区域阻滞麻醉在剖宫产术后镇痛中的研究进展

蔡雨佳 综述 曲音音 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

WHO报告子宫下段剖宫产术(lower uterine cesarean section，LUCS)占手术总量的7.0%，产妇中剖宫产率平均约为25.7%[1]。LUCS术后急性疼痛的发生率为1%～18%[2],危害主要包括：①影响产妇的心理状态，患有严重急性产后疼痛的妇女产后抑郁的风险是正常分娩女性的3倍[2]；②引起交感神经反射性增高，导致患者体内儿茶酚胺等内源性递质的释放，可引发机体心率增快、血压升高，不利于产后早期哺乳及术后快速康复；③影响催乳素(prolactin，PRL)分泌，使初次哺乳时间延后，影响新生儿的健康发育[3]；④若术后急性疼痛控制不当，可引起外周伤害性刺激感受器敏化，使兴奋性阈值降低，增加术后慢性疼痛的发生率。近年来，随着舒适化医疗体验及加速康复外科理念的提出，对LUCS术后的镇痛管理提出更高的要求。目前，LUCS术后镇痛方法主要包括连续静脉自控镇痛、连续硬膜外自控镇痛以及区域阻滞等[4]。静脉镇痛主要采用阿片类药物，会产生呼吸抑制及恶心呕吐等不良反应，椎管内麻醉是最有效的术后镇痛方式，但存在限制条件且会产生严重并发症，所以区域阻滞成为术后镇痛的重要组成部分，符合多模式镇痛的重要理念，是当前降低术后疼痛、提高产妇舒适度不可或缺的麻醉手段。本文对目前LUCS术后4种区域阻滞镇痛进行文献总结。

1 腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)

TAPB是在腹横肌与腹内斜肌之间的平面，注射一定量的局部麻醉药物，进而阻滞腹壁神经的一种新型麻醉技术。Rafi[5]2001年首次提出TAPB，该技术于腹横肌以及腹内斜肌间的筋膜进行局部阻滞，操作简单，能够阻滞T7～L1脊神经，从而带来较好的镇痛效果。

Wang等[6]meta分析超声引导下腹横肌平面阻滞(ultrasound-guided transversus abdominis plane block,USG-TAPB)术后镇痛效果，共包括17项研究，术后镇痛分为实验组(USG-TAPB)与安慰剂组(生理盐水)，分析术后6、12、24 h吗啡累积静脉注射量，USG-TAPB组吗啡累积消耗量显著减少，术后6 h减少8.32 mg(95%CI：-14.86～-1.79，I2=97.7%)，术后12 h减少10.75 mg (95%CI：-20.93～-0.57，I2=98.6%)， 在疼痛强度评分中，实验组术后6、24 h动态疼痛评分与对照组相比有显著性差异(6 h：SMD=-0.40，95%CI：-0.81～0.01；24 h：SMD=-0.42，95%CI：-0.88～0.04)，TAPB未发生严重并发症，可能得益于超声引导下的精准定位，该研究表明USG-TAPB的安全性与有效性，通过减少阿片类用药所引发的恶心及呕吐等不良反应可以显著增加产妇术后的满意度。

