温胆汤在明清时期类方的衍化发展❋

张岑炜， 于 峥， 刘寨华， 韩 桢， 郑 齐， 杜 松

(中国中医科学院中医基础理论研究所， 北京 100700)

温胆汤出处的最早记载为唐·王焘《外台秘要》之“集验温胆汤”[1]。而随着“百病兼痰”思想的出现，温胆汤的组成与适用范围逐渐发生变化，其主治功效逐渐由胆寒不寐演变为痰在胆经，清化胆经之痰邪成为温胆汤最主要的临床功效。明清时期，痰证理论和温胆汤之临床运用协同发展，诸多医家对温胆汤进行了加减化裁，其临床适用范围被不断拓宽，相应的衍生方剂亦如泉涌，出现了黄连温胆汤、涤痰汤、蒿芩清胆汤等一系列代表性衍生方。本文就痰证理论发展的关键时期明清时期，对温胆汤的衍化及其衍生方的产生与变化发展进行探讨。

1 明清以前温胆汤的发展轨迹

唐·王焘《外台秘要》记载：“集验温胆汤。疗大病后虚烦不得眠。此胆寒故也。[1]”此处“集验温胆汤”的描述为温胆汤出处的记录，后世由此认为温胆汤应源自《集验方》[2]。同时期孙思邈《备急千金要方》亦载录温胆汤，其与《外台秘要》温胆汤相同，均用以治疗胆寒不寐。至南宋，陈言在《三因极一病证方论》(后简称《三因方》)亦记载温胆汤，然其版本有二，其一为肝胆经虚实寒热证治篇的温胆汤，用以治疗胆虚寒证，方由半夏、麦门冬、茯苓、酸枣仁、甘草、桂心、远志、黄芩、萆薢、人参组成。但据考证，此“温胆汤”实为《备急千金要方》中“千里流水汤”去秫米而成，后被收录于明代《普济方》卷三十四胆腑门篇中：“千里流水汤(一名温胆汤)”[3]；其二为诸家通用之温胆汤，见于虚烦证治篇与惊悸证治篇中，一则治疗虚烦之“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”[4]，二则治疗惊悸之“心胆虚怯，触事易惊”及“气郁生涎，涎与气搏，变生诸证”[4]135。在虚烦证治篇中，陈言沿用《备急千金要方》温胆汤治胆寒之用，而在惊悸证治篇中，则将其主治引向“气郁”与“痰涎”方向。两处所载温胆汤的用药用量相同，均是在《备急千金要方》基础上减量生姜为五片，再入茯苓一两半和大枣一枚，同时竹茹的比例相对增加，故而全方温热之性减而清热之力增，虽仍用“温”胆之名，但《三因方》之温胆汤实际已有清热化痰的趋势。自《三因方》后，温胆汤的应用开始向治疗气郁痰结方向转化，化痰成为其主要功效之一。

而在漫长的历史发展演变过程中，温胆汤的适用范围逐渐由《集验方》中胆寒不寐扩展到治痰，同时随着“百病兼痰”思想的产生与不断丰富完善，痰证理论与温胆汤的实践应用相协发展，历代医家对温胆汤的化裁层出不穷，诸多温胆汤衍生方剂问世，而明清时期尤为繁多[5]。以《中医方剂大辞典》为底本检索温胆汤同名方剂共计达13种，出自11部方书[6]，而其中以《三因方》温胆汤流传最广，第九版《方剂学》教材亦沿用此温胆汤，用以理气化痰、清胆和胃，治疗胆胃不和、痰热内扰证。

2 “百病兼痰”思想的产生与明清时期痰证理论发展

痰作为体内气血津液失调的产物，其形成之后又反作用于人体，内而五脏六腑，外而四肢百骸、肌肤腠理，干扰脏腑经络形体官窍的生理功能，为一大继发致病因素。其致病广泛、变化多端的特点，能直接或间接引发各类疾患，故而又有“百病兼痰”“怪病多痰”之说。

