结直肠癌术后化疗患者主观幸福感现状及其影响因素分析

孙垚 龙裕 张茹 张亚静 赵孟淑 李玉伶 李洋 李紫梦 马宏文

（天津市人民医院，天津 300121）

国际癌症中心数据[1]显示，结直肠癌为世界范围内第三大常见癌症，严重威胁人类健康，目前是消化道最常见的恶性肿瘤。手术配合放疗、化疗是结直肠癌患者的主要诊治方法，但给患者带来了自身形象改变以及不同程度的躯体功能受损和社会功能障碍[2]。疾病症状及治疗给患者带来了强烈的痛苦和身心压力，造成了一定的心理问题，从而降低患者的生活质量[3]。主观幸福感（subjective well-being，SWB）作为积极心理学的一项重要品质，是评判生活质量的重要心理标准，强调个体的主观感受与精神状况，近年来逐步成为学者们研究的热点[4]。目前，主观幸福感的研究对象多集中在乳腺癌[5]、血液透析[4]、慢性病老年人[6]、脑卒中[7]等群体，但是以结直肠癌患者为研究对象的研究较少，且影响因素尚未明确。有研究[5,8-10]显示，自尊和应对方式是影响患者主观幸福感的关键因素。此外，反刍性沉思是促进个体成长的认知加工过程之一，是提高癌症患者主观幸福感的重要预测因素，且反刍性沉思、应对方式与主观幸福感也存在一定的联系[5,11-12]。因此，探究主观幸福感状况对于促进结直肠癌术后化疗患者疾病转归以及提高患者的远期生活质量具有重要意义。本研究对结直肠癌术后化疗患者的主观幸福感现况进行调查，分析其影响因素，以期为患者开展个性化的积极心理干预提供理论基础，从而提高结直肠癌术后患者的疾病适应能力与幸福感水平，帮助其更好地回归社会，提高患者的远期生活质量。

1 对象与方法

1.1研究对象 采取便利抽样的方法于2021年4月至12月选取天津市某三级甲等医院肛肠外科结直肠癌术后患者作为研究对象。纳入标准：①病理结果为原发性结直肠癌；②术后时间＞1个月；③术后接受化疗；④年龄≥18岁；⑤具有一定阅读能力，无明显认知及语言功能障碍；⑥知情同意并自愿参加本项研究。排除标准：①伴有其他恶性肿瘤病史、严重感染性疾病或合并心、肝、肾等重要脏器疾病；②有精神疾病病史；③术后肿瘤复发或转移或有严重并发症；④术后行二次手术。依据肖顺贞[13]样本量计算方法，n=［Max（条目数）×（5～10）］×［1+（10%～30%）］。本研究取条目数最多的事件相关反刍性沉思问卷（条目数为20），考虑到失访率和无效问卷，将样本量扩大10%～30%，计算样本量为110～260。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料调查表 自行设计，包括性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入、医疗付费形式等社会人口学资料以及化疗次数、癌症类型及分期等临床疾病相关资料。

1.2.1.2总体幸福感量表（General Well-being Schedule，GWB） 采用段建华[14]汉化、修订后的中文版GWB量表。该量表共18个条目6个维度：对生活的满足和兴趣、精力、对健康的担心、忧郁或愉快的心境、松弛和紧张、对情感和行为的控制。GWB总分为120分，分数越高说明主观幸福感水平越强。总分“0～24分”、“25～48分”、“49～72分”、“73～96分”、“97～120分”代表 “低”、“较低”、“中等”、“较高”、“高”水平的主观幸福感。全国常模得分男性（75.00±15.00）分，女性（71.00±18.00）分。

1.2.1.3简易应对方式问卷（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ） 采用由解亚宁[15]编制的SCSQ评估结直肠癌术后化疗患者在应对疾病这一应激性事件时可能采取的态度和措施。该问卷包括积极应对、消极应对2个维度共20个条目，每个维度包括10个条目。问卷采用Likert 4级评分法，从“不采用”到“经常采用”分别赋0～3分，将各个维度条目分相加即为各维度得分，得分越高提示患者越倾向于采用何种应对方式。

1.2.1.4事件相关反刍性沉思问卷（Event Related Rumination Inventory，ERRI） 采 用 董 超 群 等[16]汉 化 的ERRI评估患者的反刍性沉思水平。该问卷包括侵入性反刍性沉思、目的性反刍性沉思2个维度共20个条目，每个维度各有10个条目。问卷采用Likert 4级评分法，从“从来没有这种想法”到“经常发生这种想法”分别赋0～3分。ERRI总分为0～60分，分数越高患者认知加工越高。

