2016-2020年上海市4家医院51 287例人工流产特征分析

杜 莉 何丽芸 沈心荷 梁鹏飞 毛红芳 许 芸 金龙妹 曹莉莉 葛啸天 徐 飚 朱丽萍*

1.上海市妇幼保健中心(200062)；2.上海市疾病预防与控制中心；3.上海市嘉定区妇幼保健院；4.上海市第八人民医院；5.上海市闵行区妇幼保健院；6.上海市普陀区妇婴保健院；7.复旦大学公共卫生学院

人工流产对生育能力和生殖健康的损害严重，为降低人工流产和重复人工流产率，我国一直推进流产后关爱(PAC)服务，并于2018年发布了《人工流产后避孕服务规范》，上海市2020年修订并发布了《上海市计划生育技术服务规范》。为进一步了解上海市近年来人工流产特征，笔者对上海市4家医院2016-2020年人工流产相关信息进行回顾性分析，为降低人工流产率，制定相关政策法规，提高上海市育龄妇女生殖健康水平提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 信息收集

收集上海市4个区3家二甲以上的医院2016年1月-2020年10月行人工流产术个案资料。

1.2 数据分析

使用SPSS 21.0数据分析。对于服从或近似服从正态分布的定量资料采用均数±标准差的形式描述其分布，不符合正态分布计量资料采用中位数和四分位数描述。连续性变量若满足正态性与方差齐性，使用独立样本t检验或单因素方差分析进行比较；若不满足，则采用相应的非参数检验，采用SNK检验进行两两比较。分类变量采用频数和构成比描述，组间比较采用卡方检验，当样本量<40或期望值<1时采用Fisher精确概率检验。使用二项分类logistic回归进行危险因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本研究共纳入人工流产对象51 287例，其中仅21.7%为本市户籍。已婚者占76.2%，以非本市已婚人群居多。本市户籍人群学历普遍高于非本市户籍人群。以30～39岁居多，占45.2%。绝大部分为有生育史者(73.5%)。本市户籍对象年龄以30～39岁居多，占63.2%，非本市户籍对象年龄以20～29岁者居多，占50.2%，非本市户籍中≤24岁和<19岁者占比高于本市户籍。见表1。

表1 人工流产对象社会人口学特征

2.2 人工流产数量趋势

4家医疗机构2016-2020年(2020年为1～10月个案数据)人工流产数量整体呈下降趋势。不同户籍人群变化趋势图显示，非本市户籍人次数下降明显，本市户籍人次数下降较为平稳。见图1(1938页)。

2.3 重复人工流产情况

49 048例中有65.9%有过≥1次人工流产史。二项分类logistic回归结果显示，非本市户籍、有生育史、有高危因素、年龄高、受教育程度低是发生重复流产的高危因素。见表2。

表2 重复流产的影响因素logistic回归结果

2.4 人工流产高危因素

本次人工流产有≥1种的高危因素占19.1%，其中≥2种占0.5%。研究结果发现，人工流产高危因素出现频次最高的是剖宫产后再孕，其次为人工流产>3次和年龄≤19岁或≥50岁，见表3。本市户籍与非本市户籍者人工流产高危因素顺位一致，但是非本市户籍者年龄≤19岁或≥50岁占比远高于本市户籍者。以是否出现人工流产高危因素为结局变量进行二分类logistic回归，结果发现教育程度高、本市户籍、无生育史者出现高危因素的风险较低。见表4。

表3 不同户籍者人工流产高危因素比较[例(%)]

表4 人工流产高危因素的logistic回归结果

2.5 流产原因

除20人是出于医学上的优生考虑外，99.96%是由于非意愿妊娠而行人工流产。外地户籍中未避孕占比高于本地户籍中者(均P<0.05)，其中≤24岁中59.9%是因为未避孕，且非本市户籍者高于本市户籍者(P<0.05)。见表5。导致避孕失败的避孕方法中，使用频率最高的为避孕套，其次为安全期避孕或体外射精，排名第三位的是紧急避孕药。使用高效避孕方法占比仅为4.2%。

表5 本市户籍与非本市户籍者人工流产原因[例(%)]

