慢性心包积液急性加重从水结玄府论治辨析

王智先 孙非非 刘 岩 袁宏伟 朱明丹 杜武勋

（天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

心包积液是由心包疾患或各种原因累及心包导致心包腔内积液急性、亚急性或慢性渗漏而引发心包分泌液体过多，积聚在心包腔内的一种心包疾病综合征［1］。临床见证可轻可重，轻者无明显症状，重者可致心包压塞而危及生命。目前现代医学的治疗手段主要包括心包穿刺引流和对因治疗，及时地进行心包穿刺引流是缓解患者症状的最好办法之一，但也存在诸多不良反应，如手术创伤大，易损伤心肌，积液增加快，抽液后易反复等，是预后不良的因素之一［2］，对因治疗效果也并不确切。中医古代文献中无“心包积液”病名，但根据其临床表现，将其归属于“胸痹”“心痛”“伏饮”“支饮”“心水”“心悸”等病范畴［3］。玄府气液理论是中医学的重要理论之一。中医学认为，寒邪入侵机体，伤及阳气，尤易损伤三焦气化及肺、脾、肾三脏功能，肺阳虚弱，未能通调水道；脾阳不足，运化失常，水液内蕴，聚于心包；肾阳虚衰，气化减弱，津液隧道纹理与玄府微妙处怫结滞致密塞，致水湿停聚心包，出现胸闷、喘憋、水肿等症状。中医药对本病的防治具有一定的优势，不但可以促使积液吸收，还可以减少激素等药物带来的不良反应及反跳现象［4］，备受临床推崇。笔者以中医气化理论、气液玄府学说为切入点，系统整理幽微难见之玄府和宏观之三焦之间的内在联系，进一步完善脏腑水液代谢之宏、微观结构，冀为心包积液的致病机理及防治提供新思路。

1 心包积液属于“心水”范畴

津液指机体一切正常水液的总称，包括各脏腑组织器官的内在体液及其分泌物。正常状态下，津液的生成、输布、排泄及其代谢平衡是个复杂的过程，依赖于气以及肺、脾、肾等多个脏腑的一系列生理功能的协调平衡。如《素问·经脉别论篇》所云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。若气化失司，三焦壅塞，出入升降失调，水津不能四布，玄府开阖失度，浊阴弥漫，瘀滞不畅，造成“气液昧之”则水液泛滥周身、局部，正如《类经·藏象类》所说“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便”。心包为心之外围，具有替心受邪，代心行令之功，所以外来病邪侵袭机体后容易潜伏于此处，故能“代心受邪”［5］。若外邪侵袭或久痹入心包络，或心包受损，邪气循经乘虚而入，隐伏于内，以扰乱肺、脾、肾三脏功能为著，肺失宣降、脾失运化、肾失温煦，血气凝聚，清浊相混，邪气盘踞于心包，内外隔绝，日久郁结渐深，或为水饮凝聚，或为瘀阻玄府，或两者兼而有之，渐而发生形质改变，致心包体用受损和血液运行障碍，造成血液中的水分向组织间液渗出，水饮蓄积于心包［6］，其证或缓或急，或轻或重。历代医家对于类似心包积液的相关病证进行了较为深入的探索，如《灵枢》记载“心包络之脉动则病胸胁支满者，谓痰饮积于心包，其病则必若是也”，最早对痰饮内停于心包症状进行了描述，张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》篇首提“心水”概念，指出“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”“水停心下，甚者则悸，微者短气”，又曰“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”。其中身重而少气、喘咳不得卧、身重肢肿等主要病症，正合心包积液的临床表现，此外，临床影像学检查可见心影显著增大或心脏超声检查时发现液性暗区，可将其作为中医“望诊”的延伸，因此“心水”较为符合本病的病理表现，临证时以“心水”进行辨证论治。