东汉·张仲景在《金匮要略》中首次提出了“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。然而东汉至隋唐时期，医家对“痰”的认识并未深入而是处于初始阶段，该时期的“痰”多称为痰饮、水饮、积饮等。至宋代，杨士瀛首次将痰与饮划分开来，提出稠浊者为痰、清稀者为饮的观点。其后，严用和提出:“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸腹，结而成痰，其为病也……未有不由痰饮之所致也”[7]，百病兼痰思想的雏形就此出现。至元代，朱丹溪在倡导滋阴的同时提出了“百病中多有兼痰者”[8]的观点，主张重视从痰论治疾病，其记录的百余个临床内科病证中，与痰有关的病因论述就占半数以上[9]。随着朱丹溪学派的流传，其医学中的痰病诊疗思想亦广泛流传于世。其后，明·李时珍亦注重治痰，“痰生百病”的思想贯穿于《本草纲目》的始终。据统计，该书中治痰方剂多达300余首[10]。李梴的《医学入门》则明确提出“百病兼痰”一词，指出“人知气血为病者多也，而不知痰病为病尤多”[11]，倡导医者多将关注点放在痰病上，从祛痰的角度治疗各类疾病，如“妇人经闭，小儿惊搐，皆须先去败痰，然后调理”[11]27。

而在痰的形成原因上医家则各持己见。如张景岳主张元气虚衰生痰，李用粹则认为七情生痰。虽所见不同，但总体来说痰的形成不外乎由内外因所致的脏腑机能失常、水液代谢失调而致。对此清·沈金鳌在《杂病源流犀烛》中对痰的形成与致病亦做了详细解释：“以故人之初生，以致临死，皆有痰，皆生于脾……而其为物，则流通不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。[12]”

综上，宋以前的痰证理论尚处于一个萌芽发展期，直到宋金元时期痰证理论才逐渐形成一个独立体系，“百病兼痰”思想亦随之产生。明清时期，“百病兼痰”思想进一步发展丰富，医家开始更多地从痰的角度去思考疾病形成的原因，痰证理论受到重视，医家对治痰方剂的研究与临床应用也日渐丰富，一系列的痰证理论发展促使温胆汤的衍化发展，同时温胆汤及其衍生方的临床疗效亦反过来推动了痰病思想的前进，温胆汤俨然成为治疗由痰而生百病的基础方剂之一。

3 明清时期温胆汤衍化的概貌

3.1 清热方向的衍化

如上文所述，随着“百病兼痰”理论的发展，明清时期温胆汤在治疗胆寒的同时逐渐演变为治疗痰在胆经且用以清化胆经之痰邪。同时期又伴随着温病学派的兴起，医家多从温热方向思考疾病，故而温胆汤的衍化在朝着化痰主线方向发展的同时分出了清热方向的分支，在化痰的同时兼以清热成为一大发展趋势。

纵观医书笔者认为，在温胆汤的演变过程中，黄连既能清心胃之热，又能制半夏、陈皮之辛温，为温胆汤向清热化痰变化发展的关键药物。《本草正义》亦有言：“黄连苦寒，所主皆湿积热郁之证。[13]”故而医家多选择温胆汤中加入黄连以清或因感邪、或因郁久、或因阴虚而生的火热之邪。

一方面，在一些著作中黄连被列为温胆汤的加减药物，以增全方清热之功。《医方集解》记载温胆汤治疗胆虚痰热不眠症见心内烦热者，加入黄连、麦冬以清内热。《医学从众录》记载用温胆汤治疗温胆证之少阳胆经余热，症见热者加入黄连、黄芩增强清胆经余热之用。《秘传证治要诀及类方》中用温胆汤加黄连治疗外热内烦、下利上渴或痞或痛或呕。《明医指掌》记载治疗怔忡之痰火盛者用温胆汤加炒黄连、山栀、当归、贝母。在温病治疗中，清·王士雄记载了温病若见渴喜热饮者，则为邪化热兼痰饮内盛，宜用温胆汤加黄连。《万病回春》亦有温胆汤方，加入黄连、山栀以治疗痰火烦躁，惊惕失志，神不守舍。