3 讨论

3.1 人工流产数量呈逐年下降趋势，但重复流产占比仍旧较高

本研究结果显示2016-2020年人工流产人次呈下降趋势，一定程度上体现出生殖健康保健工作的成效。但重复流产一直处于60%以上的较高比例。

人工流产总数超过3次是本研究中第二位的人工流产高危因素，近年来我国重复流产可占人工流产总次数的1/2～2/3以上[1-2]，本研究中高达65.9%。人工流产后帮助受术者及时落实长效、可逆、高效避孕措施，避免非意愿妊娠，可以有效降低重复流产率，保护生育能力，保护妇女健康。PAC服务是公认的降低重复流产率，防止发生意外妊娠的有效手段[3-4]，并且利于提高人工流产女性对高危人工流产的认知[5-7]，应深入推进，进一步优化服务效果。

3.2 剖宫产后再孕史成为人工流产高危因素中的主要因素

本研究中人工流产对象具有高危因素的比例为19.1%，平均每5个人工流产者中就有一个有高危因素，其中是剖宫产后再孕史占比超过50%，与重庆一研究结果相比，高危因素分布类似，剖宫产术后占比例超过重复流产，成为首位高危因素[8]。因此，在临床上应严格把控孕妇剖宫产指征，推荐选择阴道自然分娩，通过开展产后避孕服务、健康宣教等方式增强女性对剖宫产后短期妊娠的风险认知和避孕意识，减少剖宫产术后人工流产的发生。

3.3 未避孕和采用非高效的避孕措施是非意愿妊娠及人工流产发生的主要原因

本研究结果显示，除极个别由于医学优生原因外，几乎所有人工流产都是非意愿妊娠的结果。在发生避孕失败的避孕方式中，避孕套使用率最高，但使用效果极依赖于正确的使用方式[9]，影响避孕成功率，不属于高效避孕方式。高效避孕方法是指使用1年，每百名妇女发生非意愿妊娠的人数<1的方法，主要包括宫内节育器、皮下埋植剂、短效口服避孕药等[10]。今后应该加强对于高效避孕措施的宣传和推广，同时应推进获得高效避孕措施的便捷化和低廉化，让群众选择更安全有效的方法。

3.4 人工流产女性以30～39岁已婚者为主

从2016-2020年人工流产对象以已婚者为主。年龄增长是出现重复流产和高危人工流产的危险因素，由于处于生育旺盛期且有生育需求，可能忽视正确避孕方法的使用，提示已婚高龄者的避孕干预可能是降低人工流产率和重复流产率的突破口，应加强这一人群的早期避孕措施落实及生育力保护，在工作中应有一定倾斜。值得注意的是，在所有人工流产对象中，未婚人群占据了近1/4，且19岁以下少女占5.5%，以外地户籍为主，她们仍处于青春发育后期，人工流产对其身心健康的影响较成年人更大。Finer等[11]研究显示15～19岁的女性妊娠中有82%为非意愿妊娠，大约1/3最终选择了人工流产，流产女性年龄的低龄化趋势一直以来是公认的[12]。在我国生育政策不断调整和开放的形势下，保护好年轻一代的生育力，减少不必要的人工终止是非常必要的，甚至是紧迫的，提示应做好未婚青少年的生殖健康知识宣教及健康促进。

3.5 流动人口人工流产问题值得关注

本研究中，非本市户籍人工流产者相对于本市户籍人工流产者更易出现高危因素和避孕措施失败的情况。上海市闵行区的另一项关于流动人口人工流产的研究也发现存在有效避孕率低的问题[13]，可能与相对收入和学历水平较低，不能够正确的掌握使用方法有关。流动人口由于其流动的特点，在接受计划生育服务时易出现就诊不规律、失访、与其属地连接不到位等问题，管理上存在一定困难，值得引起一定重视，加强对流动人口育龄女性的健康宣教，有针对性地加强对于高效避孕方式的正确使用，积极推动建立互联互通的信息管理系统，防止因为诊疗不及时导致流动人口女性，特别高危人工流产者出现不良结局的情况。

综上所述，本研究人工流产的主要原因为未避孕和采用非高效的避孕措施避孕失败，剖宫产后人工流产、重复流产的问题也亟待解决，需要进一步加强健康宣教，推广高效避孕措施的使用，优化PAC服务提供流程，流动人口的人工流产问题也值得给予更多关注。