荷兰商业医疗保险运行模式对我国商业健康保险的启示

■ 赵 静 蒋 蓉 邵 蓉

荷兰医疗保险体系主要包括国家特别医疗保险、基本医疗保险和商业补充医疗保险。荷兰早期的医疗保险体系以政府作为供给方，全面负责医疗保险的筹资与管理。2006年，荷兰进行医疗保险体制改革，同年实施《荷兰健康保险法》，此法律确立由商业医疗保险公司运营政府主办的基本医疗保险，同时提供商业补充医疗保险[1]。此次改革正式确立了荷兰“政府监管与市场竞争有机结合”的医疗保险体系。

目前荷兰医疗保险体系以基本医疗保险为基础，经过十余年的改革，起到了较为明显的控费作用，荷兰卫生费用支出与卫生费用增长率得到了有效的控制。本文旨在对荷兰商业医疗保险运行模式进行介绍，深入剖析荷兰引入商业医疗保险运行模式与管理模式的设计与理念，为完善我国商业健康保险相关政策与制度提出建议。

1 荷兰医疗保险类型与内容

荷兰医疗保险体系主要包括国家特别医疗保险、基本医疗保险和商业补充医疗保险[2]。基本医疗保险是荷兰医疗保险体系的基础，可以保障参保人大部分医疗需求。国家特别医疗保险主要用于保障长期护理。对于荷兰本国居民而言，这两种保险均为强制保险，基本医疗保险的强制参保范围还包括在在荷兰工作的非荷兰居民。商业补充医疗保险对基本医疗起到补充作用，拥有基本医疗保险的参保人可以自愿选择补充医疗保险。

1.1 基本医疗保险

基本医疗保险为强制型医疗保险，由商业医疗保险公司运营，覆盖所有荷兰居民及在荷兰工作的非荷兰本国居民（包括带薪兼职）。根据法律要求，在荷兰居住超过4个月的个人，必须申请荷兰社会服务号（burgerservicenummer，BSN），并须在获得BSN号后4个月内申请医疗保险，否则会处以罚款。

基本医疗保险覆盖范围非常广泛，各保险公司提供的保障范围基本相同，包括全科医生的就诊和治疗、处方药、由内外科医生（如外科医生，儿科医生，心脏病专家和肿瘤科医生）进行的医院护理和其他医疗手术和治疗等、物理疗法（仅适用于某些慢性疾病）、部分牙科护理(18岁以下者可享受)、语言障碍矫正、心理和精神健康护理、怀孕和生育护理、紧急运输及国外紧急医疗服务（根据荷兰标准和关税）。

1.2 国家特别医疗保险

国家特别医疗保险由《特殊医疗费用法案》保证其实施，由荷兰政府负责筹资与运营，覆盖人群包括所有荷兰居民。服务范围由最初的只为需要接受长期医疗保健的身心疾病患者提供服务，扩展到了包括家庭保健、为精神疾病患者提供庇护和日间照顾、住院和院外康复、老年人长期护理、残疾人护理等在内的综合性服务。

1.3 商业补充医疗保险

尽管基本医疗保险和特别医疗保险保障范围已经比较全面，但仍有部分医疗项目未涵盖在内，如成人牙科保健、非慢性病理疗等。因此，投保人可以通过选择商业补充医疗保险来扩大已有医疗保险的覆盖范围。通常而言，商业补充医疗保险的覆盖内容包括理疗（针对非慢性病）、针灸、顺势疗法、疫苗接种、正畸和牙科保健（成人）等。

在投保过程中，参保人可以自由选择商业保险公司购买补充保险，可以与基本医疗保险为同一家商业保险公司，也可以选择其他公司。各商业保险公司自主确定参保条件和报销政策，政府对补充医疗保险没有任何影响。

2 商业保险公司参与荷兰医疗保险体系的运营机制

荷兰商业医疗保险公司的功能定位：一是提供基本医疗保险服务，二是提供商业补充医疗保险服务。荷兰商业医疗保险公司作为第三方，为参保人员从医疗机构接受的医疗服务付费，同时代表其所承保的被保险人与医疗服务提供方签订集体合同。

荷兰政府通过《荷兰健康保险法》《医疗机构认可法》和《医疗保健市场监管法》等相关法规，构建了完整的医疗保险管理体系。通过制定基本医疗保险保障范围、保险费率、设立风险调节机制等，对保险市场进行适当管理与合理干预，保证医疗保险市场自由竞争的同时避免市场失灵。