1.2.1.5Rosenberg自尊量表（Self-Esteem Scale，SES）采用ROSENBERG[17]编制的SES评估患者的自尊水平。量表共包括10个条目，采用Likert 4级评分法，从“非常符合”到“非常不符合”分别赋1～4分。SES总分为10～40分，分数越高自尊水平越高。

1.2.2调查方法 采用问卷调查法，所有问卷均由经过统一培训的4名研究小组成员发放。在调查前使用统一的指导语向患者说明调查目的、内容、意义、可能花费的时间以及问卷填写的注意事项，并取得患者的信任，讲解保密原则。所有问卷均是研究对象当场填写，研究小组成员当场检查问卷有无漏项或者其他问题，并对研究对象的疑问做出相应解释。共发放问卷220份，回收问卷215份，有效回收率97.73%，5份无效问卷中，有2份填写不完整，3份为单一勾选。

1.2.3统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据录入和分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验和单因素方差分析。计数资料以频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验和秩和检验。应对方式、反刍性沉思、自尊与主观幸福感的相关性分析采用Pearson相关分析，采用多元逐步回归分析影响主观幸福感的因素。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1不同特征结直肠癌术后化疗患者主观幸福感得分的比较 本研究215例患者中，女性患者121例（56.3%），比例稍高于男性患者94例（43.7%）。其他一般资料见表1。表1结果显示，不同文化程度、平均月收入、癌症分期的结肠癌术后化疗患者的主观幸福感得分差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 不同特征结直肠癌术后化疗患者主观幸福感得分比较（n=215）

2.2结直肠癌术后化疗患者主观幸福感、自尊、反刍性沉思、应对方式得分情况 结直肠癌术后化疗患者主观幸福感总分为（69.72±13.67）分。其中，对生活的满足或兴趣维度得分（6.44±2.23）分，精力维度得分（14.00±4.08）分，对健康的担心维度得分（10.03±2.02）分，忧郁或愉快的心境维度得分（10.43±3.03）分，松弛与紧张维度得分（16.32±4.35）分，对情感和行为的控制维度得分（12.54±1.35）分；自尊总分为（17.89±3.63）分；反刍性沉思总分为（23.08±5.09）分，其中侵入性反刍性沉思得分（11.96±3.05）分，目的性反刍性沉思得分（11.12±2.10）分；积极应对得分（11.65±1.88）分，消极应对得分（12.52±4.55）分。

2.3结直肠癌术后化疗患者主观幸福感与反刍性沉思、应对方式、自尊的相关性分析 积极应对与主观幸福感得分呈正相关（r=0.786，P<0.01）；消极应对与主观幸福感得分呈负相关（r=-0.725，P<0.01）；反刍性沉思总分及各维度与主观幸福感得分呈正相关（P<0.01）；自尊与主观幸福感得分呈正相关（r=0.708，P<0.01）。见表2。

表2 结直肠癌术后化疗患者主观幸福感与反刍性沉思、应对方式、自尊的相关性分析（r）

2.4结直肠癌术后化疗患者主观幸福感影响因素分析 将总体幸福感量表总分作为因变量，以单因素分析中3个具有统计学意义的变量和相关性分析中具有统计学意义的5个变量作为自变量，进行多元逐步回归分析。自变量赋值方式见表3。多元逐步回归分析结果显示，积极应对、消极应对、自尊和侵入性反刍性沉思是影响结直肠癌术后化疗患者主观幸福感的因素。见表4。

