关节镜辅助下治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折的疗效

付佳男

（天津市蓟州区人民医院骨一科，天津 301900）

胫骨平台骨折（fracture of tibial plateau）是一种复杂性骨折，通常合并韧带、半月板等损伤，关节面容易塌陷，临床复位困难，治疗难度较大[1]。而SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折属于低能量胫骨平台骨折，通常伴有交叉韧带损伤[2]。常规切开复位内固定治疗关节腔显露有限，容易造成丢失，会增加关节痛、功能障碍、创伤性关节炎等并发症，严重影响患者的膝关节功能恢复[3]。关节镜联合微创经皮钢板内固定治疗属于微创手术，对患者创伤小，加之有关节镜的辅助，可提供良好的术野[4]。但是部分学者认为对于SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折采用关节镜治疗相对困难，难以获得良好的疗效[5]。目前临床对SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折治疗尚无统一标准，如何科学合理选择还需要不断的探究[6]。本研究选择2020 年10 月-2021 年10 月在我院诊治的74例SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折患者，观察关节镜辅助下治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年10 月-2021 年10 月在天津市蓟州区人民医院诊治的74 例SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各37 例。对照组男20 例，女17例；年龄22～63 岁，平均年龄（42.19±2.81）岁。观察组男19 例，女18 例；年龄23～64 岁，平均年龄（42.78±3.04）岁。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统切开复位内固定治疗，硬膜外麻醉，于胫骨外侧踝上缘切开，向下弧形延伸至胫骨结节下方，并切开关节囊、半月板冠状韧带，依次修复或分离半月板，然后屈膝显露骨折面，清理关节腔、骨折端积血。依据是否存在塌陷选择直接复位或经皮质骨开窗复位。Ⅰ型采用牵引挤压复位，然后给予松质骨拉力螺钉加垫圈固定，Ⅱ、Ⅲ型先复位移位骨折，塌陷明显部位下方开窗后抬起直至恢复正常解剖平面，直视下牵引气压、撬拨复位，用髂骨填充关节间隙以恢复正常平整关节面。通过X 型臂X 线机确认解剖复位、关节面满意后，进行内固定。关节内常规放置引流管，逐层缝合，常规敷料包扎。

1.2.2 观察组 采用关节镜辅助下微创经皮钢板内固定治疗，麻醉方式同对照组，常规关节镜入路，通过重力灌注并建立出水口，探查骨折断端移位、关节面塌陷、半月板、韧带、软骨损伤等情况，清理关节腔碎片、积血等。依据骨折分型选择内固定方式：于膝前侧做小切口，Ⅰ型骨折在镜下采用探针撬拨清除血凝块后插入骨缝，清除小碎片，然后撬拨复位，纵向牵引复位，垂直移位推顶骨折块至平台台阶消失，水平移位使用复位钳夹持内外侧平台直至裂隙消失。在镜下观察骨折裂缝缩小，逐渐加压至复位满意后，用2 枚空心钉固定，用拉力钉固定劈裂移位，保持螺钉位于关节面下0.5 cm，加压可平整关节面，防止骨折块碎裂，且不进入关节腔。如果骨折块较小，可用克氏针固定。Ⅱ型骨折镜下见平台凹陷和平台骨折缝隙，于塌陷关节面下3 cm 位置做1 cm×1 cm 骨窗，撬拨复位塌陷骨折块，镜下用探针平整关节面直至台阶消失后固定，缝隙同对照组相同植入自体髂骨，关节面恢复后支撑钢板治疗。Ⅲ型于前内侧切口置入关节镜用探钩勾起半月板，骨折塌陷位置在镜下，用前交叉韧带胫骨隧道定位器缓慢顶起塌陷骨块，用探钩调至关节面无台阶后，在骨缺损位置植入髂骨，然后经皮下平行骨块拧入2 枚松质骨螺钉固定骨块后应用经皮钢板内固定。两组患者术后2周在可调节支具保护下进行伸屈关节，固定4 周内禁止负重，持续性被动锻炼，6 周后开始扶拐部分负重行走。

1.3 观察指标 比较两组手术指标（术中出血量、术后下床活动时间、术后引流量、手术切口）、骨折恢复优良率、骨折愈合时间、膝关节功能（HSS）评分、胫骨平台功能指标[胫骨平台后倾角（PA），内翻角（TPA），股胫角（FTA），膝关节间隙宽度]、并发症（畸形愈合、创伤性关节炎、关节僵硬）发生率。

