经鼻内镜下低温等离子治疗鼻出血的临床疗效

刘烨松，潘坤，金天元

（盐城市第三人民医院耳鼻喉科，江苏 盐城 224000）

0 引言

鼻部炎症、鼻部异物、鼻部损伤、鼻中隔偏曲、过敏性紫癜、继发性血小板减少、高血压、动脉硬化等局部原因或全身原因，均会导致鼻出血。此类患者以单侧、双侧鼻出血为典型症状，严重者出血量较大，规范鼻腔填塞、局部压迫等措施难以控制，出血甚至从口中吐出。面对上述症状，患者易出现恐慌、焦虑心理，及时、有效的止血措施十分必要，可减少患者出血量，避免患者出现失血性休克。鼻腔内镜直径小，可在保护鼻腔正常结构的情况下，清晰地观察鼻腔解剖结构，并配备弯吸引管、直吸引管、0°和45°筛窦钳、上颌窦活检钳等器械，可完成各类操作[1]。在鼻内镜下，予以鼻出血患者凝血酶局部治疗，可获得理想止血效果，但患者鼻腔黏膜恢复较慢，鼻出血复发风险高，且凡士林填塞舒适度较差；行低温等离子治疗可快速止血，配合明胶海绵填塞，可促进鼻腔通气恢复，患者舒适度、接受度较高，本文将对二者的实际应用效果做出分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选80例鼻出血患者（2020年6月至2021年12月），随机将其分为对照组和观察组，各40例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。纳入标准：①确诊为鼻出血；②年龄18～70岁；③凝血功能正常；④指压法治疗无效。排除标准：①晕血者；②休克者；③伴有凝血功能障碍、血液疾病者；④近期接受过鼻出血治疗者；⑤无法正常沟通交流者；⑥存在鼻内镜下凝血酶治疗、低温等离子治疗禁忌者。

表1 两组一般资料对比（n=40）

1.2 方法

对照组：指导患者取半卧位，在鼻内镜直视下，确定出血部位，清除鼻腔积血，10mL生理盐水+1000U蛇毒凝血酶（国药准字：H20060895，规格：1单位，兆科药业(合肥)有限公司）混合，浸湿小棉片，将其敷贴于出血部位，进行局部加压止血，时间为30s，使用凡士林纱条填塞鼻腔，24～48h后取出纱条。

观察组：患者体位同对照组，在鼻内镜下寻找出血点，将丁卡因（国药准字：H20084330，规格：50mg，南京新百药业有限公司）+肾上腺素（国药准字H31021062，规格：1mL:1mg，生产厂家：上海禾丰制药有限公司）混合，浸湿小棉片，将棉片置入出血点，发挥收缩、麻醉作用，重复进行3次，间隔时间5min，吸引器吸出鼻腔积血，使用低温等离子射频探头，对出血处进行消融止血，操作结束后进行局部填塞，所用材料为明胶海绵，24～48h后取出填充海绵[2]。

1.3 观察指标

①止血效果：记录两组出血量、止血时间、鼻腔通气时间及鼻黏膜恢复时间；②主观不适感评分：采用自制问卷评估，各维度评分均为0～4分（代表无不适感、轻度不适感、中度不适感、重度不适感），涉及鼻塞、头痛、鼻部胀痛、吞咽困难、睡眠障碍5个维度，得分与不适程度成正比；③凝血功能指标：于治疗前、治疗后分别行凝血四项检查，测定患者FIB（纤维蛋白原）、TT（凝血酶时间）、APTT（部分活化凝活酶时间）、PT（凝血酶原时间），正常参考值分别为2～4g/L、12～16s、25～37s、11～14s；④并发症发生率：统计两组鼻塞、鼻腔粘连、鼻出血复发等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

数据分析使用统计学软件SPSS 27.0，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 止血效果

详见表2。

表2 两组止血效果对比[±s，n=40]

表2 两组止血效果对比[±s，n=40]

组别出血量（mL）止血时间（h）鼻腔通气时间（d）鼻黏膜恢复时间（d）观察组31.65±4.241.98±0.422.84±0.623.69±0.75对照组42.89±5.112.75±0.394.31±0.575.12±0.60 t 10.70608.496711.03919.4163 P 0.00000.00000.00000.0000