2 水结玄府的病机特点及与心包积液证候间的关联

2.1 “阳化气、阴成形”之过与不及是心包积液发病的基础

气化是世界事物存在和运动的一种普遍形式，是生命活动的本质。自然界万物的生生化化，人体生理活动中的新陈代谢、疾病状态及病理产物的形成，皆是“气”所呈现的不同状态，都可以概括成“阳化气，阴成形”“聚则成形，散则为气”，若无气化，气将永远处于混沌状态，万物亦不复存在。阳动而散，阳化气的过程是“由阴化阳”，可将有形之物弥散成无形之气，此为阳化；阴静而凝，阴成形的本质是“由阳化阴”，可将无形之气凝结为有形之物，此为阴化，水饮等有形实邪之聚散消长皆依靠“阳化气”的推动和“阴成形”的积累。无论“阳化气”或“阴成形”，其“化”与“成”始动因素则归于“阳气”。“阳气者，若天与日”，《类经·阴阳类》云“天非此火，不能生物；人非此火，不能有生，故万物之生，皆由阳气。”阳气具有温养、气化、防御卫外之功能，是一身气化之原动力及功能承担者，水液的输布、蒸腾、排泄都是在三焦气化的参与下完成，并通过脏腑为载体，以玄府为通道，环流周身，营养全身脏腑形体官窍。郑钦安《医理真传》也云“阳气充足，则阴气全消，百病不作；阳气散漫，则阴邪立起”，阳化气正常则蒸津化液，布于体内濡养脏腑，达于体外为汗、为溺；阴寒极盛，则销铄阳气，机体气化活动的动态平衡遭到破坏，则气化结构或程序被打乱或者衰减，不能化气或成形，即可导致疾病的发生甚至死亡［7］。“正气存内，邪不可干”，正虚是伏邪潜藏或邪气留连的基础，即《时病论》所谓“壮者邪不能居”。心包积液病程绵长，本病多因先天阳气不足或后天失于养护导致人体阳气亏虚，邪气乘虚侵袭心包而发，从而引起脏腑推动、温煦、气化功能减退，其气滞、血瘀、水结莫不与阳虚相关。外邪侵犯人体，早期人体正气充足，寒邪隐匿潜藏于病邪潜伏于玄府、膜原、肠腑、经络等难及之处，自我积聚，潜证导向，复加内外多种致病因子的侵袭下伺机而作或逾时而发；日久正气亏损，邪气久滞不祛，或失治误治、过用、久服、寒凉之品伤阳，或“阳从内消”或“阳从外走”，致“五脏阳已竭，津液充廓”。“阳化气”动力不足，机体脏腑功能无动力支撑，则脾不能升清运化，使津液不能正常输布和排泄，阴津凝敛成形过盛，气液运行受阻，瘀滞而导致病理产物内生，如血积成瘀、水停成饮等。因此，心包积液患者内有伏阴的致病基础，外受阴寒邪气，内外相引，致使元阳中脱，不能化气行水，水液运行出入无序，饮停心包，则喘憋不得卧；痰浊内阻，使经脉不通，血行郁滞，血不利则为水，血、水互患互化，相兼致病，使津液流通受损更甚，加重胸痛、胸闷等症状；水气凌心射肺，则见心悸烦满；阴邪蕴结玄府，气液渗灌失司，水液聚而成饮成痰，甚则水湿泛滥，聚而成肿，肺气郁结不通，则呼吸困难加剧或咳嗽不止，导致急、慢性心包积液的发生、发展与转变。

2.2 水结玄府是心包积液“气液昧之”的病理表现

在津液代谢过程中，人体阳气的气化，气机的和畅顺达，是气化的先决条件。阳旺津生，气化津行，而气机的畅顺又与玄府气液宣通密切相关，因此，玄府与脏腑之气化在功能上相互补充，共同担负着机体气血流通、营卫交会生化、津血互渗的功能。心包之玄府络脉颇丰，气液流通旺盛，血气内外交错，沟通表里，多维传递，渗灌最多。心通过调节心包玄府之开阖，控制津液输布渗灌、营卫交会生化、水谷精微的转化代谢，以达到“气液宣通”；若阳化气不利，“气液血脉荣卫精神不能升降出入”“气液昧之”［8］，津停水阻则变生痰饮、瘀血、浊毒等病理产物，久病入络，痰瘀有形之物锢结不解，易入难处，水结玄府而产生种种病变，造成诸证蜂起。

