基于MAZMANIAN-SABATIER模型的分级诊疗政策执行阻碍因素与优化策略

赵梓钧 谢贤宇 吴勤德

(1福州大学人文社会科学学院，福建 福州 350108；2福建医科大学附属协和医院)

随着中国人口老龄化、慢性病问题的加剧及国民对健康需求的释放，我国医疗卫生服务体系面临严峻的挑战，一是看病难看病贵问题愈加严重，二是医疗资源浪费进一步加剧，三是国家医保基金压力更加严峻。自身也有一些突出的问题：一是医疗保健资源的总量不足，质量还有待提升；二是医疗保健资源的布局结构不合理，优质医疗资源集中于城市的大型公立医院；三是医疗卫生服务体系和框架不合理，各级医疗卫生机构松散化管理，从而产生“看病难、看病贵”问题。2020年爆发的新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)疫情也再次暴露了上述问题的紧迫性和严重性，分级诊疗制度再次成为社会关注的焦点和热点问题。我国正处于实现中华民族伟大复兴的关键时期，人民生命健康是实现美好生活需要的底线要求和根本保障。基于以上的问题与挑战，国家提出构建分级诊疗制度，以形成布局合理、分工明确、协同整合的医疗服务体系，规范有序的就医格局。

分级诊疗指按照疾病的不同程度进行分级，不同级别的医疗机构承担着不同类型的医疗工作，实现专业化医疗，实现“基层首诊、双向转诊”〔1〕。2009年，中共中央国务院首次提出了分级诊疗。2016年，国务院举行了新世纪第一届全国卫生和健康会议，将分级医疗制度列为五大基本卫生体系建设中的第一位。但在政策开展过程中，推行仍较缓慢，《中国卫生健康统计年鉴》显示从2013～2018年，基层医院的门诊服务量增加了2%，而三级医院门诊服务量增加了49%，表明还存在“倒三角”就医流向，分级诊疗未达到相应效果。同时，基层医疗机构服务能力欠缺，也没有得到上级医院对新冠肺炎诊疗的相关培训，无法对患者进行筛查、诊断及治疗，患者也不相信基层医疗机构，从而出现了一段时间的无序就医。因此，厘清分级诊疗制度执行过程中的相关障碍并提出相应的解决策略成为关注重点。

1 国内外研究现状

国外学者针对我国分级诊疗制度的研究几乎空白，国际上也并没有和我国的分级诊疗制度完全吻合的概念，最相关的是“三级卫生医疗服务”、“首诊”、“转诊”制度、“守门人”、“医疗服务体系”等。国外学者对分级诊疗的研究可追溯至1944年，各国纷纷建设医疗服务体系，引起了学者们的关注，联合国成员于1981年签署的《2000年人人享有卫生保健的全球战略计划》及《赫尔辛基宣言》于2013年再次修订，使国外学者对分级诊疗的研究发文量达到历史最高峰，整体而言研究内容包含国家医疗卫生服务体系的基础研究、欧洲实践模式研究、医疗费用控制、转诊中影响因素的分析及对医疗服务体系的评价〔2〕。2009年我国新医改的到来，引发国内学者对分级诊疗研究的热潮，到2015年呈现出井喷式增长，研究从最先的借鉴国外相关制度的成熟经验，到对各国分级诊疗制度实践的对比分析，到现阶段对我国分级诊疗内在逻辑、影响因素的分析和评价，整体而言，国内外文献对分级诊疗制度的研究逐渐丰富，但还缺乏对分级诊疗制度执行过程存在的障碍分析，而目前对这方面的研究更多的是实践经验总结，较少运用政策理论对其进行系统分析，使研究更加全面、理论、系统化。因此，本研究将运用政策执行模型更有效地了解问题、发现问题、分析问题和解决问题。

2 梅兹曼尼安和萨巴蒂尔政策执行综合模型(以下简称“MAZMANIAN-SABATIER”)