2.1 商业保险公司参与基本医疗保险运营管理

2．1．1 商业保险公司准入机制。想要提供基本医疗保险的商业医疗保险公司，需要将其拟计划提供的保险服务、保障时间、保障地区等内容资料提交给荷兰医疗保健局。荷兰医疗保健局收到保险公司的申请资料后，同时将资料抄送给荷兰医疗保健研究所，二者共同测算与审核保险公司申请资料，对通过审核的商业医疗保险公司进行登记。通过审核登记后的商业医疗保险公司即可在申请的范围内开展其提交申请的保险计划。若商业保险公司已通过审核的保险计划发生变动或需进行修改，要及时向荷兰医疗保健局提交相关申请资料。

《荷兰健康保险法》规定参与运营的商业医疗保险公司为荷兰境内的保险公司，商业医疗保险公司允许在荷兰一个或几个省范围内开展其保险计划。《荷兰健康保险法》中明确规定了商业医疗保险公司、被保险人等相关利益者的各项权利与义务，对商业医疗保险公司在提供基本医疗保险时的各项细节都进行了明确的规定，如保险合同的条款要求、下年保险合同内容发布的时间、保险公司所必须具有的管理章程、参保人转换医疗保险公司的操作流程等。

2．1．2 基本医疗保险筹资方式。基本医疗保险的保费由三部分组成：参保人直接交付给保险公司的保险月费、由雇主代替扣除的参保人收入所得税以及国家补贴。（1）保险月费。参保人选择了保险公司后，每月要向所选保险计划对应的保险公司缴纳月费。18岁以下公民无需缴纳投保费用，年收入低于30．481欧元的参保人可以申请医疗保险保费福利，以确保人人都可以获得基本医疗保险。荷兰基本医疗保险的月费平均约为120欧元（2020年）[3](2)所得税。雇员、自由职业者和拥有自己公司的人，其收入的一部分（2020年为6．70%）支付给税务机关，雇员由其雇主代扣统一上交。所得税最高限额约为5．5万欧元[3]。（3）风险平衡基金。荷兰基本医疗保险保费对于每个投保人来说，交给保险公司的保费仅是名义保费（约占 45%)[1]。荷兰医疗保障体系的主要特征是保费与健康状况或年龄无关，但不同参保人具有不同的健康风险，因此商业健康保险公司之间的风险就有所不同。为均衡这种差异化风险，荷兰政府设立了风险平衡基金[4]。基金来源由雇主依法扣除6．70%的应税收入作为保费，后与政府补贴共同进入风险平衡基金。经荷兰医保局依据风险调整因子（年龄、性别、收入、药品费用组、诊断费用组等）进行风险调整后重新分配给保险公司[5]，以缓解保险公司所承担的风险压力。

具体而言，收入高的参保人缴纳的所得税也高，如果其健康状况较好，政府风险平衡基金支付给保险公司的风险调整金就较少。反之，收入低的参保人缴纳的所得税较少，如果其健康状况较差，风险平衡基金支付给保险公司的风险调整金就较多。荷兰政府建立确保制度公平的风险补偿机制，确保各个参与运营基本医疗保险的商业保险公司所承担的风险均衡，从而尽可能避免信息不对称造成保险市场失灵。

2．1．3 基本医疗保险合同与报销管理。（1）免赔额。荷兰参保人在拥有基本医疗保障后，仍需要自付一定比例的医疗费用，所支付的费用达到免赔额后，医疗保险公司会对之后的医疗费用进行报销。拥有基本医疗保险的参保人，每人每年都有385欧元（2020年）的标准强制性自付额。该金额将在参保人支付医疗费用时支付。免赔额以年度为周期计算，并在新的一年开始时归零重置。当参保人自付医疗金额超出免赔额时，医疗保险公司开始为参保人报销。投保人无需为全科医生或补充保险所涵盖的任何医疗保健支付自付金额。

参保人可以自愿选择更高免赔额的保险计划，医疗保险公司就该保险计划的保险月费给予参保人折扣。医疗保险公司最多可增加500欧元免赔额，这也意味着免赔额部分最高可达到885欧元。但是，随着保险计划免赔额度的上升，相应的保险月费也会每月降低15～25欧元[6]。