2.2.1 玄府乃津液代谢之微观通道 “玄府”之名，首载于《黄帝内经》之“肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府……所谓玄府者，汗空也”［9］。以其细微幽玄不可见，或汗液色玄，从孔而出，故名，又名元府、汗孔，具有聚集汗液、泄越卫气之功用，为“气液出行”以及“精神、营卫、气血、精液出入流行之纹理”之处［10］，是遍及机体肌肤腠理、脏腑、肌肉、筋膜、骨髓、五官、九窍微观结构，内入脏腑、外达肤腠，谓“无物不有”，为气升降出入之门户，气液流通之微细孔道，担负着机体气血流通、津液渗灌、沟通内外、营卫调和之功能。玄府是阳气功能与气化活动之场所，为津液代谢提供终极通道和至微结构基础，具有微观性、广泛性、开阖性、通利性等特点，在气液流通的过程中扮演着“控制阀、开阖枢”的开关角色，且兼有“运水以行津”“行血以通脉”“行气以气化”和“传递以运转神机”诸功能，正如《素问·玄机原病式》中所言“玄府者……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为之用者，皆升降出入之通利也”，刘完素将其称为“气液宣通”［11］。

2.2.2 水结玄府本质为气血津液的病变 玄府是津液运行的道路，“玄府”宣通，开阖通利，则气得宣畅，液得流通，经络、腠理、三焦、脏腑滋养有度，方能“推陈出新”；同时，亦要气液轻清，才能一气周流；反之，津液隧道纹理与玄府微妙处怫结滞致密塞，“气液昧之”，不能渗泄滋润于外而荣养百骸，聚停于形体、心包，形成水淫玄府之证，轻者水淫局部玄府，形成隐性水肿证；重者水饮泛滥周身，形成显性水肿证。阳虚气化失常、津液环流障碍、停滞积聚，气血水结于心包中，水湿不化，内生水、湿、痰、饮等，诸邪怫郁，玄府闭密而致气液血脉、荣卫精神，不能升降出入，阴津渣浊丛生，垢气逆窜，遂生痰浊、瘀阻、气滞等，痰瘀等有形之物锢结不解，盘踞于玄府，邪闭孔窍（玄府），内外隔绝，致气机升降失常，气血不得渗灌，津血不得互化，而致心包“体用俱损”，出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》）等支饮症状；水饮扰心乱神，邪陷心包则嗜睡、昏蒙不识等，甚者出现心包压塞，险象迭出，危及生命。

3 温阳化气、开通玄府贯穿于心包积液治疗的始终

心包积液乃寒邪在体内潜匿积聚心包络所致。阳从内消，津液不能渗灌，积于玄府，着而不去，可致急性期表现；阴毒蛰伏、销铄正气，伏而待发，演变为隐匿期。其病变程度由浅入深、由表及里、由轻到重、由无形至有形，使病情逐渐加重，一遇新感引动或伏邪势盛，应时而动，因加而发，皆可痹阻玄府水道，导致气液流通障碍。治疗当从扶正和祛邪两方面入手，急则祛邪为先，以分消诸邪，透邪外达，重点予以温阳益气，泻肺平喘、利水消肿、活血化瘀、清热解毒、救阴固脱、回阳救逆等方法治疗，以开通玄府，重建正常的开合流通功能，恢复气血津液的正常流通渗灌和气化的正常运转之目的；隐匿期注重调理，扶正祛邪，注重损复，减少其反复发作的频率为治疗目的，全程病证结合，紧握病机，辨证施治，以通为用，调和气血，贯穿始终，体现了“急则治其标，缓则治其本”的防治原则。

