从方机相应谈麻黄升麻汤在慢性心力衰竭合并肺部感染中的应用∗

张子浩 刘启予 郗瑞席 徐 浩，3△

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；3.国家中医心血管病临床医学研究中心，北京 100091）

麻黄升麻汤是《伤寒论》中一首特殊的处方，不仅药味多达14种，为《伤寒论》之最，而且寒热并用，攻补兼施。笔者结合临床经验，从方机对应的角度探讨在慢性心衰合并肺部感染患者中应用麻黄升麻汤的可行性及适应证，以期为麻黄升麻汤的临床拓展应用提供思路。

1 麻黄升麻汤病机分析

麻黄升麻汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》篇曰“伤寒六、七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。麻黄二两半，升麻、当归各一两一分，知母、黄芩、葳蕤各十八铢，芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白术、干姜各六铢。

本条所述为伤寒误下之坏证，关于其病机，历代注家多认为是“正虚阳郁，寒热错杂”，如成无己“大下之后，下焦气虚，阳气内陷”［1］，程扶生“设以为大热不解而大下之，则阴伤而阳亦陷”［2］；柯琴等少数医家则认为本条病机为“阴盛阳衰”［3］，以麻黄升麻汤寒热并用之法治疗乃谬误。笔者认为前者解释较为合理，因寸脉沉迟并不似亡阳之脉微细欲绝，且原文中除泄利不止、下部脉不至等下焦虚寒之象外，还出现咽喉不利、唾脓血等热象，正如喻嘉言云“寸脉沉而迟，明是阳去入阴之故，非阳气衰微可拟……况咽喉不利，唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验”［4］，指出本条病机并非阴盛阳衰，而是寒热错杂。伤寒误用下法，导致阳气内陷，郁而不伸，故寸脉沉迟、手足厥逆；阳郁化热，熏蒸上焦，闭阻咽喉，故喉咽不利；郁热煎熬肺阴，加之误下亡津液，使得肺阴更亏，郁热更炽，灼伤肺络，故唾脓血；同时，误下使得阳气受损，下焦虚寒，故下部脉不至、泄利不止。

麻黄升麻汤采用寒热并用、攻补兼施之法，治疗寒热虚实错杂的病机，程门雪评价其组方用药“辛凉清润治其上，温通止利治其下”［5］，颇有见地。笔者认为，麻黄升麻汤中14味药物可分为3组。其一为麻黄、升麻，麻黄重用，目的并非解表，而是发越郁阳，升麻一方面助麻黄升提阳气，发越郁阳，另一方面有解毒利咽之功效，据《神农本草经》记载升麻有“解百毒”之功，此二味配伍，使郁闭之阳气得以发散。其二为石膏、知母、黄芩、当归、葳蕤、天冬、芍药，其中石膏、知母、黄芩清解肺热，葳蕤、天冬、芍药润肺滋阴，当归滋阴养血，此7味药物乃针对肺热阴伤之病机。其三为茯苓、白术、桂枝、甘草、干姜，可看作苓桂术甘汤加干姜，功效为温阳化饮，故从以方测证的角度分析，麻黄升麻汤对应病机中还应包含水饮停聚。综合来看，麻黄升麻汤所主病机为上焦阳气郁结，肺热伤阴，下焦阳气亏虚，湿聚生饮，核心病机为肺热阴伤、阳虚水饮。

2 麻黄升麻汤临床应用之困境

麻黄升麻汤药味多、分量轻、寒热补泄并用，与多数经方小而专精的特点不同，因此历来存在争议。尤在泾等医家认为麻黄升麻汤“合补泻寒热为剂”，配伍精当［6］，后世医家多从此论。但也有部分医家认为麻黄升麻汤杂乱无章，并非出自仲景之手，如柯琴谓麻黄升麻汤“药味多而分量轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之技，必非仲景方”［3］。这样的争论使得众多医家对麻黄升麻汤持怀疑态度，甚至弃用此方。同时，麻黄升麻汤原文所述症状多样，用药复杂，也为临床理解和应用带来较大困难。以上种种原因使得麻黄升麻汤历来少人问津，应用局限。由于其机理难明，历代医家多从原文所述症状或病因入手应用麻黄升麻汤。从症状入手者，常用麻黄升麻汤治疗喉痹、肺痿、泄泻等病证，如莫枚士《经方例释》谓麻黄升麻汤“肺痿厥利合治之方”；从病因入手者，则多用该方治疗表证误下之后寒热错杂之坏证。现代临床多用麻黄升麻汤治疗慢性支气管炎、慢性胃炎、慢性肠炎等呼吸、消化系统疾病。此外，有医家用其治疗过敏性紫癜［7］、慢性肺源性心脏病［8］等疾病，亦取得了一定疗效。但从整体而言，麻黄升麻汤的临床应用较为局限，验案及临床报道也较少见，急需新的思路与方法为其打破困局、拓展应用。