目前多数学者从分级诊疗在各地区开展的问题和解决方法出发，较少从政策执行角度分析〔3～5〕。Paul〔3〕认为执行是影响政策结果的最主要因素，可称其为政策的“阿基里斯之踵”。因此，本文将引入MAZMANIAN-SABATIER模型对分级诊疗政策执行的阻碍因素展开分析，发现分级诊疗政策执行阻碍因素的解决路径，为我国分级诊疗政策有效运行提供理论参考。MAZMANIAN-SABATIER 模型提出政策影响因素：第一类为政策的特性，细分有4个因素；第二类为政策的可控制变量，细分有6个因素；第三类为除政策本身以外的变量，细分有6个因素(图1)〔4〕。其从多个角度考察影响政策执行的各种主要因素，符合我国政府体制机制特点，有助于理解分析政策的全过程〔5〕。因此，运用MAZMANIAN-SABATIER模型，对我国分级诊疗政策的全过程开展研究，为我国分级诊疗政策有效运行提供理论支撑。

3 阻碍探析：影响我国分级诊疗政策有效执行的因素

3.1我国分级诊疗政策问题的特性 问题在抽象意义上指的是现有情况与理想状态之间的差别。政策问题的类型和特点对政策的执行产生直接影响，政策问题越综合复杂越难以解决，政策就越难以执行〔6〕。通过分析分级诊疗政策问题特征，目前分级诊疗政策执行的影响因素主要有两个方面。

3.1.1分级诊疗政策问题的复杂性加大了执行的难度 分级诊疗制度的实施是一项复杂工程。分级诊疗政策的制定，即普通疾病在基层医院救治，疑难病例转诊上级医院，以缓解大医院就医难问题，不仅可以分流还可以减少医疗资源浪费。但由于我国医疗体系及行政等级制度，使其受到约束。行政等级制度促使大型医疗机构在医疗资源的占有及医疗服务提供上处于长期主导地位〔7〕。医疗机构的级别越高，投入的医疗资源越多，包括财政投入、医务人员和医疗物资设备在内的各类医疗资源，造成三级医院医疗能力高于基层医院，留在基层医院的医生业务水平不高。《中国卫生和计划生育统计年鉴》显示，大医院万元以上设备拥有量是社区医院和卫生院总拥有量的6.99倍，床位数是3.07倍，高学历和高职称专业人员拥有量也更多。资源配置不合理导致医疗机构间医疗水平差异巨大，导致多数群众就医优先前往大医院。

另外，分级诊疗政策问题并非单独存在，与许多相关政策如医疗保障制度、药物管理制度、公立医院改革等息息相关，因此受到多方因素的影响，提升了政策执行的难度。

3.1.2分级诊疗政策执行程度受制于利益相关者的制衡 分级诊疗政策涉及多个利益相关者，包括医院、基层医疗机构、患者。在政策执行过程中，不同目标团体不同程度影响制度的执行。

首先，医院对于分级诊疗政策执行的利益取向。大型医院就诊人数减少，导致医院效益降低，医生收入减少，医院发展资金匮乏〔8〕。调查显示，省市级大医院都收治有10%甚至更多的康复患者，设置有康复专科和体检中心，因此在这一方面，医院对政策的推行惰性较大。

其次，基层医疗机构对分级诊疗政策执行的利益取向。分级诊疗政策的实施，意味着基层医疗机构将提供越来越多的服务量，由于基层医疗机构的长期不受重视，发展受到限制，导致基层-机构服务能力停滞不前，影响基层首诊、双向转诊的分级诊疗政策执行〔9〕。同时，基层医务人员收入与实际工作不符，无法调动其积极性，且大多数基层医疗机构多为门诊治疗，甚至更愿意推荐患者到大医院就诊，因为漏诊误诊而产生医疗纠纷可能让其遭遇更多麻烦。

最后，患者对于分级诊疗政策执行的利益取向。患者的基本利益取向是就医便利性和就医高质量，即就近就医的同时享受高质量的医疗服务，费用也承担得起。基层医疗服务水平的不足使得患者担心可能被基层医疗机构误诊漏诊，对患者而言，健康的身体是本钱，疾病能被正确诊断并得到有效医治远比是否方便就医及费用是否便宜更重要，因此患者对于分级诊疗政策的推行保持质疑、不接受的态度。上海某医联体的855例患者中仅14.1%接受过转诊服务〔10〕。