另一方面，除了频见于温胆汤本方的加减药物中，黄连亦出现在诸多温胆汤衍生方中，以助全方清热之用。《古今医鉴》记载，用黄连温胆汤合由人参、远志、茯苓、石菖蒲组成的定志丸加入白术、麦门冬、白芍、当归、香附、川芎、甘草而成的清心温胆汤治疗痫病，用以清火化痰、平肝解郁、益心健脾。而在《万病回春》中，该清心温胆汤则被重命为清心抑胆汤，其组成主治均与《古今医鉴》相同。清·周士祢《婴儿论》中用以治疗惊痫的竹筎温胆汤即为温胆汤中加入三分黄连而成。同样，《万病回春》亦有竹茹温胆汤，用以治疗“伤寒日数过多，其热不退，梦寐不宁，心悸恍惚，烦躁多痰，不眠者”[14]，其方乃为温胆汤加入解热之黄连、柴胡加减而成。《杂病广要》中记载用以治疗心惊胆寒的黄连安神丸，亦由温胆汤衍生而来，在温胆汤的基础上加入茯神、当归、菖蒲、远志、龙眼肉。此外，《证治准绳》《妇科心法要诀》《彤园医书》《妇科冰鉴》等书中均载录了含有清热药物黄连的加味温胆汤，以治疗疾病的痰热证型。

3.2 温胆汤主治病证的扩展

温胆汤最初作为治疗不寐的代表性方剂，其演变方向固然与神志病密不可分。同时作为化痰代表方剂，温胆汤需化之痰的形成又离不开脾胃失调，因而明清时期温胆汤在神志病和脾胃病应用的扩展最为突出。

明清时期医家对温胆汤加以化裁，将其适用范围由治疗胆寒不寐扩展至治疗惊痫、惊悸、惊风等神志病。《婴儿论》记载了用竹茹温胆汤治疗小儿真元虚挫之惊痫。又有《古今医鉴》用清心温胆汤治疗痫病，治以平肝解郁、清火化痰、益心健脾。《证治准绳》则是在温胆汤的基础上加入酸枣仁用以安神定惊，治疗“惊悸烦痰”之病症。同样《原幼心法》《幼科类萃》等书亦沿用此方此用，治疗小儿惊悸。《婴童百问》也于温胆汤中加酸枣仁以治疗惊风搐搦。温胆汤在不寐疾病的诊疗上亦有发挥，《医宗金鉴·幼科心法要诀》中便记载了于温胆汤之中加入柴胡配成的柴胡温胆汤用以治疗小儿感冒后期余邪未解而复受惊吓，病虽退仍觉心惊不寐者。此外温胆汤衍生方亦被用拿来做除烦安神之用，《万病回春》有温胆汤同名方治疗痰火烦躁、惊惕失志、神不守舍。在妇产科中，黄连温胆汤则被《沈氏女科辑要笺疏》用来治疗子烦之阴虚火扰兼挟痰者。

在脾胃病中的扩展，温胆汤衍生方主要是被运用于治疗痰湿阻滞、胃热上扰之呕吐。《彤园医书》便记载了加味温胆汤用以治疗胃热而致的热吐，症见口渴饮冷，呕吐酸涎，身热唇红，小便短赤，治宜清热化痰。《医宗金鉴·妇科心法要诀》亦用加味温胆汤治疗妊娠恶阻之热阻，症见恶食喜凉浆、心烦愦闷，此加味温胆药物组成虽不同于《彤园医书》，但二者所治疾病与证型却相似。同样，《妇科冰鉴》《竹林女科证治》等书中亦有加味温胆汤治疗妊娠热吐的记载。

4 代表性衍生方的辨析

基于明清时期的温胆汤和相关的病证诊疗理论的变化，温胆汤衍生出诸多衍生方，其代表性的有黄连温胆汤、涤痰汤、蒿芩清胆汤，这些方剂的形成和发展也蕴含了该时期方剂应用的变化和新思路，直接影响着温胆汤理论的发展。

