超声引导与X 线定位导管尖端在早产儿脐静脉置管中的应用

覃广萍 陈玲 陈秋萍

1.江西省萍乡市人民医院新生儿科，江西萍乡 337000；2.江西省萍乡市人民医院影像科，江西萍乡 337000

早产儿各器官发育尚未成熟，胃肠道发育未完善，不足以进行胃肠营养支持，一般采取静脉营养支持的方式，但长期反复的外周静脉通道营养输注会使早产儿的感染风险大大增加[1-2]。脐静脉置管（umbilical vein catheterization，UVC）在危重症新生儿救治中具有重要意义，操作简便，能够避免反复穿刺，可用于新生儿肠外营养、高渗液体输注、交换输血等，是早产儿治疗过程中常采用的中心静脉通路[3-4]。准确定位UVC 导管尖端位置至关重要，可提高安全性，并减少并发症的发生。传统定位导管尖端位置通过置管固定后行X 线摄片，依据静脉解剖及骨骼标志判断导管是否异位，具有一定的局限性，定位的精确性欠佳，且X 线可造成辐射伤害[5]。超声引导UVC 定位可实现实时定位，且成像清晰、准确率较高，在早产儿UVC 应用中具有一定优势[6]。本研究通过对比超声引导与X 线定位导管尖端在早产儿UVC 中的应用效果，以期为临床UVC 导管尖端定位方法选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019 年6 月至2021 年12 月萍乡市人民医院收治的42 例早产儿作为研究对象，根据置管不同检查方式分为X 线组（n=20）与超声组（n=22）。X 线组中，男11 例，女9 例；出生体重（1.26±0.28）kg；胎龄（30.49±1.22）周。超声组中，男12 例，女10 例；出生体重（1.31±0.32）kg；胎龄（31.15±1.43）周。两组的出生体重、胎龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①胎龄≤34 周，经临床医师评估后符合UVC指征的早产儿；②预计静脉输液时间较长患儿。排除标准：①合并脐炎、坏死性小肠炎或腹膜炎等；②伴出血性疾病或凝血功能异常者；③临床病历资料不完整。本研究经萍乡市人民医院医学伦理委员会审批备案（伦理审查批件号：SW-2021R034-HS03），所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 X 线组 将早产儿以仰卧体位置于远红外线保暖台上，固定其四肢，密切监测早产儿生命体征，严格消毒脐周皮肤，并铺放洞巾。在无菌条件下进行常规UVC，置管深度以早产儿出生体重计算，置管长度（cm）=1.5×出生体重（kg）+5.6[7]。置入导管后，X 线组首次盲插置管并预固定，通过胸腹部正侧位X 线摄片予以定位，或可作调整后重新进行X 线检查确定导管尖端位置，UVC 尖端最佳位置为导管下达下腔静脉约当膈上1 cm，与第8～9 胸椎相平。

1.2.2 超声组 采用超声实时引导定位UVC，在5～8 MHz心脏探头引导下逐渐调整将导管插入至最佳位置（右心房外与下腔静脉交汇处）。

1.3 观察指标

1.3.1 置管效果 比较两组的一次性穿刺成功率、置管操作时间、置管留置时间。

1.3.2 置管前后创伤后炎症反应程度 采用全自动血液生化分析仪测定C-反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、血清降钙素原（procalcitonin，PCT）、血小板计数（platelet，PLT）水平。

1.3.3 并发症 比较两组的导管阻塞、导管移位、局部出血、渗液、感染、心律失常等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件整理分析数据，计量资料用均数±标准差（）表示，采用独立样本t 检验；计数资料以频数或百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿置管效果的比较

超声组的一次性穿刺成功率为95.45%，高于X线组的60.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；超声组的置管操作时间短于X 线组，置管留置时间长于X线组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组早产儿置管效果的比较

2.2 两组置管前后炎症反应程度的比较

两组早产儿置管前的血清CRP、PCT、PLT 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组早产儿置管后的CRP、PCT 低于置管前，超声组的PLT 高于置管前，且超声组置管后的血清CRP、PCT 水平均低于X线组，PLT 水平高于X 线组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组早产儿置管前后炎症反应程度的比较（）

