单孔加一孔腹腔镜与传统五孔腹腔镜远端胃癌D2根治术安全性对比的倾向性得分匹配分析

林填，陈新华，胡彦锋，赵明利，陈韬，陈豪，郭伟洪，梁延锐，余江，李国新

南方医科大学南方医院普通外科 广东省胃肠肿瘤精准微创诊疗重点实验室，广东 广州 510515

胃癌治疗的总体策略是以手术为主的综合治疗，对于早期中下部胃癌，腹腔镜手术可作为常规治疗选择[1-3]。传统的腹腔镜远端胃癌根治术通常需要5个戳孔进行游离清扫加辅助小切口重建来完成手术[4]，随着高级别循证医学证据的发布，进展期胃癌腹腔镜远端胃切除及早期胃癌腹腔镜全胃切除也逐渐在临床推广应用[5-9]。随着微创理念和微创技术的进一步发展，外科医生及病人均在追求更加“微创”的手术，减孔腹腔镜远端胃癌根治术也应运而生。2011年日本学者Omori首次报道了单孔腹腔镜远端胃癌手术[10]。腹腔镜远端胃癌根治术中，胃周淋巴结清扫是一大技术难点，纯单孔腹腔镜远端胃癌手术比传统五孔腹腔镜远端胃癌根治操作更为困难[11]。此外，腹腔镜胃癌根治术后通常需要留置腹腔引流管，以便于引流腹腔积液和观察引流情况，早期发现吻合口漏及腹腔出血等并发症，减少相关并发症的发生概率[12-13]。单孔加一孔腹腔镜(SILS+1)是在单孔的基础上，通过在右上腹加一个5 mm的辅助操作孔来完成手术，并利用该戳孔放置腹腔引流管，既不额外增加切口，又能降低手术难度，以期达到更加微创的效果[14]。本中心前期已报道了SILS+1(两孔)远端胃癌根治术的技术可行性及初步经验[15-17]，本研究在此基础上，将2016年至2021年连续实施的SILS+1远端胃癌根治术与传统五孔腹腔镜胃癌根治术病人的临床资料进行比较，分析手术安全性。

资料与方法

一、病例选择

病例纳入标准：(1)年龄18～75岁；(2)活体组织病理学检查证实为胃腺癌；(3)肿瘤部位：位于胃中下部，拟行远端胃癌根治术；(4)病例资料完整。根据上述标准，收集2008年3月至2021年3月在南方医科大学南方医院普通外科行腹腔镜远端胃癌根治术的1 601例连续病人，其中1 503例行传统五孔腹腔镜远端胃癌根治术，98例行SILS+1远端胃癌根治术，采用倾向性得分匹配法(propensity score matching， PSM)，用于均衡组间混杂因素的影响，选取3个协变量进行1∶1(卡钳值0.01)匹配(性别、体质量指数、TNM分期)，最终96例SILS+1远端胃癌根治术病例成功和96例传统5孔腹腔镜远端胃癌根治术病例成功匹配。具体可见研究流程图(图1)。胃癌病理分期基于《AJCC癌症分期手册》第8版[18]。本研究经南方医科大学南方医院伦理委员会讨论通过(批件号：NFEC-2022-266)，所有入组病例均知情同意并签署知情同意书。

图1 研究流程图

二、手术方法

手术方法参照我们前期报道[17]。手术步骤(1)：用超声刀于胃网膜血管外3 cm剪开胃结肠韧带进入网膜囊，沿横结肠往脾曲游离，于根部结扎胃网膜左血管，清扫No.4sb组淋巴结，见图2；沿胃大弯清扫No.4d组淋巴结。(2)分离胃系膜和横结肠系膜，定位胃网膜右血管并于根部结扎，清扫No.6组淋巴结，见图3。(3)游离十二指肠球部并用直线切割闭合器离断，于根部结扎并清扫No.5组淋巴结；在胰腺上缘胰后间隙游离腹腔干、肝总动脉、脾动脉、胃左动静脉，于根部结扎胃左血管，清扫No.9、No.8a、No.11p及No.7组淋巴结，显露门静脉左侧壁，清扫No.12a组淋巴结，见图4；沿胃小弯游离清扫No.1、No.3组淋巴结；离断胃体，在腔内行Roux-en-Y吻合或Billoth Ⅱ式吻合，如行Roux-en-Y吻合，利用脐周取标本小切口在体外行空肠空肠侧侧吻合；最后，经右上腹副操作孔于胃空肠吻合口附近留置引流管一根。术中使用的操作器械均为常规腹腔镜操作器械。所有入组病例均按照加速术后康复(ERAS)流程进行管理[12， 19]。