4.1 黄连温胆汤

清代医家叶桂在《临证指南医案》首次记载了黄连温胆汤：“即温胆汤加黄连”[15]，将黄连温胆汤列为温胆汤的加减方，但叶桂未列出其具体药物组成，只提及该方由温胆汤加黄连而成。又因温胆汤存在着不同的版本，故而关于黄连温胆汤的具体组成，后世各持其说。陆廷珍的《六因条辨》载录了黄连温胆汤的病机与治法：“伤暑汗出，身不大热，而舌黄腻，烦闷欲呕，此邪踞肺胃，留恋不解。宜用黄连温胆汤，苦降辛通，为流动之品，仍冀汗解也。此条汗出而不大热，是卫分之邪既解，但舌黄欲呕，又为邪阻肺胃，气分未清。[16]”该条文虽亦未指明黄连温胆汤的药物组成，但点出“用温胆汤辛以通阳，加黄连苦以降逆，不用甘酸腻浊，恐留连不楚耳”[16]，相较于《备急千金要方》的温胆汤，笔者认为含有茯苓的《三因方》温胆汤更接近《六因条辨》黄连温胆汤。茯苓具有益气健脾利湿之功，能杜绝痰生之源，同时少用性辛温之生姜，能助全方“辛以通阳”，而考虑到甘腻有滞热之弊，故不用滋腻之大枣，诸药合用再配以善清中焦湿热的黄连能增强全方清热燥湿之力。因此，《六因条辨》黄连温胆汤乃《三因方》温胆汤加黄连去大枣而成，用以治疗暑湿烦闷欲呕。清末何廉臣的《重订广温热论》则明确记录黄连温胆汤的药物组成：“黄连温胆汤，小川连(八分)，小枳实(钱半)，姜半夏(钱半)，赤苓(三钱)，新会皮(钱半)，生甘草(五分)，鲜刮淡竹茹五钱煎汤代水。[17]”相较于《六因条辨》之黄连温胆汤，何氏则删减了生姜，法以苦降辛通而开泄横疏，清热化痰，燥湿和中，以治疗痰热郁遏之病证，尤以中焦湿热为宜。由此观之，黄连温胆汤药物组成的加减直接反映了温胆汤清热化痰方向的衍化。

而在疾病的治疗上，《江泽之医案》记载：“肝胆郁热，酿久生痰，神志乍明乍昧，言语不清，寤不成寐，已属狂象。拟黄连温胆汤以观进退。[18]”肝胆热郁，郁热日久则熏蒸津液、炼液为痰，痰火互结扰神，则出现神志乍明异常、言语不清、失眠等症状，故用黄连温胆汤清肝利胆，消痰安神。顾文垣亦用黄连温胆汤治疗肝风挟痰和肝胆气火升逆证。故而凡证为痰热互结、苔黄腻或脉滑者，无论是暑湿或是肝胆火热夹痰或是胃热痰结，均可考虑黄连温胆汤清热化痰。综观之黄连温胆汤证的临床症状变化多端，虽疾病不同然其核心病理因素不外乎“火热”与“痰浊”，故临床应秉承拘其法而不泥其方的原则，辨证论治，随症加减。

4.2 涤痰汤

涤痰汤方名最早见于南宋《仁斋直指方论》：“涤痰汤豁痰而顺气”[19]，该条文虽记载了涤痰汤豁痰顺气之功用，但对其组成却只字未提。其后明朝《奇效良方》首次详述涤痰汤，方由姜制南星、半夏、枳实、茯苓、橘红、石菖蒲、人参、竹茹、甘草、生姜组成，用以治疗中风痰迷心窍，舌强不能言。因此有学者考证认为，涤痰汤是温胆汤的变方[20]。相较于《三因方》温胆汤，《奇效良方》涤痰汤则保留温胆汤治法功用的基础上，加入天南星以增加半夏化痰之力，增人参、石菖蒲以作扶正开窍增智之用，用以治疗舌强不语、手足不遂之中风痰迷。清代《成方切用》分析道：“心脾不足，风邪乘之，而痰与火塞其经络，故舌本强而难语也。[21]”故而全方用人参、茯苓、甘草补心益脾而泻火，陈皮、南星、半夏利气燥湿而祛痰，菖蒲开窍通心，枳实破痰利膈，竹茹清燥开郁、使痰火降则经通而舌柔矣。