（2）年度保险合同制。根据《荷兰健康保险法》规定，参保人每年有机会更换一次医疗保险公司。这给予了参保人表达对当前医疗保险供应商“不满”的机会。 在每年11月12日之前，各医疗保险公司都会在其网站上发布来年的保险计划信息，并且参保人会收到保险公司确认是否续约的来信。若参保人不再续约，必须在1月1日之前取消当前的医疗保险，并且必须在2月1日之前购买新保险。

2.2 商业补充医疗保险项目运营

2．2．1 保险内容的设立。荷兰政府仅对商业医疗保险公司提供的基本医疗保险进行规范与要求，对于其提供的补充医疗保险则完全不进行任何干涉，因此荷兰商业补充医疗保险是完全自由的市场行为。

补充保险的项目为基本医疗保险未涵盖的医疗项目，从而扩大了对参保人的保障范围。具体保险内容的设立与定价，由保险公司经过市场调研与精算自主确定。目前荷兰补充保险涉及范围与种类多样，较为普遍的包括牙科保健与理疗，除此之外还涉及视力检测与眼镜（隐形眼镜）服务、孕险（针对孕妇的课程、孕妇额外护理费用等）、预防性筛查等。

2．2．2 参保人准入要求。补充医疗保险并不会与基本医保一样不考虑参保人的健康风险全部接纳，补充医疗保险可以选择拒绝参保人的参保要求。如在购买牙科保险时，保险公司可能会要求参保人提供牙科相关的医学意见或证明，其中包括有关牙齿或预期牙科费用的问题清单，保险公司评估收到的数据并决定是否要为参保人提供保险。保险公司可以根据风险水平收取保费，也可以拒绝参保人。

2．2．3 保险公司的选择。对参保人而言，提供其补充保险的公司与提供其基本保险的公司并非必须为同一家公司。因为不同的保险公司提供的补充保险内容并不相同，参保人可以根据自身需求自由选择合适的补充保险。

2.3 荷兰商业保险公司市场概况

荷兰有11个健康保险集团，其中包括20多个健康保险公司，它们共同提供约60种基本保单。最大的4个组织是Achmea、VGZ、CZ和Menzis。他们共同控制着约85%的市场。以2020年荷兰各健康保险集团市场份额为例，Achmea、VGZ、CZ和Menzis集团所占市场份额分别为28．10%、22．38%、21．59%和12．78%（数据来源于荷兰国家医疗保健研究所：Verzekerden in beeld 2020）。

根据OECD国家健康报告显示，2017年，荷兰医疗费用支出资金来源中，政府财政补贴与强制的医疗保险即基本医疗保险占总支出81%，居民自愿选择的补充商业医疗保险占6%，高于OECD国家商业补充保险支出平均水平（4%）。

3 商业医疗保险参与荷兰医疗保险体系的特点和绩效

3.1 优势与特点

3．1．1 竞争机制下的控费优势。荷兰医疗保障体系是建立在一个规范的市场体系之上。在这个体系中，荷兰政府决定让市场力量来促进医疗保健质量和负担能力之间达到最佳结果[7]。与此同时，荷兰政府还希望建立一个以团结为基础的制度。如果市场完全得到自由支配，某些参保群体可能会被拒绝进入市场，或者他们可能无法负担医疗保险。为了防止这种情况的发生，政府建立了一个框架，在这个框架内，医疗保险公司在竞争的同时还能高效地承担荷兰医疗保障体系的运行。

自2006年《荷兰健康保险法》生效以来，荷兰医疗市场一直以“政府监管，市场竞争”的模式进行[8]。《荷兰健康保险法》一个关键目标是通过引入更具竞争力的激励措施来提高荷兰医疗保健体系的服务质量。荷兰医疗保险体系的核心是医疗保险公司间竞争所起到的正向激励作用[9]。

随着医疗保险公司之间的竞争，医疗保险公司要主动满足客户的需求，这意味着他们需要提供性价比高的保险。医疗保险公司之间的竞争不仅影响医疗保险公司自身的服务效率和质量，其在医疗市场中也扮演着核心角色，除了报销医疗费用外，医疗保险公司还代表参保人从医疗服务提供者处获得医疗保健服务。因此医疗保险公司之间的竞争也对医疗保健提供者起到了正向激励作用，在一定程度上起到了控制医疗卫生费用过度上涨的作用。

3．1．2 商业补充医疗保险与基本医疗保险紧密衔接。荷兰商业补充医疗保险的保障范围均为基本医疗保险所未覆盖范围，与基本医疗保险紧密衔接，有效地扩大了基本医疗保险的保障范围。2017年，荷兰医疗费用支出资金来源中，政府财政补贴与强制的医疗保险即基本医疗保险占总支出81%，补充商业医疗保险占6%，荷兰居民自付比例较低，商业补充医疗保险与基本医疗保险一起起到了充分保障的作用。

