护理质量指标在护理质量项目管理中的应用效果

黄文龙，熊海燕，吴翠平，王婷，钟琼，房佩虹，吴晶晶

（深圳市龙华区人民医院，广东 深圳 518000）

0 引言

护理质量管理是护理管理工作核心内容，患者跌倒、压力性损伤、非计划性拔管、管道感染等护理不良事件的发生会对患者身体造成损害、延长住院时间、严重的甚至造成患者死亡，是护理质量管理的重点[1,2]。对护理质量进行项目管理有助于做好护理质量过程控制，分析不良事件发生原因，改进薄弱环节，预防不良事件的发生，从而提高护理管理质量[3]。

护理质量指标是评价护理质量水平可量化工具，护理质量指标可使护理质量管理数字化及可视化，是护理管理者进行质量数据分析的重要工具[4-7]。同时，护理质量指标的运用有利于提升护理质量，降低不良事件的发生，用数据说话的共识使护理质量指标在护理质量管理中扮演着重要的角色[8,9]。本研究将护理质量指标融入于护理质量项目管理工作中，评价其应用效果，为护理质量管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

方便选取某三级甲等综合医院的29个住院病区患者为研究对象，回顾性收集2019年1月至2019年12月收治的46565名住院患者资料为对照组。前瞻性收集2020年1月至2020年12月收治的35906名住院患者资料为观察组。纳入标准：统计周期内所有办理人院手续并入住病区的患者。排除标准：门急诊患者；在医院正常分娩的新生儿。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准（伦理批号118A）。

1.2 方法

对照组按照按各质控项目小组的质控要求对护理质量项目进行管理；各质控小组的管理模式包括计划的拟订、质控小组的季度督查、反馈及总结。观察组在护理质量项目管理的基础上，根据《护理敏感质量指标检测基本数据集实施指南（2018版）》，将护理质量指标融入护理质量管理中，具体如下。

（1）建立指标数据收集多部门协作机制

首先，成立护理质量指标管理小组，小组由护理部主任、分管质量的护理部副主任1名、科护士长4名、专科护理小组组长4名、护理部干事1名组成。对所有成员进行指标定义、意义、数据收集范围、收集方法、计算方法的培训并考核合格。

护理部主任任管理小组组长，负责工作开展的指导；护理质量指标数据的收集涉及院感科、信息科、统计室等多部门，护理部副主任负责进行数据收集的协调；科护士长负责对分管科室护理人员护理质量指标相关知识的二次培训，信息的上传下达；专科小组组长负责项目实施的督导及查检；护理部干事负责护理质量指标数据的分析、汇总。

（2）根据指标确定重点改进项目

基于指标发生频次、潜在问题为依据，护理质量指标管理小组共同讨论确定重点监测项目为：住院患者跌倒发生率、住院患者跌倒伤害率、住院患者院内压力性损伤发生率，非计划性拔管发生率包括：尿管、鼻胃肠管、经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）、中心静脉导管（central venous catheter，CVC）、气管插管，“三管”（导尿管、气管管道、中心静脉导管）感染率（包括呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、导尿管相关尿路感染（catheter associated urinary tract infection，CAUTI）、PICC相关血流感染、CVC相关血流感染发生率）。

（3）完善护理质控指标查检标准

根据《护理敏感质量指标检测基本数据集实施指南（2018版）》[10]、《护理质量管理指标解读》[11]对住院患者压力性损伤管理、住院患者跌倒/坠床管理、管路护理查检标准进行修订，建立呼吸机相关性肺炎防控措施记录表、导尿管相关泌尿道感染防控措施记录表、中央导管相关血流感染防控措施记录表，并嵌入护理文书系统。

（4）强化护理质控指标的督查及多部门管理、反馈机制

根据院—科—病区的三级质控督查体系，护理部及专科小组根据每季度专项每月进行督查，科护士长每月对所管病区进行督导。病区层面由护理组长或专科护士每天抽查呼吸机相关性肺炎防控措施、导尿管相关泌尿道感染防控措施、中央导管相关血流感染防控措施正确落实情况，护士长每月抽查。

住院患者跌倒、院内压力性损伤、管道感染、非计划性拔管的发生原因是多方面的，要多部门协作、共同管理方可改善此类不良事件的发生。完善了患者跌倒、压力性损伤、非计划性拔管相关的制度，制度中明确了各部门的分工，督查过程中发现涉及多部门的问题，召开多部门协调会，共同协商解决，持续质量改进。