TAPB用于LUCS的术后镇痛是近年来逐渐被认可的一项镇痛技术，目前临床上常用的TAPB技术主要有腋前线入路法和肋缘下入路法。无论哪种入路，在超声实时引导下，都增加了操作的准确性，使效果更可靠。Cánovas等[7]将90例择期LUCS(麻醉方式为腰麻且使用0.5%布比卡因)根据鞘内注射的镇痛药物随机分为3组：A组应用0.1 mg吗啡，B组应用10 μg芬太尼，C组应用10 μg芬太尼和双侧TAPB(双侧TAPB包括术后每侧注射0.5%左旋布比卡因20 ml)。术后12、24 h静止时3组视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)C组显著降低[A组12 h(2.1±1.2)分，24 h(4.7±1.6)分；B组12 h (4.3±2.9)分，24 h(4.8±2.0)分；C组12 h(1.9±1.1)分，24 h(2.3±1.2)分(P<0.05)]；运动时C组镇痛效果更好(P≤0.02)，且C组的作用时间显著延长。术后并发症方面，B组恶心发生率较高(36.6%)，A组瘙痒发生率较高(36.6%)。可见，USG-TAPB术后镇痛效果优于鞘内注射阿片类药物，不仅可以减轻术后前24 h疼痛，还可以显著减少阿片类药物的使用及副作用。Nayak等[8]将62例择期或急诊行LUCS随机分为鞘内芬太尼组(F组)和TAPB组(T组)，F 组患者接受 0.5%布比卡因10 mg 和 25 μg 芬太尼的蛛网膜下腔阻滞，T组患者术前接受0.5%布比卡因10 mg蛛网膜下腔阻滞，手术结束时每侧腹部行TAPB给予0.25%布比卡因各20 ml，T组首次需要镇痛的时间显著晚于F组[(7.65±1.23)h vs.(4.10±0.32)h，P<0.001]，与F组(2.13±0.34)mg相比，T组24 h内曲马多及扑热息痛总用量减少近一半(1.0±0)mg(P<0.001)，T组术后2、4、6、12、18、24 h休息和运动时VAS评分显著低于F组(P<0.05)，2组瘙痒、恶心和呕吐方面均无明显差异，且均无镇静、便秘或呼吸抑制的不良反应。

目前，TAPB是LUCS术后镇痛中使用最为广泛的区域阻滞技术，操作简单、并发症较少。TAPB对患者体位要求低，不必特殊体位，只需仰卧体位下便可进行，产妇依从性高，在肌肉筋膜间进行阻滞对于初学者来说简单易行。有凝血功能障碍不能行硬膜外镇痛的患者可选择TAPB，且不会导致运动阻滞。TAPB穿刺点周围血管少，药物吸收少而慢，能维持较长的镇痛时间，联合TAPB可减少阿片类药物的用量，继而减少其相关副作用，提高患者术后满意度，操作者需要注意的是避免操作不当穿伤肠管、肝脏等。

2 腰方肌阻滞(quadratus lumborum block, QLB)

Blanco[9]2007年首次提出QLB用于髋部、腹部和下肢手术的术后镇痛。相较于TAPB，QLB具有阻断交感神经的特点，进一步阻滞内脏以及躯体疼痛，且阻滞效果维持时间更长。依据麻醉药物注入路径不同，QLB可以分为3种途径：①外路QLB(QLB1)，位于腹横肌腱膜之下、腰方肌的前侧方；②后路QLB (QLB2)，位于胸腰筋膜；③前路QLB(QLB3)，位于腰方肌和腰大肌之间。