2.2 主观不适感

详见表3。

表3 两组主观不适感评分对比（±s，n=40，分）

表3 两组主观不适感评分对比（±s，n=40，分）

组别鼻塞头痛鼻部胀痛吞咽困难睡眠障碍观察组1.92±0.461.45±0.592.05±0.471.60±0.421.69±0.43对照组2.78±0.492.61±0.643.28±0.432.48±0.452.54±0.40 t 8.09288.428212.21179.04179.1538 P 0.00000.00000.00000.00000.0000

2.3 凝血功能指标

详见表4。

表4 两组凝血功能指标对比（±s，n=40）

表4 两组凝血功能指标对比（±s，n=40）

组别时间FIB（g/L）TT（s）APTT（s）PT（s）观察组治疗前3.29±0.4511.76±1.9137.92±2.1612.45±1.63治疗后3.32±0.4011.69±1.7237.25±2.0812.38±1.55对照组治疗前3.22±0.4111.89±1.9537.80±2.1912.59±1.60治疗后3.28±0.3911.75±1.8037.41±2.2312.46±1.57 t/P组间值（治疗前）0.7272/0.46930.3004/0.76460.2467/0.80580.3876/0.6993 t/P组间值（治疗后）0.4528/0.65190.1524/0.87920.3318/0.74090.2293/0.8192

2.4 并发症发生率

观察组并发症发生率为5.00%（2/40，1例鼻塞、1例鼻腔粘连），对照组为20.00%（8/40，3例鼻塞、3例鼻出血复发、2例鼻腔粘连），观察组明显更低，差异有统计学意义（χ2=4.1143，P=0.0425）。

3 讨论

鼻出血病因复杂，可将其分为以下两种类型：一是全身疾病因素。下肢深静脉血栓、脑梗死、冠心病等疾病患者，需长期服用抗凝药物，易影响凝血功能，从而引发鼻出血；高血压患者血压水平波动或长期处于较高水平，可增高鼻黏膜毛细血管压力，血管收缩力下降，故发生鼻出血后难以控制，甚至出现顽固性鼻出血；糖尿病患者小动脉硬化，全身血管受损，故鼻出血风险增加。二是局部因素。鼻中隔血管丰富、黏膜较薄，受灰尘、气流刺激，鼻黏膜干燥结痂，从而出现鼻出血；鼻咽部肿瘤，鼻腔鼻窦恶性肿瘤、鼻咽纤维血管瘤、鼻中隔血管瘤等侵袭血管，可破坏周围黏膜，导致鼻出血发生；机械性创伤、气压性损伤、放疗性损伤等，均可引发鼻出血[3]；急性鼻窦炎、萎缩性鼻炎等鼻部感染，也会导致鼻出血。凝血酶适用于实质性脏器出血、毛细血管出血、小血管出血治疗，属于局部止血药，可作用于血液凝固的最后一步。以往，凝血酶只能对鼻腔前端出血进行治疗，随着鼻内镜技术的发展，凝血酶治疗适用范围进一步扩大，凝血酶局部止血后，配合凡士林纱布填塞，对于轻度出血患者疗效确切，但该治疗方式效果不稳定，对于顽固性鼻出血、严重鼻出血患者疗效不佳。且凡士林纱条填塞，患者鼻部不适感明显，使得鼻腔黏膜恢复缓慢，且容易导致鼻腔黏膜损伤，甚至出现新的出血点。有研究显示，应用局部止血药后，配合凡士林纱条鼻腔填塞，可能引发鼻部损伤、急性鼻窦炎、急性中耳炎、中毒性休克等严重并发症。本研究结果显示，在止血时间方面，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；在止血效果方面，观察组出血量少于对照组，鼻腔通气时间、鼻黏膜通气时间短于对照组，有统计学意义（P＜0.05）；在并发症发生率方面，观察组（5.00%）低于对照组（20.00%），且主观不适感评分方面，治疗后观察组鼻塞、头痛、鼻部胀痛、吞咽困难、睡眠障碍维度不适感评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前、治疗后两组FIB、TT、APTT、PT水平变化较小，差异无统计学意义（P＞0.05）。