三、观察指标和评价标准

近期结局指标：手术时间、术中出血量、增加戳孔率、中转开腹率、淋巴结检出数目、术后首次排气时间、术后首次进食流质饮食时间、术后拔除引流管时间、术后住院时间及术后6个月内并发症发生率等。并发症采用Clavien-Dindo分级方法进行分类[20]。

四、统计学方法

使用SPSS(25.0版)统计软件进行统计分析。

根据得分进行1∶1匹配以消除选择偏倚和潜在混杂因素。正态分布的连续性变量采用两独立样本t检验比较；偏态分布的连续性变量采用非参数秩和检验比较。无序分类变量资料采用χ2检验、Fisher确切概率法进行比较，有序分类变量采用非参数秩和检验比较。P<0.05时认为差异有统计学意义。

结 果

一、两组临床资料比较

进行PSM匹配之后，两组基线资料具有可比性，见表1。

二、两组的手术情况和术后恢复情况比较

两组均顺利完成手术。SILS+1组与传统五孔组的手术时间和淋巴结检出数目差异无统计学意义(P>0.05)。SILS+1组术中出血量较传统五孔组少，差异有统计学意义(P<0.05)。SILS+1组术后恢复总体优于传统五孔组，首次恢复排气时间、首次恢复全流食时间、首次恢复半流食时间、术后住院时间差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组术后早期并发症发生率及并发症Clavien-Dindo分级差异均无统计学意义(均P>0.05)。详见表2。

表2显示，SILS+1组有1例发生Ⅲb级并发症，此例病人合并有十二指肠球部溃疡，但是术中局部水肿粘连不重，未增加戳孔完成手术，术后1周左右出现腹膜炎，再次手术探查，术中诊断十二指肠残端漏，行十二指肠残端造瘘、腹腔冲洗引流术，术后好转出院；传统五孔组有1例发生Ⅲb级并发症，术后恢复过程中出现不全梗阻，保守治疗没有完全缓解，进食后梗阻加重，出现腹膜炎，再次手术探查，发现Y臂空肠空肠侧侧吻合口处缝线(倒刺线)和末段小肠系膜粘连，肠管内疝、无缺血坏死表现，行粘连松解术，术后好转出院。SILS+1组有1例发生Ⅳa级并发症，术后恢复过程中出现了急性肾功能不全，予肾替代治疗并转重症医学科监护治疗，保守治疗好转出院，未发现外科手术相关的并发症。两组均无死亡病例。

图2 清扫No.4sb淋巴结 图3 清扫No.6淋巴结 图4 清扫No.9、No.8a、No.11p、No.7及No.12a淋巴结

表1 单孔加一孔腹腔镜(SILS+1)组和传统五孔腹腔镜组(传统五孔组)胃癌病人临床资料比较

讨 论

近年来，随着微创理念和微创技术的发展，如ERAS的出现、多通道单孔腹腔镜操作平台的研发，越来越多的外科医师和病人开始追求“更加微创”的腹腔镜手术。本单位设计在纯单孔腹腔镜远端胃癌根治术的基础上，利用右上腹预设留置引流管的位置置入小戳卡作为副操作孔，即SILS+1远端胃癌根治术，通过前期探索，已证实了其技术可行性，并得到国际国内的认可[15-17]。