1.3 观察指标

观察指标设定及评价方法依据《护理敏感质量指标检测基本数据集实施指南（2018版）》，共设定观察指标11项，为住院病人跌倒发生率、跌倒伤害率、院内压力性损伤发生率、Ⅱ期及以上院内压力性损伤发生率、导尿管非计划性拔管发生率、鼻胃肠管非计划性拔管发生率、中心导管（包括PICC、CVC）非计划性拔管发生率、气管导管非计划性拔管发生率、“三管”感染发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料用频数或率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组院内压力性损伤、跌倒发生情况比较

观察组跌倒伤害、住院患者院内压力性损伤低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组跌倒发生率和Ⅱ级及以上压力性损伤发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组院内压力性损伤、跌倒发生情况比较

2.2 两组非计划性拔管发生情况比较

两组非计划拔管比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组非计划性拔管发生情况比较

2.3 两组“三管”感染发生情况比较

观察组“三管”总感染率、导尿管相关尿路感染率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组中心导管感染及VAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组“三管”感染发生情况比较

3 讨论

本研究通过建立护理质量指标管理小组，遴选重点监测项目，文献查阅并完善监测指标的过程管理及查检标准，帮助医护人员掌握指标的核心防控措施，对质量管理持续改进起到了积极作用。研究结果显示住院患者跌倒伤害率、住院患者压力损伤发生率、“三管”感染发生率降低且差异有统计学意义（P＜0.05）。

陈春丽等[8,9,12]在不良事件管理中应用护理质量指标，比较护理质量指标运用前后不良事件的发生情况同样显示，住院患者跌倒、院内压力性损伤、导尿管相关感染、VAP等护理不良事件发生率降低。杨玉茹[13]在护理质量管理中应用护理敏感质量指标，研究结果显示住院患者跌倒、院内压力性损伤、非计划性拔管等不良事件发生率低于护理指标运用前。护理质量指标在专科护理质量管理中也得到了运用[14-16]。

与传统管理相比，项目管理强化了各职能科室间的紧密合作，护理质量指标作为护理质量评价可量化的工具，为护理质量改进提供了客观参考数据，同时护理质量指标可以建立二级或三级质控指标，为护理人员提供各项核心防控措施清单，有助于护理人员正确执行各项护理措施，从而降低非计划性拔管、“三管”感染等护理不良事件的发生，提高护理质量。

患者跌倒、院内压力性损伤、“三管”感染等相关护理质量指标的改善涉及病区的环境、患者的用药、医护人员的操作、对患者的健康宣教等各方面，改善一项护理质量指标需要从以上各方面进行改进，实际上就是在改进患者就医的过程[17]。护理质量项目管理以改善重点项目或改进主要问题为中心，建立多部门沟通协调机制，团结各部门的力量进行质量改进，将护理质量指标与护理质量项目管理相结合，通过对指标数据的分析，寻找护理质量改进的重点，而并非仅仅根据经验或直觉进行决策，从而建立有效的措施，对改进护理质量，从而保证住院病人的安全具有重要的作用[18]。将项目管理方法运用于护理管理中，有助于划分管理重点，从而提升管理效率，改善护理质量[19,20]。

本研究结果显示，应用前后中心导管（PICC、CVC）、气管导管的非计划性拔管及感染指标虽有下降，但效果不明显。黄惠根等[3]学者在护理不良事件中实施项目管理同样显示非计划性拔管发生率未有明显变化。分析原因这几项指标除涉及护士的护理之外，还涉及医生工作较多，气管导管、CVC的置管由医生完成，是否遵循无菌操作技术及管道固定的方法是否正确，且患者的镇静是否到位，带管时间过长这些都可能导致导管相关血流感染和非计划性拔管的发生。综上所述，护理质量指标的应用，需护理管理者结合具体指标的影响因素进行分析，与医院的实际情况相结合，加强医护之间的沟通，促进多部门对护理质量指标的共同管理，从而更好地改进护理质量。本研究有以下局限性：第一，由于对照组是回顾性的资料收集，且对过程评分标准及评价方法如管路护理查检标准进行了较大的修订，所以未对两组项目相关的过程执行情况进行比较。第二，危重患者、老年患者的占比与患者压力性损伤、跌倒等不良事件的发生有一定相关性，本研究未对这些相关因素进行调整。