《奇效良方》涤痰汤重用姜制南星，专为痰湿而设立，然而痰湿郁久易有化热之趋势，且原方中燥品偏多易于助热，故后世对此版本涤痰汤亦做出加减化裁。如《证治汇补》和《成方切用》治疗中风痰迷所用涤痰汤，将性温之姜制南星改为性凉之胆南星以清痰热。再如陈实功的《外科正宗》所载涤痰汤，在《奇效良方》涤痰汤的基础上，删减了开窍之石菖蒲与生姜，易姜制南星为胆南星，再加黄连以清泻火热，更入麦门冬以滋肺阴，入桔梗以宣肺祛痰，用以治疗心火克肺金、久不愈之肺痿，其症见咽嗌嘶哑、胸膈痞闷、呕吐痰涎、喘急难卧，此外涤痰汤也衍生出一些类方。如《校注医醇賸义》：“痰为顽浊之物，一得火势，其性愈劣，甚则阳狂烦躁，语言错乱，清火涤痰汤主之”[22]“痰气结胸当分燥湿。痰随火升，壅于中脘，竹沥涤痰汤主之”[22]105；《医宗金鉴》中记载治疗神气虚弱、痰兼热者方用清心涤痰汤[23]。总之，涤痰汤的一系列衍化发展，虽用药加减变化不同，但加入胆南星、黄连、麦冬等药物的用法，不仅反映了涤痰汤清热化痰方向的变化，同时也反映了温胆汤向清热化痰方向的衍化发展。

4.3 蒿芩清胆汤

蒿芩清胆汤乃为清·俞根初所创制，收载于《重订通俗伤寒论》之中：“蒿芩清胆汤，和解胆经法，俞氏经验方。[24]”叶桂《温热论》言：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，犹之伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半；此则分消上下之势。随证变法如近时杏、朴、苓之类；或如温胆汤之走泄[25]”，乃言湿温之邪留于三焦可用温胆汤之分消走泄以治之。俞根初则根据温胆汤分消走泄之用配合小柴胡汤和解少阳胆之法，加减化裁而成适合岭南气候潮湿的特点的蒿芩清胆汤。在组方上保留温胆汤中的半夏、陈皮、竹茹，易枳实为枳壳，易茯苓为赤苓，用以清热化痰，和胃降逆，复用小柴胡汤中的黄芩，以青蒿伍黄芩共清解少阳胆热，再入碧玉散以清利湿热导邪下行，用以治疗湿遏热郁少阳，三焦气机不畅，胆热犯胃，湿郁为痰，胃失和降，症见寒热如疟、热重寒轻、口苦、胸闷胁痛、吐酸苦水，或呕黄涎而黏、脘痞、烦渴、小便黄少、舌红苔腻、脉弦滑数。相较于温胆汤之理气化痰、清胆和胃，蒿芩清胆汤则更注重清解少阳胆热，兼化内阻之湿热痰浊，故更名为“清胆”之较“温胆”更为贴切。原文后何秀山按：“此为和解胆经之良方，凡胸痞作呕、寒热如疟者，投无不效。[24]”并指出本方的主治及配伍：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽，故以蒿、芩、竹茹为君，以清泄胆火；胆火炽，必犯胃而液郁为痰，故臣以枳壳、二陈和胃化痰；然必下焦之气机通畅，斯胆中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄；使以赤苓，俾湿热下出，均从膀胱而去。[24]”俞根初的《通俗伤寒论》在继承张仲景《伤寒论》学术思想的基础上，融入了温病学派的学术精华。而其创制的蒿芩清胆汤作为温病之清热化湿代表方，用以治疗少阳胆热偏重，兼有湿热痰浊内阻之证，亦提示温胆汤在温病治疗上朝清热化痰方向的衍化。

综上，本文对温胆汤的源流进行了梳理，对影响温胆汤主治功效转化的病证诊疗理论和温胆汤清热化痰方向的衍化及其衍化方的临床应用扩展作出了初步的解读，希望通过对温胆汤代表性衍生方黄连温胆汤、涤痰汤、蒿芩清胆汤的溯源分析，以进一步探求温胆汤及其衍化方的衍变规律，进一步指导临床应用。