目前，LUCS中QLB1注入路径为腹壁肌肉后方与腰方肌之间以及腰方肌与背阔肌之间，已成为广泛使用的一种注入路径。何君会等[10]选取择期LUCS 60例，随机分为QLB 组(使用 0.33%罗哌卡因每侧 20 ml 进行 QLB)和对照组(不阻滞)，每组30例，2组术毕均采用曲马多静脉自控镇痛，结果显示术后48 h QLB组可显著减少曲马多用量[中位数508.5 mg(479.8～543.5 mg) vs. 539.0 mg(519.2～622.0 mg)，P<0.05]，术后 48 h QLB组静息(中位数0.0分vs.1.5分)、咳嗽(中位数2.5分vs.3.0分)、翻身(中位数3.0分vs.5.5分)时疼痛数字评分(Numerical Rating Scale, NRS)均显著低于对照组(P<0.05)，QLB 组术后总体镇痛满意度明显高于对照 组 (P<0.05)，2组术后恶心呕吐、头晕的发生率差异无统计学意义。Diallo等[11]指出QLB1～3有出现较严重呕吐等不良反应的风险。Stopar-Pintaric等[12]将116例腰麻下行LUCS随机分为2组，QLB组(20 ml 0.9%生理盐水注入手术创面，然后双侧进行QLB，每侧0.25%左旋布比卡因20 ml)和切口浸润组(0.25%左旋布比卡因20 ml注入手术创面)，每组58例，QLB组24 h阿片类药物用量(1.5±1.8)mg,显著低于切口浸润组(2.2±1.7)mg(P=0.04)。可见，QLB既可以满足LUCS术后的镇痛，也可以降低阿片类药物的用量，用于术后镇痛是安全有效的，值得推荐。剧烈疼痛可导致交感神经兴奋，促进体内肾上腺素、多巴胺等内源性物质的释放，抑制PRL的合成与分泌，影响产妇泌乳。QLB 镇痛效果确切，可促进 PRL 的合成与分泌，利于母乳喂养。袁珂等[13]选取60 例择期LUCS、单胎足月、无乳腺发育缺陷、有母乳喂养意向的产妇，QLB 组实施双侧 QLB(0.33%罗哌卡因各20 ml)，对照组不实施神经阻滞，2组术后均按需口服止痛药，QLB组术后48 h血清 PRL显著高于对照组[(410±27)μg/L vs.(397±22)μg/L，P<0.05],首次泌乳时间明显早于对照组[(24.4±4.6) h vs.(26.9±4.4) h，P<0.05],术后 48 h最大NRS评分显著低于对照组(中位数4.8分vs. 6.5 分，P<0.05)。该研究提示QLB 术后镇痛效佳，且对乳汁分泌具有较好的促进作用，利于更早母乳喂养。

对于存在连续椎管内自控镇痛禁忌的患者，QLB也可较好的发挥术后镇痛作用，且可降低由于椎管内镇痛出现的尿潴留、使用静脉阿片类药物导致的恶心呕吐和皮肤瘙痒等不良反应发生率，促进产妇的快速康复，提高患者满意度。QLB因药液可扩散至椎旁间隙产生椎旁阻滞，因而与TAPB相比，QLB能同时阻断体表痛及内脏痛，镇痛效果更好，持续时间更长。QLB1阻滞平面为T7～T12，位置较浅损伤腹腔脏器的风险较小[14]，但操作者仍需要注意的是QLB有低血压、心动过速、下肢肌力减弱等不良反应的报道[15，16]，但发生率很低。

3 髂腹下髂腹股沟神经阻滞(iliohypogastric and ilioinguinal nerve block, IINB)

髂腹股沟神经以及髂腹下神经支配腹部肌肉以及腹股沟部的皮肤感觉，已被研究作为LUCS术后镇痛的靶点，逐渐成为术后镇痛的热点问题，应用于LUCS术后镇痛也有确切的优势，Hansen等[17]将72例择期LUCS随机双盲分为2组，一组为双侧使用0.375%罗哌卡因 30 ml，另一组为生理盐水，与生理盐水组相比较，IINB组术后吗啡的使用剂量明显降低(均数65 mg vs. 94 mg，95%CI：3～55，P<0.03)，术后前6 h内，罗哌卡因组中NRS评分显着降低(P<0.03)。Singh等[18]meta分析IINB在LUCS术后镇痛的效果，共纳入13项研究858例，其中9项研究报道术后阿片类药物用量，将这9项研究分为IINB组(n=319)和对照组(n=311)，IINB组为LUCS术前或术后给予局部麻醉药进行IINB阻滞，对照组给予0.9%等渗盐水进行安慰剂阻滞，结果显示IINB组术后24 h内静脉注射吗啡用量显著减少，MD为15.57 mg(95%CI：-19.87～-11.28，P<0.001)。吗啡的使用减少，降低产妇使用阿片类药物的引起的不良反应，但是目前用于术后镇痛的药物也越来越多，曲马多是其中之一。Yetneberk等[19]meta分析TAPB与髂腹股沟或髂腹下(IL/IH) 神经阻滞在LUCS术后疼痛管理方面的镇痛效果，纳入5项研究390例(TAPB 196例，IL/IH 194例)，结果显示TAPB组和IL/IH组在首次镇痛请求时间、术后镇痛药总用量(以mg为单位的静脉注射曲马多用量)及休息和运动时疼痛评分差异均无显著性(P>0.05)，即2种方法术后镇痛效果相似，建议临床医生可以考虑使用任何一种方法进行LUCS术后疼痛管理。单纯使用IINB能够为LUCS患者起到良好的镇痛作用、降低阿片类药物用量，并且安全性较高，术后康复速度也有较大的提升。