3.1 加重期以祛邪为主，气、血、水共治

3.1.1 温阳化气，利水泄浊 慢性心包积液急性加重期患者临床主要表现为水饮、痰浊、血瘀等标实证，加重期治疗目的主要是迅速缓解慢性心包积液临床症状。水饮、痰浊、血瘀为津液异化的产物，一源化生而出，本为一体，同属水气为病。仲景在《金匮要略·水气病》篇提出“血不利则为水”重要论点，阐明水与血之间的内在联系，其中“血不利则为水”中的“水”为病理产物，其原因为脏腑功能失常，气化不利，血行不畅，导致津液输布、代谢失常的病理状态，临床常表现为气血水同病，以胸痛，气喘，水肿等为主要表现。清·何梦瑶在《医碥·肿胀》中言“气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而血随败者”。唐容川《血证论》言“水病可以累血，血病可以累水”“治水即以治血，治血即以治水”［12］，为温阳活血利水法治疗瘀血及水气病提供理论依据。水饮、痰浊、血瘀为阴邪，重着黏腻，弥漫于三焦，蕴蒸不化，胶着难解，“内闭九窍”，停于心下。“凡属有形者，无非阴邪渣浊之物”“阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣”，表里阳气温升宣通，则饮化为气，气化为液，从而正常输布津液，方能使水谷精微运贯全身，旧饮去而新邪不留，譬犹日光，普照大地，促使“形化气”，故仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，以鼓荡气血，祛寒散湿，通关开窍。“温药”具有振奋阳气、开通腠理、通行水道之功，能恢复肺脾肾气化功能，“化有形为无形”，使气液流通复畅，体现了“益火之源、以消阴翳；壮水之主，以制阳光”之意。治疗以扶正祛邪为原则，扶正包括益气、温阳，佐以滋阴；祛邪当以气、血、水同调，汗、利、下同施，务利水湿复其气化，以振奋卫气，或温阳化饮使水湿、寒热去，给邪以出路，据此进行处方用药，仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》指出“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。“当从小便去之”是从气化的角度，使气化水行饮有去路，则短气之证亦除。叶天士在此基础上进一步发挥，提出“外饮治脾，苓桂术甘汤为主方；内饮治肾，肾气丸主之”，奠定了水饮病的辨治思路，为历代医家所遵从。临证常选用五苓散和当归芍药散、苓桂术甘汤、济生肾气丸及小青龙汤类方剂温阳化气，使水气得发，玄府宣通，水道通调，体现“开腠理，致津液，通气也”；此外对郁而化热者，常选用葶苈大枣泻肺汤、木防己汤等清热利水方药，以宣通怫郁郁结，则通利可愈；同时兼顾患者本虚症状，给予益气温阳、养阴生津等治疗方法，做到祛邪不伤正。

3.1.2 开通玄府、透邪外出 三焦气液布化失常，出入升降失调，水津不能四布，浊阴弥漫，邪气阻滞，玄府枢机不用，邪无出路致水液聚而为患，临床症见“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”。慢性心包积液急性期水肿发病，始于血肿，次之气肿，由生水肿，继之演化为水饮、痰浊、瘀血等病理产物在体内滞留或堆积，日久成肿，而病机的关键在于玄府，引起玄府气郁、水瘀、毒滞，为病机关键，序贯而生其他病邪。玄府当“通”，“水浊”当“透”，以顺应玄府“复其开合，贵于通利”之性，重建正常的开合流通功能［13］。刘河间在《素问玄机原病式》中指出“有所闭塞者，不能为用也”。对玄府郁闭之证，“开门逐寇，透邪外出”是其主要治则，欲驱邪外出惟有使用辛散温通之品，直达其巢穴，使邪气溃败，速离玄府。临床用药多以辛味药为主，风药具有升、散、透、窜、燥、动等多种特性，能“以辛散结”“令郁得开”，李东垣《脾胃论》也谓“味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”，汪昂《本草备要·药性总义》云“辛者能散能润能横行”。风药与肝主疏泄，喜条达之机恰合，有开启玄府腠理、开通经络窍道、开发郁结闭塞之功，能疏通各种淤滞而使脉道通利，津液通达，营卫和调，血流畅行［14］。通过辛味药行经通络而祛其闭，更能深入痼结病所，松透病根，使邪气外，不仅能开发肌表汗孔以解散表邪，同时也能透达贯穿全身脏腑经络、玄府孔窍［15］。临床常用：防风、羌活、荆芥、白芷、葛根、柴胡、青皮、香附、郁金等辛散通玄药及全蝎、地龙、蜈蚣、僵蚕、当归、川芎、红花等虫类通玄药以散玄府气机、宣腠理、行津液、通气血。