表3 自变量赋值表

表4 结直肠癌术后化疗患者主观幸福感影响因素的多元逐步回归分析（n=215）

3 讨论

3.1结直肠癌术后化疗患者主观幸福感呈中等水平本研究结果显示，结直肠癌术后化疗患者的主观幸福感总分为（69.72±13.67）分，呈中等水平。主观幸福感是衡量个体生活质量的重要指标，反映个体的心理健康水平[8]。同血液透析[4]、乳腺癌[12]、食管癌根治术后患者[18]的主观幸福感水平相比，结直肠癌术后化疗患者主观幸福感水平较低，仍有待提升，并且低于我国常模。分析原因可能为：①患者术后自身形象发生改变，导致患者舒适感降低；②结直肠癌病情严重，对患者的身心均造成巨大的影响，手术以及后续治疗加重家庭的经济负担，致使患者自我感受负担较重，从而出现不良情绪[19]；③本组结直肠癌术后患者中，Ⅲ期、Ⅳ期患者所占比例较高，达70.2%。患者需要接受长期的治疗，不仅需要忍受放化疗的不良反应以及并发症造成的诸多不适，还要进行严格的自身管理，对于患者而言是一个巨大的挑战，如果心理状况不能得到及时有效的评估，容易造成主观幸福感低下[20]。因此，提示在临床护理工作中要注意关注患者的心理状态，定期监测其心理健康状况，针对不同心理健康状况及时采取有效措施，从根本上提高其应对疾病的能力，挖掘患者自身的正能量，帮助其建立积极心态，正确应对疾病带来的副作用，从而提升其主观幸福感[8]。

3.2结直肠癌术后化疗患者主观幸福感受多种因素影响

3.2.1应对方式 本研究结果显示，简易应对方式中积极应对及消极应对均是结直肠癌术后化疗患者主观幸福感的影响因素，这与韩娇等[18]的研究结果一致。癌症是重要的应激性事件，应对方式作为抗击应激性事件的重要手段，可对患者的认知产生重要的影响[21]。本研究中的患者消极应对得分高于积极应对维度得分，说明患者倾向于选择消极应对的方式。因此，能够选择积极的应对方式应对困难，对待疾病化疗、康复的态度更加乐观，主动求助，可增强结直肠癌术后化疗患者自身解决问题的能力。此外，有效沟通也可帮助患者宣泄自身的不良情绪[21]。医护人员在健康教育时应给予患者更多的关注，及时识别其消极情绪，引导其树立战胜疾病的自信[22]。此外，在工作中要督促患者保持良好的心理状态，积极配合治疗，从而加快康复进程。另外，医护人员可以让积极乐观的患者为其他患者进行心理疏导，更易调动患者积极性，帮助其积极应对疾病，纠正对疾病的不正确认知，从而提升患者对幸福生活的体验。

3.2.2自尊 自尊是积极心理学中重要的一个因素，是个体对自身价值的态度，同时也反映个体对自身的评价[17,23]。本研究结果显示，自尊能够正向预测结直肠癌术后化疗患者主观幸福感，这与廖秀红[24]的研究结果一致。自尊水平较高的患者，表明其对自身肯定程度越高，倾向于选择积极的应对方式，试图改变疾病现状和生活情境，更加乐观地应对疾病化疗带来的一系列不良反应，从而减少消极情绪体验，提升主观幸福感[25-26]。此外，自尊水平会影响人际关系，与人际信任水平呈正相关。因此，当患者在面对疾病时，高自尊水平的患者可向家人、朋友、同事宣泄负性情绪，获得更多情感性支持，从而获得更多幸福感[23]。

3.2.3反刍性沉思 反刍性沉思作为人在经历创伤性事件后促进其成长的认知加工过程之一，是实现积极心理转变的重要机制[27]。本研究反刍性沉思中，侵入性反刍性沉思占主导，提示疾病导致患者处于持续的心理冲突中，对患者产生的消极影响较大，本研究中研究对象的反刍性沉思水平与陈健敏等[28]对肠造口患者的研究结果相似，说明结直肠癌患者的反刍性沉思水平值得关注。LIU等[5]研究表明，当患者侵入性反刍性沉思水平较高时，其焦虑、抑郁及心理压力水平会升高，而目的性反刍性沉思会引发患者的积极思维，使其反复思考疾病所带来的益处，使其正视疾病并主动寻求解决问题的方法，促进患者积极行为，从而提升主观幸福感。护理人员可以以反刍性沉思为契机，及时评估患者的反刍性沉思频率，进行积极、正向的引导，促进患者更好地进行心理调适，有效提升其主观幸福感水平及生活质量[29]。

4 结论

本研究结果显示，结直肠癌术后化疗患者的主观幸福感水平亟待提高，值得关注。医护人员在临床工作中应关注患者心理状况，可以从患者应对方式、自尊以及反刍性沉思方面入手，以积极心理学为依据，制定科学性、针对性的干预措施，从而纠正不正确认知态度，避免不良情绪，着力于主观幸福感的提升。本研究仅限于1所三级甲等医院肛肠科住院的患者，其代表性欠佳，建议今后进行更大样本的多中心研究，关注结直肠癌患者主观幸福感的动态变化。