表2 两组早产儿置管前后炎症反应程度的比较（）

注 CRP：C-反应蛋白；PCT：降钙素原；PLT：血小板计数

2.3 两组并发症总发生率的比较

超声组的并发症总发生率为4.55%，低于X 线组的35.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组并发症总发生率的比较（例）

3 讨论

静脉输液是早产儿治疗的重要手段，可满足新生儿的营养需求与给药治疗需要，但因其外周血管管壁较薄以及通透性较大，外周静脉穿刺操作较为困难，且反复多次穿刺易引起静脉炎症或血管外渗水肿致使局部组织坏死等不良反应；而新生儿脐静脉易显现，因此UVC 更能满足输液需求，并一定程度地避免以上不良事件的发生[8-9]。导管尖端异位是导致UVC相关并发症发生的重要原因，因此监测置管后导管尖端具体位置是降低UVC 并发症发生风险的关键[10]。

本研究结果显示，超声组的一次性穿刺成功率高于X 线组，差异有统计学意义（P＜0.05）；超声组的置管操作时间短于X 线组，且置管留置时间长于X 线组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示超声引导下的UVC 置管效果更佳。分析原因可能为X 线定位是在置管初次盲插后通过X 线检查判断位置，对于操作人员的技术要求较高，甚至需要多次放射暴露以调整导管尖端至最佳位置。此外，由于X 线影像为平面图像，而导管尖端则以三维立体形式置于人体内，因此即使反复校正，X 线图像导管尖端位置仍会与实际解剖位置存在误差，从而降低了一次性穿刺成功率[11]。X线定位为被动追踪检查，而超声引导UVC 为主动介入引导[12]，可实现实时监测导管插入方向、深度和置管情况，具有较好的导航作用[13]，不同于X 线定位需固定导管摄片后确定导管尖端位置，若位置不佳再作调整，超声实时引导下术者可在操作过程中及时调整导管尖端位置，以确保穿刺成功。X 线组中，对于未能一次性穿刺成功的早产儿，需拆除原本固定绳结进行调整后再固定，脐带残端可能在等待摄片期间渐渐干结，使导管固定的难度增加，并延长操作时间；暖箱门开放使得早产儿保暖欠佳而承受力负担加重，造成导管提前脱落[14-15]，增加并发症发生风险，因此X 线组置管留置时间相对较短，同时在定位调整后再次检查定位的过程中亦增加了早产儿的置管操作时间。超声引导UVC 则可在术中即时调整，避免二次调整与X线辐射暴露等情况，降低并发症发生风险，也相应缩短了置管操作时间，延长置管留置时间[16]。

本研究结果显示，超声组早产儿置管后的血清CRP、PCT 水平低于X 线组，且PLT 水平高于X 线组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示超声引导UVC所引起的创伤后炎症反应程度较低。CRP、PCT 等可在机体受到外界创伤后大量合成，是参与炎症反应的重要炎症介质。超声引导UVC 提高了一次性穿刺成功率，减少了反复操作所致的创伤，且避免X 线导致的放射性损害，因此可减轻早产儿的创伤后炎症反应程度。此外，本研究中，超声组与X 线组出现导管阻塞、导管移位、局部出血、渗液、感染、心律失常等并发症的概率分别为4.55%、35.00%。分析原因为X 线定位过程中反复插管及固定，容易造成早产儿相关通路的损伤，二次调整以及X 线导致的放射性损害均对早产儿造成一定伤害，增加了相关并发症的发生风险。同时，新生儿的解剖变异性较大，加之静脉狭窄等因素可能使得导管置入过程中发生错位[17-18]，提高了导管置入后发生移位的可能性，而导管移位后又进一步增加了心律失常、出血、渗液、感染等其他并发症的发生风险[19]。

综上所述，超声引导下的UVC 相较于X 线定位导管尖端可有效提高一次性穿刺成功率，缩短置管操作时间，延长置管留置时间，降低创伤后炎症反应程度以及并发症发生风险。