分析原因如下，在鼻内窥镜下，利用低温消融系统，对出血、增生组织进行消融，避免扩大损伤范围，保持局部黏膜安全性，即经鼻内镜下低温等离子治疗，该技术适用于咽炎、鼾症、慢性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻出血等疾病治疗。在鼻出血治疗中，低温等离子治疗以出血点为中心，对周围进行电凝处理，阻断出血点供血，再电凝处理出血点，可阻断继续出血的可能，对于弥散性渗血，可进行多点电凝止血，从而起到显著的止血效果[4]。该治疗方法具有疼痛程度低、对正常鼻腔组织损伤小、止血速度快、医疗花费较少、操作简单等优势，便于临床推广。本研究发现，嗅裂区、鼻中隔后端、中鼻甲后端均为常见的鼻出血部位，上述部位均位于鼻腔后端，血管内压力较大，故出血量较多，常规应用局部药物止血、鼻腔填塞止血难以效果不佳，患者舒适度不高，影响患者睡眠及进食，甚至会损伤正常鼻黏膜，引发术后鼻腔粘连，且出血复发率较高。行鼻内镜下低温等离子治疗，可对下鼻甲穹窿、中鼻甲后端、嗅裂区等狭窄部位进行精准电凝，并将电凝温度控制在39℃～70℃之间，可避免传统射频、电刀局部热效应过高，过多破坏黏膜下组织，具有止血针对性强、对周围黏膜损伤小等优势。同时，电凝止血结束后，在可疑黏膜渗血处，局部填塞明胶海绵，可有效覆盖创面，防止干燥等因素导致的再次出血，有助于黏膜愈合[5]。鼻腔具有直径较小、形状不规则等特点，传统填塞方法下，难以有效压迫止血部位，患者不适感鼻部胀痛、头痛、鼻塞等不适感相对明显；鼻内镜下低温等离子治疗后，根据出血点部位、大小，对明胶海绵进行裁剪，针对性压迫出血部位，能够明显减轻患者头痛、鼻腔胀痛程度，避免过度填塞损害鼻腔黏膜，显著降低鼻腔粘连、睡眠障碍、吞咽困难等并发症发生风险。

有研究显示[6]，内分泌失调、高血压、鼻中隔偏曲、局部炎症、鼻部外伤等因素，均可导致鼻出血，其中部分患者，将进展为顽固性鼻出血，患者极易出现鼻中隔穿孔、鼻腔局部坏死粘连、鼻腔感染等并发症；予以此类患者经鼻内镜下低温等离子治疗，治疗有效率可达76.0%，患者止血时间、鼻腔通气时间、鼻黏膜恢复时间明显短于局部药物止血、鼻腔填塞止血患者。有学者根据鼻出血患者治疗方法不同[7]，将其分为研究组（鼻内镜下低温等离子治疗）和参照组（鼻内镜下凝血酶治疗），结果显示研究组（97.06%）和参照组（91.18%）止血有效率差异无统计学意义，两组凝血功能指标差异无统计学意义，但研究组鼻黏膜愈合时间、鼻腔通气时间更短，且参照组（2.74%）鼻出血复发率低于参照组（23.53%），鼻内镜下低温等离子治疗具有如下优势：①可全方位、多角度寻找出血点，能够准确定位隐匿出血点；②可减少鼻腔填塞强度，减少填塞纱条使用频率，保证鼻腔通气功能，最大限度减轻鼻黏膜损伤；③内窥镜直视下，可减少鼻腔出血量，及时吸除患者鼻腔积血，保证操作视野清晰。还有研究指出[8]，鼻内镜下低温等离子治疗具有操作精细、视野清晰、视角广等特点，可明确鼻腔出血性质及部位，了解患者鼻腔情况，止血全过程采用数字化温控进行，对黏膜组织损伤小，有助于缩短鼻出血患者康复周期。

综上所述，在鼻出血患者治疗中，鼻内镜下凝血酶治疗、低温等离子治疗均可发挥理想的止血效果，二者均属于鼻腔局部治疗，不会增加全身凝血异常风险，但后者具有并发症少、出血少等优势，可通过促进鼻黏膜恢复，减少患者鼻通气时间，预防鼻出血复发，可作为鼻出血首选治疗方式。