3.2分级诊疗政策本身的可控性变量 对政策的执行力低可能是由于政策不够明确，规定不详细〔11〕，政策自身的影响因子会直接影响政策的开展。政策本身的特征因素，即政策指令、政策资源和政策执行机构均是影响分级诊疗开展的主要因素。

3.2.1分级诊疗政策碎片化严重 分级诊疗政策能否顺利执行，相关部门的配套措施十分重要。2015年起，国家多次出台了相关文件以改善相关配套措施滞后问题，但既不属于法律法规，也不属于行政规范，缺少强制性的政策执行效力，政策碎片化严重。如鼓励多点执业的政策未明确相应的收费标准；提出远程医疗推动分级诊疗，但相关收费标准没有制定；推行医联体，但未规定明确详细的双向转诊要求和流程，各级医疗机构上下转诊未明确〔12〕，医联体内相关联的医保制度〔13〕未配套改革，难以调动患者在社区首诊的积极性，财务管理与会计核算规范不完整、不全面，不利于医联体内医疗机构之间的经济协调管理；分级诊疗政策将基层作为重点，要求全面提升基层医疗机构的医疗服务水平，但基层医疗机构药品种类不齐全，和上级医疗机构药品目录不匹配，且制药和物流环节存在一定障碍；财务管理与会计核算规范仍不够完整、全面。总体而言，由于分级诊疗各利益主体对政策目标的理想化，导致当前分级诊疗政策偏理想化，此外由于缺乏统一的运行准则，最终形成政策碎片化的格局，影响了分级诊疗政策的执行。

3.2.2分级诊疗政策资源不足 政策资源主要包括人力、物力、财力和信息资源在内的政策开展所需要所有条件的总和〔14〕。分级诊疗政策资源是分级诊疗运行的必要条件，要实现分级诊疗的高质量发展，需要整合各种资源，其中最主要是实现医疗资源整合和优化配置。我国分级诊疗政策的资源存在包括基层医院财政投入不足、全科医师数量短缺及质量不高等问题。

第一，基层医疗机构资金投入不足。近些年，虽然政府加大对基层的投入，加快硬件建设，增加医疗设备，但对90%的基层医疗机构而言，投入还远远不够。基础医疗设备、用房、床位数等方面，都需要进一步投入。有研究显示基层医疗机构的数量处于缓慢增长中，年平均增长率只有0.32 %，基层医疗机构的专业卫生技术人员和床位数量的增长速度也远远低于医院〔10〕。以江苏省为例，2014～2017年间，江苏省医院的床位数增加了近7万张，而基层医疗机构的床位数仅增加1万多张，增速较缓。江苏省医院的卫生技术人员数增加近6万人，而基层医疗机构的卫生技术人员数为3万人左右，仅为医院的一半〔15〕。目前，基本设备还未达到全覆盖，在偏远地区，就医设备缺失、就诊条件差等问题更为突出〔16〕。

第二，全科医生数量和质量问题是影响分级诊疗的一个原因。2012年，我国全科医生11万人，注册全科医学专业3.7万人，获全科培训合格证7.3万人，每万人全科医生0.81人。经过不懈努力，2018年，培训合格全科医生30.9万人，每万人口全科医生2.2人，但与许多国家相比(2015年数据，德国17.2人，澳大利亚15.6人，法国15.4人，加拿大12.4人)，差距仍然较大。另一方面，我国规范化培训的全科医生较少，多以短期转岗培训为主，质量有待提升。

第三，基层医疗机构信息化程度低难以满足分级诊疗制度的开展。分级诊疗的开展离不开信息系统支持，信息化可促进提升救治能力、分级分诊的管理能力及资源共享。目前基层医疗机构信息化水平不均衡，所采用的信息系统不一致，无法进行互通，多数医院无法给予远程医疗、同质化诊疗所必需的支撑与保障。据调查，基层医疗卫生机构信息安全体系通过三级、二级等级保障比例仅为33%和20%。