3.2 隐匿期扶正固本、培土治水

加重期在诱因去除或病因平稳之后，此时邪气尚未超越人体正气的自身调节范围，邪气无力与正气相争，两者相互牵制，力量势均力敌，或正邪交争的程度较低，势态隐匿，不立即发病，伏藏于内。此时虽症状不显，但机体正气亏虚、阴阳失衡未得到有效纠正，正如《灵枢·贼风》所言“此亦有故邪留而未发”，若调摄不当，或伏邪未净积聚至正虚邪盛时则极易病复。故加重期不力克新感、去邪务尽，隐匿期若不培元固本、坚壁清野，则客邪不断，藏伏益深，病必渐重。隐匿期的治疗体现了中医药长期疗效的优势，是延缓、阻断病程进展的关键“拐点”。因此，隐匿期的后续治疗和对患者的有效管理显得异常重要，直接关系到疾病的预后及转归。此期患者水饮、痰浊、血瘀等标实证基本得到控制或减轻，脏腑功能亏虚的本虚证则上升为主要矛盾，恢复脏腑气化功能是此期治疗的关键。在治疗上，把握“未病”时机体的状态，在正气尚不虚馁，邪气还不炽张之时，充分调动机体的内在因素，采取“未病先防”“执中焦以通达四旁”的治疗思路，以“脾胃为中心，整体调理，治病与防病并举”，重点予以益气温阳、养阴生津、平衡阴阳气血，同时兼顾水饮、瘀血、痰浊等标实证，活血利水应与益气温阳，补血养阴等治法同用，临证多选用黄芪、党参、炒白术、茯苓、益母草、白芍、扁豆、仙茅、淫羊藿、山药等药物以扶正培本，则阳气得以生发，气液得以流行，玄府得以宣通。

4 验案举隅

患某，女性，60岁，2021年10月13日初诊。主诉：间断胸闷、气短2年，加重1月。现病史：2年前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后尤甚，伴运动耐力明显减低，曾于外院诊断为心包积液，经住院治疗后症状缓解，平素规律服用“呋塞米、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦钠片”等药物治疗，上述症状时有反复。近1个月来，患者因劳累后上述症状较前加重，休息后未见明显缓解。刻诊：患者胸闷喘促阵作，双下肢水肿（++），畏寒恶风，乏力纳呆，眠可，二便调，舌质暗红、苔白，脉细弱。心电图显示：窦性心动过速，ST-T段缺血性改变；心脏彩超示：左室射血分数（EF）47%，左房厚度28 mm，左室舒张末厚度36 mm，主动脉硬化，左室舒张功能降低，左心室壁心肌运动欠协调，心包积液（大量），心包水深约34 mm。既往史：高血压病史8年，无药物及食物过敏史。西医诊断：心包积液；中医诊断：支饮（气虚水停证），治则：温阳活血，利水开玄。予葶苈大枣泻肺汤合五皮饮合麻黄附子细辛汤加减，处方：葶苈子30 g（包煎），桑白皮30 g，大腹皮10 g，车前子30 g（包煎），茯苓30 g，泽兰10 g，麸炒白术 20 g，陈皮15 g，丹参30 g，麻黄9 g，桂枝10 g，麸炒枳壳10 g，大枣6枚，益母草30 g，羌活6 g，水蛭粉3 g（冲服），细辛2 g。7 剂，水煎服，日1剂，分早晚两次服用，用药14剂后诸症减轻，后期以培本固元平衡阴阳气血，调理脏腑功能为主，经调治后患者胸闷气喘乏力明显减轻，双下肢水肿消退，2个月后复查心脏彩超：射血分数58%，心包腔内见未见液性暗区。