在扩大基本医疗保险保障范围的同时，商业补充医疗保险也成为了商业保险公司重要的赢利点。因为保险公司在补充保险的设计与运营方面不受政府限制，公司以营利为目的，保证了商业医疗保险公司的合理利润，从而为商业保险公司的持续发展奠定了基础。

3.2 运营绩效

改革十余年，荷兰卫生费用支出与卫生费用增长率得到了有效的控制。2008-2013年，OECD国家人均卫生费用支出增长率平均值为1%，同期荷兰人均卫生费用支出增长率平均值为1．4%；2013-2018年，OECD国家人均卫生费用支出增长率平均值为2．4%，同期荷兰人均卫生费用支出增长率平均值仅为0．5%。2003-2018年，荷兰卫生支出占国内生产总值的比例变化趋势平缓，从2014年的10．6%下降至2018年的9．9%[10]，荷兰医疗保险模式控费成效明显。

3.3 存在不足

所有健康保险公司都在全国范围内运作，但仍存在某些保险集团在特定区域中占有很大的市场份额[11]。虽然荷兰参保人可以自由选择商业医疗保险公司，但长期以大型保险集团占据强大市场份额，易产生寡头垄断现象[12]。

4 对我国商业健康保险发展的启示

我国商业保险公司参与经办基本医疗保险的份额较小，总体上，社保经办占绝对主体地位。近年来商业健康保险在我国快速发展[13]。商业健康保险在卫生总费用筹资和支付的价值也在逐年强化，赔付支出占个人卫生支出的比重已从2009年3．3%提高至2019年的10．3%[14]。商业健康保险在人身保险中所占份额也逐步提升，由2009年的6．95%增至2018年的18．6%[15]。对比国际经验，尤其是在经济发达国家、成熟的医疗保障体系中，商业医疗保险的参与必不可少。

4.1 激发商业健康保险发展潜力

目前我国商业健康保险在我国医保体系中发挥的作用较小，保险的专业化程度也有待于加强。现阶段我国从事健康保险的公司，较少有专业的健康保险公司，大部分从寿险公司演化而来，或者健康保险仅为商业保险公司的一项业务。因此健康保险在设计时更多依赖于商业保险精算，相关医疗、医保专家参与较少，造成商业健康保险产品起不到实质保障作用。因此，医保相关部门应做好对商业健康保险发展的引导，采取激励措施激发商业健康保险发展的潜力与动力，从而使商业健康保险为构建多层次的医疗保障体系做出贡献。

4.2 商业健康保险应拓宽基本医疗保险保障范围

商业健康保险的保障范围不必与基本医保重合，以免造成重复保障与资源浪费。商业健康保险应该保障基本医保不能覆盖的项目与范围，加强与基本医疗保险的衔接。基本医保承担着全民基本保险的重任，资金有限，仅能执行“保基本”的任务。因此，我国基本医保保障内容有限，对于非疾病治疗项目、特定治疗项目、药品、诊疗设备医用材料不予保障。

对于一些创新药、高值药品、器械等，则需要商业健康保险发挥其资金与专业优势，考虑将此类项目纳入保险范围，补充基本医保缺口，从而拓宽基本医疗保险范围，满足参保人高层次的医疗保障需求。

同时，对于创新药、高值药品、器械等项目而言，进入商业健康保险报销范围与报销目录，是一条通往医保的新道路，也将会迎来新的市场契机。

4.3 借力商业健康保险的发展倒推公立医院改革

荷兰的商业保险竞争模式对于推动医疗服务提供者提高医疗服务质量与效率起到了极大的促进作用。我国也可以借鉴此管理模式，借助商业健康保险的发展倒推公立医院改革，引入第三方机构参与医疗管理，降低过度医疗等带来的医疗资源浪费，抑制医疗费用不合理增长。

除此之外，商业健康保险作为市场化运营主体，自由度更高，协作更灵活。可利用其拥有发行股票、债券等便利的融资手段，拥有投资大健康、大养老领域专业的投资团队等优势，发挥商业保险在原研药创新、健康管理服务创新、民营医疗机构建设以及健康管理信息化等方面，开展专业研究与持久投入，商业健康保险有望成为推动医疗产品服务创新供给方面的重要力量。