1.3.1 骨折恢复优良率 参照膝关节功能评分评定，优：HSS 评分≥85 分；良：HSS 评分为70～84 分；可：HSS 评分为60～69 分；差：HSS 评分＜60 分。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.3.2 HSS 评分 HSS 评分包括疼痛、功能、活动度、稳定性、屈曲畸形、肌力6 个方面，总分100 分，评分越高表示膝关节功能越佳。

1.4 统计学方法 采用统计软件包SPSS 21.0 版本对本研究数据进行统计学处理，计量资料采用（）表示，采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组术中出血量、术后下床活动时间、术后引流量、手术切口均小于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（）

表1 两组手术指标比较（）

2.2 两组骨折恢复优良率比较 观察组骨折恢复优良率高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组骨折恢复优良率比较[n（%）]

2.3 两组骨折愈合时间、HSS 评分比较 观察组骨折愈合时间短于对照组，HSS 评分高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组骨折愈合时间、HSS 评分比较（）

表3 两组骨折愈合时间、HSS 评分比较（）

2.4 两组胫骨平台功能指标比较 治疗后，观察组膝关节间隙宽度小于对照组（P＜0.05）；两组PA、TPA、FTA 与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组胫骨平台功能指标比较（）

表4 两组胫骨平台功能指标比较（）

2.5 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

胫骨平台骨折临床治疗原则是获得较稳定的、对线和运动功能良好，且无痛膝关节的治疗效果，可最大化减少创伤性骨关节炎的发生。随着现代医学理念的发展，该病治疗理念也随之改变，在治疗骨折基础上，也关注关节韧带、半月板等组织的保护和治疗。关节镜是一种微创技术，已经应用于胫骨平台骨折，并且取得了一定的疗效。但是关节镜辅助下治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折的临床疗效存在较大争议[7]。有学者认为关节镜的操作技巧、水平较高，且关节镜无法全面观察骨折的复位情况，尤其是关节外的骨折难以明确，可能会造成螺钉内固定位置放置不理想[8-10]。但是有学者认为关节镜辅助治疗属于微创手术，创伤小，术后并发症少，利于患者的恢复[11]。因此，关节镜辅助下治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折的优劣势还需要不断探究。

本研究结果显示，观察组术中出血量、术后下床活动时间、术后引流量、手术切口均小于对照组（P＜0.05），提示关节镜辅助下治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折手术切口小，术中出血量少，可减少术后引流量，缩短术后恢复时间，早期下床活动锻炼。分析原因，关节镜辅助下术野清晰，可准确复位，减少不必要的损伤，进一步减少术中出血量，缩短术后恢复时间。同时，研究结果显示，观察组骨折恢复优良率高于对照组（P＜0.05），提示关节镜辅助下治疗可提高骨折恢复优良率，具有理想的治疗效果。分析认为关节镜辅助下骨折复位可获得良好的复位效果，恢复解剖结构高度、平面，使患者减少骨丢失，进一步提高关节功能恢复。另外，观察组骨折愈合时间短于对照组，HSS 评分高于对照组（P＜0.05），表明该方法骨折愈合时间短，术后膝关节功能恢复良好。因为通过关节镜辅助治疗切口较小，无需切开关节囊，且可减少骨膜剥离，从而减少骨折部位血运损伤，利于术后关节功能恢复。加之术后早期可下床活动，进行功能锻炼，进一步促进骨折愈合，关节功能恢复[12，13]。本研究显示，观察组治疗后膝关节间隙宽度小于对照组（P＜0.05），PA、TPA、FTA 与对照组基本一致（P＞0.05），提示关节镜辅助治疗可减少膝关节间隙宽度，减少高度丢失，但是对PA、TPA、FTA无显著影响。此外，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明关节镜辅助治疗并发症少，具有良好的治疗安全性。分析认为，关节镜下，术野清晰，做小切口即可进行有效复位，且在镜下指导螺钉进针长度、方向等，可避免进入关节。同时，其可精确保证胫骨平台台阶消失，利于关节面平整恢复，可有效减少游离体、感染的发生，进一步预防畸形愈合、创伤性关节炎等并发症。

综上所述，关节镜辅助下治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折具有较高的优良率，且术中出血量少，术后引流量少，手术切口小，并发症发生率低，骨折愈合时间短，HSS 评分高，膝关节间隙宽度小，具有一定的应用优势。需要注意的是，关节镜辅助治疗技术要求较高，临床必须结合患者经济条件、医院设备和技术等进行合理选择。