3.2.3分级诊疗政策执行机构缺少政策工具难以监管 2014年国家制定相应分级诊疗政策，试图使用行政手段遏制公立医院扩张，促使民众首诊基层医疗机构，但效果并不明显。因此，可以发现在市场经济时代，仅仅依靠行政强制手段已失去控制力。卫生健康行政部门如何协调物价部门、人社部门、发改委等多个行政部门是一件难事，因为相较于这些部门，卫生健康行政部门相对弱势，相反大医院的博弈能力相对较强，尤其是医保的职能划分出去后，卫生健康行政部门缺少有力的医保杠杆来调节医疗卫生机构的医疗行为，此外，面对患者的医疗需求与医疗机构健康运转的要求，卫生健康行政部门也可能陷入被“医疗机构”挟持的状态，难以真正发挥监管的职能。

3.3分级诊疗政策以外的变量分析 在政策执行综合模型中，除政策问题自身特点的影响因素外，政策之外因素也影响着政策执行的进程。分级诊疗政策之外因素主要包含政策执行所处的就医环境和对政策执行的监督两个因素。

3.3.1国民的就医习惯对分级诊疗政策执行缺乏良性驱动 旧的就医方式，群众有自由选择权，可以自由在不同医疗机构就诊。随着人民经济水平提高，人们对医疗提出了更高端的要求，而分级诊疗要求的上下转诊制度一定程度上限制了自由选择权。更关键的是，基层医疗机构还不能满足多样化的医疗需求，百姓更倾向就诊大医院。此外，国民对医学知识不丰富，对当前我国分级诊疗政策不熟悉，也是导致群众未分级诊疗的原因〔17〕。研究数据显示〔18〕，55.10%的群众不熟悉分级诊疗，61.20%群众不认可分级诊疗。为安全起见，老百姓基本上趋于选择大型医院就诊。

3.3.2监督机制不完善造成对医院分级诊疗政策执行偏差的调节失效 《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确规定，省卫计部门负责牵头，各部门密切配合，加强分级诊疗考核工作。由于监督机制的不够健全，分级诊疗的监督效果不佳，无法很好调控和制约分级诊疗政策执行过程中的偏差和阻碍行为。首先，单一的监督手段，除直观上了解到医院双向转诊数量外，无法深入了解分级诊疗存在的问题本质。其次，对于分级诊疗政策执行工作的监督只是某个时间点评价，而监督过程需要全过程，因此执行监督不深入，起不到作用。仅仅依靠市场这只“无形的手”容易导致转诊失败、失灵，这时就需要政府这只“有形的手”来解决，通过建立有效的激励监督机制，鼓励和引导双向转诊。

4 解决策略：促进我国分级诊疗政策有效执行的对策和建议

4.1完善分级诊疗政策体系，保障分级诊疗政策运行 分级诊疗政策是一个横跨政治、经济、社会、卫生乃至文化等各领域的系统工程，改革牵涉医疗保险、价格、人事薪酬考核分配等卫生体制内的多个环节和内容。完善分级诊疗政策体系需要从政策设计上开始完善，接着要从执行层面配套具体的实施方案。一方面，要明确分级诊疗政策目标，到2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占比要不低于65%；每万名群众配备2名以上全科医生，每个乡镇卫生院配备1名以上全科医生，城市全科医生签约覆盖率不低于30%；居民患病2 w首选基层医疗卫生机构占比不低于70%等。到2020年，基本实现分级诊疗。因此，实现分级诊疗要兼顾远期目标。另外，针对分级诊疗政策在执行中可能存在的问题，制定配套措施，明确执行标准，形成一套完整体系，保障政策的有效执行。