3 方机相应运用麻黄升麻汤

现代医家应用经方，有方机相应、方证相应、方病相应、方脉相应等多种思路，最常见的是方机相应和方证相应。“方机相应”是根据经方的适应病机与疾病病机相契合为应用标准，选用经方治疗疾病的思维方法，“方证相应”则是针对症状或症状组合而用经方［9］。二者比较而言，方证用药更加客观，王阶教授指出：方证是方剂所对应的较为固定的症状体征，是客观可见的，不因医者视角不同而不同，相对具有一定的客观性和确定性［10］；方机相应则更加灵活，国医大师周仲瑛提倡应用病机理论指导辨证，既能反映病情的复杂多样性、个体性和辨证的灵活性，又可执简驭繁［11］；刘献琳教授提出“病有千变，如仅据证而用，则忽视了经方的‘变’”［12］。笔者认为，方机相应运用经方主要有以下两点优势：1）方机相应适用于多种情况。《伤寒论》某些条文过于简单，如炙甘草汤证，原文仅列出“脉结代”“心动悸”两个症状，难以依据症状应用该方；有些条文所述较为复杂，如麻黄升麻汤证原文寒热虚实症状并见，据症选方，极易被纷繁复杂的症状所迷惑。面对上述两种情况时，利用方机相应的方法，以病机为切入点，治病求本，往往更加适宜。2）方机相应可拓展经方的应用范围：经方设立之初，多针对单一病证，但只要抓住其内在病机，即可不拘症状变化而用经方，从而拓展经方的应用范围。后世医家通过此方法，将桂枝汤、小柴胡汤等众多经方广泛应用于各系统疾病，均取得不俗疗效。具体运用方机相应方法时，应深入剖析经方条文，结合其药物组成及后世医家经验，从而准确把握经方的主治病机，再通过四诊合参的方法分析出患者疾病的病机，二者相符即可应用该经方治疗。

目前临床对于麻黄升麻汤的应用多局限于症状之对应，大大限制了麻黄升麻汤的应用范围。笔者认为，从方机对应的角度，可为临床应用麻黄升麻汤提供新思路。凡是核心病机为肺热阴伤、阳虚水饮的病证，无论是何系统的疾病，无论是否有手足厥逆、喉咽不利、唾脓血等症状，脉象可能也不局限于寸脉沉迟、下部脉不至，均可使用麻黄升麻汤加减治疗。

4 麻黄升麻汤治疗慢性心衰合并肺部感染的可行性与适应证

心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，其死亡率和再住院率居高不下。患者在多种因素的影响下，心肌发生重构，最终导致心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留等症状［13］。各类型心力衰竭中，慢性左心衰竭及其继发的慢性全心衰竭最为常见。慢性心衰患者由于长期处于脏器淤血或低灌状态，尤其是肺淤血，极易发生肺部感染，常导致患者反复急性加重住院，加速了心泵功能的恶化［14］。现代医学治疗慢性心衰合并肺部感染，以利尿、抗感染等疗法为主［15］。有研究证实，中医治疗慢性心衰合并肺部感染，可显著改善症状、减轻炎症反应、改善心功能［16］。一般认为，慢性心力衰竭的病机为本虚标实，本虚以气虚、阴虚、阳虚为主，标实以血瘀、痰浊、水饮为主［17］。笔者认为，慢性心衰合并肺部感染以“肺热阴伤、阳虚水饮”为主要病机。一方面，合并肺部感染的慢性心衰患者大多病程长，病情重，心功能较差，常伴有液体潴留，此类患者以阳虚水饮为主要病机，因久病耗伤阳气，阳虚不能运化水液，水饮因而发病，表现为心悸、小便不利、肢冷、浮肿等症状；另一方面，由于合并肺部感染，患者又常伴肺热阴伤之病机，出现咳嗽咯痰、发热、咽喉肿痛、口干等症状。慢性心衰合并肺部感染的主要病机与麻黄升麻汤的核心病机相契合，从方机相应的角度分析，应用麻黄升麻汤治疗慢性心衰合并肺部感染，可望获得较好疗效。临床上，慢性心衰合并肺部感染患者出现上半身怕热，下半身怕冷、畏寒肢冷、便溏、小便不利、水肿、咳嗽少痰、咽喉肿痛、口干等症状，可考虑应用麻黄升麻汤治疗。若患者阳郁不甚，可减少麻黄用量；若患者伴有咳喘，可加杏仁、桑白皮等止咳平喘；若患者伴有咯血，可加仙鹤草等止血。