IINB躯体镇痛效果好，能够显著降低LUCS术后24 h内疼痛评分，尤其是下腹部横切口手术，但对内脏镇痛效果不佳[20]。与TAPB效果孰优孰劣仍有争议，两者都可应用于LUCS术后镇痛并具有良好的效果。IINB联合TAPB具有协同作用，镇痛效果更佳。

4 竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESPB)

ESPB属于躯干神经阻滞，是将局麻药物注射至竖脊肌前平面或胸、腰椎横突浅层，由于竖脊肌覆盖整个背部，ESPB可以使局麻药物在头尾侧方向广泛扩散，从而覆盖多个皮节区域。同时，由于ESPB位置靠近脊神经根的背侧支和腹侧支，可以有背侧和腹侧阻滞作用[21]。Hamed等[22]将140例计划腰麻下择期LUCS随机分为2组，ESPB 组(n=71)通过椎管内麻醉鞘内注射10 mg布比卡因，术后立即使用 20 ml 0.5%布比卡因在T9横突处行ESPB,ITM组(n=69)通过椎管内麻醉在鞘内注射10 mg布比卡因和100 μg吗啡，在手术结束时进行假阻滞。结果显示在术后期间(0～24 h)，ITM组静息VAS评分平均高0.25分(95%CI：0.07～0.43，t=2.678，P=0.008)，ITM 组咳嗽 VAS评分平均高 0.34 分(95%CI：0.17～0.52，t=3.971，P<0.0001)；ITM 组前 24 h曲马多用量显著高于ESPB组[(101.71±25.67)mg vs.(44±16.71)mg，P<0.0001]；第1次镇痛要求的时间有显著差异[ITM 组(4.93±0.82) h vs. ESPB组(12±2.81)h，P<0.0001]，2组均未记录到不良反应或并发症。Ribeiro Junior 等[23]meta分析260例椎管内麻醉下行LUCS，实验组超声引导下将0.2%罗哌卡因(0.4 ml/kg)注入竖脊肌平面，对照组术后鞘内注射吗啡。与对照组相比，实验组ESPB 持续时间显著延长(6.13 h，95%CI：3.36～8.90，I2=58%)，ESPB后患者自控镇痛(patient-controlled analgesia，PCA)和曲马多用量显著减少(MD=-47.66，95%CI：-77.24～-18.08，I2=59%)。可见，ESPB对于LUCS术后镇痛有相对确切的效果。

超声引导下ESPB有横突骨性结构作为指引，操作时可远离胸膜，不易引起气胸、硬膜外血肿、脊髓损伤等并发症，且受凝血功能影响较小。ESPB应用于LUCS术后镇痛目前仅是一些单中心及病例报告[24]，虽然以上研究说明这项技术具有很大的前景，但是在这项技术推荐常规使用之前，还需要进一步的研究。

综上所述，TAPB、QLB、IINB、ESPB是目前临床应用较为广泛的区域阻滞技术，主要目的是减少阿片类药物的用量和减轻术后切口疼痛，从而提高产妇满意度并减少术后不良反应的发生。虽然每一种阻滞方式各有特点，但在临床实践中TAPB最便捷、安全、有效。当前国内对于区域阻滞技术用于LUCS术后镇痛的效果以及每一种阻滞技术的最佳麻醉药物剂量和不同的入路方式还众说纷纭，有待进一步探索。TAPB和QLB当前认为不同的入路有不同的临床效果，但每种入路的具体局部麻醉药物扩散机制也尚无定论，且在LUCS中的研究较少，故还需进一步验证，从而更好地实现未来LUCS术后的镇痛治疗，改善产妇的预后。