4.2加大分级诊疗相关资金投入，提升基层硬件设施及信息化水平 目前，分级诊疗资源不足是我国分级诊疗政策执行的重要障碍。财政经费资源作为医疗资源的一部分，对分级诊疗来说，要求政府重视对分级诊疗建设实施专项投入。基层医疗机构与上级医院床位数量之间差距在不断扩大，主要是上级医院在财政支持和资金实力方面具有明显优势，政府需要进一步加大对基层医疗机构的财政支持，支持基本公共卫生和家庭医生签约服务等项目建设。同时专项财政经费用于补助医疗机构开展分级诊疗可能造成的经济损失，可以激励基层医疗卫生服务能力提升、上级医院下派医生支援基层医疗机构、上级医院开展科学研究和医疗中心建设。因此需要进一步提高政府财政投入，加大力度对基层补偿，还需要针对性制定不同的设备设施配备原则，规范设备设施配备。加大对基层医疗机构投入，解决设备短缺带来的问题，提高救治水平，为分级转诊的实施保驾护航。引入人工智能等现代化信息技术，利用信息化优势，实现系统预约、诊疗和信息共享，把医联体做实，建立利益共同体。同时建立联合数据资源库，实现数据共享，方便就医〔19〕。

4.3完善分级诊疗政策相关配套措施，构建分级诊疗政策体系 分级诊疗政策包含了分工内容的确定与合作关系的建立及患者在基层与医院间如何转诊的整个服务制度的建立，同时在转诊过程中存在的许多障碍需要统一化协调。不同利益主体的利益差异是造成政策碎片和分散化的根本原因，为了使分级诊疗政策兼顾多方利益，实现协同效益最大化，必须构建以职能联合为特征的分级诊疗政策制定机制，加强卫生法律法规建设，做好上层基础建设工作。医疗卫生服务具有较强的专业性，在构建分级诊疗体系时，需要对体系内各级医疗卫生机构进行细致分工，同时各级医疗卫生机构需要进行良好协作，因此要制定较好的资源分工制度给予制度环境支持，推动分级诊疗管理制度建设。制定明确规范的转诊制度和流程，明确上下转诊流程和要求，完善基层医疗卫生机构药师管理制度，适当增加基本药物范围，加大医保报销比例和范围，运用政策规定和促使大医院优先使用基本药物，促进分级诊疗的实现。

4.4建立分级诊疗政策奖惩方案，激活政策执行动力 分级诊疗制度的实施，涉及医院肯放手，基层能接得住，患者愿意在基层就诊这3个利益相关群体行为。通过激励相容方式，能够有效解决个人利益与集体利益之间的矛盾冲突，使行为人的行为方式、结果符合集体价值最大化的目标，使“多做贡献中成就自己的事业”，即个人价值与集体价值的两个目标函数实现一致化。建立分级诊疗政策奖惩方案，对分级诊疗执行较好的医院给予奖励，予以政策倾斜和资金支持；对执行不力的医疗机构给予处罚、通报批评和问责。完善人事制度，建立合理的薪酬与晋升制度。针对基层人员不完善的薪酬管理规定和有限的晋升机会，一方面完善医保付费方式来激活薪酬与奖惩规定；另一方面还需要修改以科研为主的职称管理办法，建立基层人员以临床为主的职称考核办法。

4.5强化分级诊疗政策认知，改变分级诊疗政策环境 各级政府行政管理部门应加大宣传力度，针对不同地区居民特点，采取不同形式的宣传方式，因地制宜地开展分级诊疗政策的宣传工作，引导居民基层首诊，执行分级诊疗制度，实现高效的分级诊疗。同时要求大医院明确定位，减少常见病等疾病的收治占比，对于上级医院来说，应该注重医疗高新技术的开展和应用，注重科研和急危重症的诊治工作，这就要求吸引高质量高技术医疗人才加入医院中来，努力争取更多的科研经费支撑医学科学研究，形成医学科研的良性循环。对于基层医疗机构来说，应该着力做好慢性病、常见病的治疗工作，通过医疗技术能力的提升和医疗设备的优化配置，吸引当地群众就诊。选派基层医务人员到上级医院交流学习和参加分级诊疗相关的培训学习，主动开展宣教，落实分诊，引导群众针对性就医，实现基层首诊和双向转诊的分级诊疗就医格局。