按：心包积液是以玄府密闭、气化失司、水饮内停为基本病机，属玄府为病。玄府之病的主要表现形式有开阖通利太过和不及两类。玄府开阖通利过度，多因阳邪上犯所致，所谓开之过，通有余，表现为气液的运行或神机运转亢奋或有余，临证多见亢奋有余无制，精神兴奋，出现喘憋烦躁、多梦口渴，重者癫狂、惊厥或谵语等，且出现于疾病之初；不及多因阴邪或虚所致，气液流通不足，渗灌乏力或疲惫，精神倦怠，水肿乏力，重者则出现咳逆倚息、嗜睡昏迷等。整体治疗当从痰饮着手，五脏同调，气、血、水共治。本案中气虚血瘀水停是心包积液发生的基础，阳气亏虚玄府郁闭是其加重的重要因素。治疗以温阳活血，开玄利水为主要治则，临证以葶苈大枣泻肺汤泻肺行水，下气平喘，以迅速缓解症状，五皮饮以化气利水，健脾祛湿，麻黄附子细辛汤温阳化气，开通玄府，托邪外透。方中葶苈子、桑白皮均归肺经，泄肺平喘，利水消肿，二药合用可迅速清泄上焦水饮；茯苓、白术健脾渗湿，清利中焦水湿；五加皮归肝、肾经，温肾除湿利水；车前子甘微寒，具有利尿渗湿和祛痰的双重作用；泽泻归肾、膀胱经，泄水湿，行痰饮，以消下焦水湿，三焦并治，水道通调，则水饮可消，麻黄、桂枝，一则发汗，使玄府瘀滞之水得以开散通利；再则通阳宣散郁结之阳气，泽兰、益母草、丹参活血祛瘀；实现气液宣通，使瘀血浊气去而清气新血生，进一步带动全身气血周流，同时加以羌活、细辛、水蛭等开通玄府窍道之药，风药与温阳、健脾、活血之品，共奏利水开玄之功，则饮瘀得消，水气自除。

5 结语

心包积液属于水湿凝集于心之“痰饮”“心水”范畴，为五脏功能失调、血水停聚于心包所致，气化失司、玄府闭阻，气机升降出入失常是其基本病机。加重期重在改善临床症状，隐匿期以延缓病变发展为治疗目的。临床首当辨别阴阳的多寡，时时扶阳，适时消阴，注重阴阳气血的平衡，通过调理全身脏腑功能，在阴阳气血辨证相结合的基础上辅以利水消肿，祛除病邪，目的在于增强患者抗病御邪能力，促进组织修复，改善生活能力，提高生活质量，增强抗病预邪能力，从而做到“既病防变、瘥后防复”的目的，使中医药“辨证论治、整体治疗、复杂干预、动态调整”的防治特色得以体现［16］。此外，在中医整体辨证论治和分液论治的基础上，对于危急重症，在病因诊断明确的基础上可选择局部外科手术，包括心包穿刺引流，心包开窗引流术，心包切开错位缝合术，可快速解除心脏压塞，缓解患者心悸、胸闷、呼吸困难等心包填塞症状，以免危及生命，后期可用中药调理善后。对于慢性心包积液可给予中药调理治疗，若出现缩窄性心包炎则亦需及时诊治。