在本研究中，我们应用PSM匹配分析的方法，对比了SILS+1远端胃癌根治术和传统五孔腹腔镜手术的临床资料。SILS+1与传统五孔腹腔镜手术比较，手术时间、淋巴结检出数目相似，出血量更少，相比传统五孔腹腔镜手术，虽然“减孔”，但是并不牺牲淋巴结清扫质量，通过脐周多通道单孔装置及右上腹的操作孔，调整合适的器械角度，可以降低手术操作难度，说明SILS+1远端胃癌根治术还是存在潜在的优势。另外对于高体质量指数病人及有腹部手术史的病人，实施SILS+1远端胃癌根治术也会增加操作难度，Inaki等[21]也报道了相似的结论。因此，对于初学者建议不要选择此类病人。胃周淋巴结清扫是腹腔镜远端胃癌根治的重点和难点，在减孔腹腔镜远端胃癌根治术中，难点尤为突出。文献报道，在减孔腹腔镜(SILS+1)远端胃癌根治术中，胰腺上缘中央区域淋巴结清扫存在一定的困难，需采取一定的技巧及策略[22]。由于胰体弓背隆起和脾动脉下弧度的解剖特点，当术者为左侧站位时，No.11p淋巴结清扫就显得比较困难。本研究中我们实施SILS+1远端胃根治术时采用右侧站位，超声刀从脐周进入腹腔，操作时超声刀与脾动脉之间的夹角变得更小，从而能够让No.11p 组淋巴结清扫变得容易。但是清扫No.8a、No.12a淋巴结时，需从肝总动脉往肝固有动脉远端游离并显露门静脉左侧壁，术者右手超声刀与肝固有动脉、门静脉的鞘外层面也接近平行，很难到达目标层面进行清扫，需要助手向尾侧、背侧牵拉胰腺，术者左手抓钳向腹侧牵拉血管鞘外淋巴结组织，使得术者右手超声刀能进入血管鞘外间隙进行清扫。对于刚开展减孔腹腔镜(SILS+1)远端胃癌根治术的手术团队，此区域淋巴结清扫操作难度大，可选择分期为cT1N0M0的病例，此类病例无需清扫No.12a淋巴结[23]。目前关于减孔腹腔镜(SILS+1)远端胃癌根治术的文献及临床研究基本上以早期胃癌为主，进展期胃癌报道较少。

表2 单孔加一孔腹腔镜(SILS+1)组和传统五孔腹腔镜组(传统五孔组)胃癌病人手术及术后恢复情况

本研究SILS+1组中，1例病人出现术中出血，为胃后动脉出血，术中应用止血夹安全止血，并未延长手术时间、未增加术后并发症；1例病人术中发现胃空肠吻合口出血，在术中内镜下发现为胃空肠吻合口吻合钉处渗血，予内镜止血夹妥善止血，以上提示术中使用腹腔镜直线切割闭合器行消化道重建后，如有条件，建议使用内镜检查有无吻合口出血、缺陷等并发症。本研究中，SILS+1组腹壁切口为脐周小切口+右上腹小戳孔，传统五孔组为5个戳孔+上腹部或脐周小切口，采用相似的手术入路、淋巴结清扫思路和消化道重建。根据文献报道，增加腹壁上戳孔数量可能增加戳孔相关并发症的发生率[24]，本研究中SILS+1组和传统五孔组均未发现戳孔相关并发症，与既往腹腔镜远端胃癌根治术研究报道一致[25-26]。本研究中，两组均按ERAS流程进行管理，SILS+1组的术后恢复时间和术后平均住院时间较传统五孔组缩短，说明SILS+1手术结合ERAS，更能体现微创优势。

本研究也存在明显的局限性。首先，这是一个回顾性研究。虽然我们前瞻性收集数据，但是依然存在选择偏移。其次，两组样本量差异性大，存在学习曲线上的差异。所以，我们进行了PSM匹配分析，用于均衡组间混杂因素的影响。同时，我们在本研究基础上注册了一个前瞻性随机对照研究(NCT05494086)，以期能够为减孔腹腔镜胃癌根治术提供高级别循证医学证据。

综上，本研究表明，对于经验丰富的术者，针对早期胃癌或分期偏早的进展期胃癌，SILS+1远端胃癌根治术与传统五孔腹腔镜手术相比，其安全性相当，术后恢复更快，住院时间更短。需要前瞻性对照研究来进一步评估SILS+1手术的安全性及远期肿瘤学疗效。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突