5 典型病案

案1：患某，男性，77岁。2021年3月10日初诊，主诉：胸闷喘憋1周，加重伴无尿3 d。患者1周前无明显诱因出现活动后胸闷、喘憋未予重视，3 d前上述症状加重，伴无尿水肿，急诊收入心血管科病房。刻下症：间断胸闷、动则气促喘憋，咽喉不利，喉中痰鸣，自觉上半身发热、下半身冰冷，口干，纳尚可，眠稍差，下肢浮肿，小便不利，大便尚可，舌质暗偏红，苔黄而干，脉浮滑。体格检查：双肺呼吸音低，双肺底可闻及明显干湿啰音。心界扩大，心音低钝，双下肢轻度水肿。胸部CT：心脏增大，符合心衰，双侧少量胸腔积液，双肺上叶尖段多发小斑片影，考虑炎症。NT-proBNP：35 000 pg/mL。血常规：WBC 8.53×109/L，中性粒细胞百分率83.51%。西医诊断：1）慢性心功能不全急性加重，心功能Ⅲ级（NYHA分级）。2）肺部感染。中医诊断：心水病，证属肺热阴伤、阳虚水饮。予利尿、平喘、抗感染等治疗，中医治法：清肺滋阴、温阳化饮。方予麻黄升麻汤加减：炙麻黄6 g，升麻10 g，生石膏30 g，知母10 g，黄芩10 g，茯苓15 g，桂枝6 g，炒白术15 g，干姜6 g，当归10 g，白芍10 g，天冬15 g，杏仁10 g，玉竹10 g，炙甘草6 g。每日1剂，分2次服用。服药1周后症状较前明显缓解，精神转佳，可平卧，轻度活动喘憋不明显，喉中无痰鸣，下半身冰冷感减轻，下肢胫前水肿消失，仅遗留左侧足踝部轻度水肿，大小便可，纳眠可，舌质暗略红，苔稍黄，有津。复查胸部CT：原双肺上叶多发磨玻璃密度斑片基本吸收，双侧胸腔积液较前减少；NT-proBNP：10 797 pg/mL。血常规：WBC 7.23×109/L，中性粒细胞百分率76.81%。

按：患者上半身发热、下半身冰冷，是典型的上热下寒病机。患者心衰日久，损伤阳气，阳虚不能化饮，故下肢浮肿、小便不利；外感化热，肺热伤阴，故咽喉不利、口干、舌红苔干黄。针对“肺热阴伤，阳虚水饮”的核心病机，选用麻黄升麻汤加减治疗。患者阳气郁闭不甚，脉浮滑而非沉迟，故减少麻黄用量，同时加入杏仁降气平喘化痰。服药后症状及指标均有明显改善。

案2：患某，女性，20岁，2021年10月28日初诊。主诉：反复喘憋、咳嗽20年，加重2周。现病史：患者20年前诊断为先天性心脏病，20年间反复发作喘憋、咳嗽、咯血、乏力，常因感冒诱发。患者2周前因感冒再次发作上述症状，于阜外医院住院，诊断为先天性心脏病、慢性心功能不全急性加重、肺部感染，经抗感染、止血、利尿等治疗，症状改善，出院后继续口服托拉塞米、螺内酯等药物治疗，仍伴轻度咳嗽、喘憋等症状。刻下症：咳嗽，咳白痰夹血丝，咽痒，咽痛，偶咯鲜血，伴肺热上涌感，乏力，动则气短、喘憋，双下肢轻度水肿，畏寒肢冷，便溏，纳眠可，小便可。爪甲青面颧青，唇暗，口干，舌紫暗，苔薄白，脉微弱。超声心动：先天性心脏病，室间隔缺损，室水平双向分流，三尖瓣大量反流，重度肺动脉高压，少量心包积液。EF：55%。胸部CT：肺动脉增宽，右心房、室增大，心包积液，双肺多发小结节及磨玻璃密度影。NT-proBNP：2 740 pg/mL。血常规：WBC 9.44×109/L。西医诊断：1）先天性心脏病，室间隔缺损；2）慢性心功能不全急性加重心功能Ⅳ级（NYHA分级）；3）肺部感染。中医诊断：心水病，证属肺热阴伤、阳虚水饮。治法：清肺滋阴、温阳化饮。方予麻黄升麻汤加减：生麻黄6 g，升麻20 g，生石膏30 g，知母10 g，黄芩炭10 g，茯苓15 g，桂枝10 g，炒白术15 g，干姜6 g，当归10 g，白芍10 g，玉竹10 g，天冬15 g，炙甘草10 g，仙鹤草30 g，桑白皮15 g。每日1剂，分2次服用。患者1周后复诊，自述喘憋、咳嗽较前明显减轻，咯血、肺热上涌感未出现，下肢水肿减轻，纳眠可，大小便调，复查NT-proBNP：690 pg/mL。血常规：WBC 6.56×109/L。

按：患者由先天性心脏病引起慢性心力衰竭，虽较年轻，仍因久病而致阳气受损，水液积聚，故畏寒肢冷、便溏、下肢浮肿；外感邪气，化热伤阴，故咽痒、咽痛、肺热上涌感，该患者核心病机为“肺热阴伤，阳虚水饮”，故以麻黄升麻汤加减治疗。患者阳气郁闭不甚重，脉微弱，故减少麻黄用量；患者咯血，故以黄芩炭易黄芩，并加仙鹤草止血；患者咳嗽、咯痰、喘息，故加桑白皮化痰止咳平喘。患者服药1周后，诸症状体征减轻，白细胞及NT-proBNP有所下降。