SAPHO综合征1例报道

高翠灵　宋庆迎　曾建华　杨英　李衬

摘要：SAPHO综合征（Synovitis Acne Pustulosis Hyperostosis Osteitis Syndrome）是由滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨炎组成的临床症候群，是一种临床罕见的自身免疫系统疾病。因其临床症状具有高度异质性，临床诊断难度很大。本研究以我院收治的1例SAPHO综合征患者为例，查阅相关文献，总结本病的临床、影像学等特征；回顾患者诊疗过程，分析误诊漏诊原因，提高临床医生对该病的诊断准确性。

关键词：SAPHO综合征；髋关节疼痛；不典型性皮肤损害；误诊

1临床资料

患者男21岁，反复左髋关节疼痛4年余，加重伴背部疼痛1周。2016年7月患者无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动轻度受限，期间曾就诊于当地多家医院及北京某三甲医院，均未明确诊断，予膏药外用治疗后症状稍缓解；2017年9月无明显诱因感上症加重，并见右侧髋关节疼痛，活动受限，间歇性跛行，就诊于当地私人诊所予消炎止痛药物治疗后症状稍缓解，但易反复，左右髋关节疼痛交替发作；2019年1月患者上症复发，就诊于当地三甲医院行相关检查诊断为“强直性脊柱炎”，予口服药物治疗后疼痛缓解。2021年1月下旬患者咳嗽后感背部疼痛，呼吸时疼痛加重，此后1周因搬动行李箱疼痛加重，伴僵硬，腰背部活动受限，起坐、翻身困难，疼痛遇寒加重，得温则减；2021年2月1日至我院门诊就诊。患者既往体健，家族中无类似病史。查体：腰椎因疼痛活动受限，棘突无压痛，T3～8棘突旁开1.5～3.0 cm肌肉压痛明显。左侧坐骨结节下压痛，左侧“4”字试验（+），左侧屈膝屈髋试验（+），内收、内旋、外展、外旋活动受限，颏胸距增大。

辅助检查：血常规、凝血功能、生化全套、自身抗体、HLA-B27、肿瘤标志物（男）、骨密度、传染病四项、尿常规未见异常。红细胞沉降率（ESR）：53 mm/h（0～25 mm/h）；超敏C反应蛋白（CRP）：56.77 mg/L（0～10 mg/L）。类风湿因子IgM抗体31.23 RU/mL（0～20 RU/ml），类风湿因子Ig-P抗体23.21 RU/ml（0～20RU/ml），余未见异常。25-羟基维生素D 18.54 ng/ml（30～70 ng/ml）。胸椎+骶髂关节X线：T7椎体塌陷变扁，T6～7椎间隙狭窄，L1椎体边缘及耻骨联合骨质结构显示模糊；胸、腰椎序列欠佳；双侧髋关节间隙稍狭窄；双侧骶髂关节面及骨质密度改变，考虑强直性骶髂关节炎。胸椎CT（6个椎体）：T4椎体左上缘及胸骨体部骨质结构改变周围增生硬化，考虑感染性病变；考虑T12～L1椎体终板炎可能；T7椎体压缩性改变。胸椎MRI：T7椎体陈旧压缩性改变，椎体压缩约1/3个椎体；T4椎体左上份斑片状各序列低信号影-骨质硬化改变；T12、L1终板炎。腰椎MRI（1T以上）：T12、L1、L5、S1終板炎；L4、L5椎间盘变性；考虑左侧坐骨结节骨髓水肿。骶髂关节CT：双侧骶髂关节改变，可符合强直性脊柱炎表现。PET-CT：双侧锁骨及胸骨、双侧骶髂关节髂骨面及脊柱多发椎体边缘骨质密度改变，局部代谢轻度增高，考虑炎性病变；双侧颌面部、枕部及颈后部、双侧胸背部、左上臂、左臀部皮肤增厚，代谢增高，考虑炎性病变；综上，倾向SAPHO综合征；双侧颈部、双侧锁骨区及双侧腋窝淋巴结，部分代谢轻度增高，考虑炎性摄取；T7椎体压缩性改变。

追问患者情况发现：患者面部、颈部、胸背部散在皮疹，表面无明显皮屑脱落，无瘙痒，出现时间约3年。双侧胸锁关节压痛。经风湿免疫科会诊后诊断为SAPHO综合征。

治疗：口服甲氨蝶呤片、叶酸片；皮下注射阿达木单抗（Adalimumab，ADA）注射液；静脉注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，停药后予口服甲泼尼龙片治疗；住院治疗4天后患者即感骨关节疼痛基本缓解，可正常行走，散在皮疹同前。后继续予阿达木单抗注射液40 mg/次，皮下注射每2周1次（共完成3次治疗），2个月后复诊骨关节疼痛较前明显缓解，随访半年无再次发作。

2讨论

2.1 疾病概况

SAPHO综合征是一种罕见的慢性免疫介导的自身炎症性疾病，主要表现以骨关节与皮肤损伤为特征，中青年女性多见。SAPHO综合征的病因和发病机制目前尚不清楚，有研究者提出此病有一定的遗传易感性，考虑可能与LPIN2、IL1RN两个隐性遗传基因变异相关；亦有学者认为本病可能由细菌、微生物感染等诱发的自身免疫介导的慢性炎症反应[1]。皮肤损害的发病率为20%-60%，常表现为面部、掌跖部或胸背部的重度痤疮和脓疱疮。骨关节病变的发病率约90%，常累及胸锁关节、脊柱、骨盆、骶髂关节、长骨等多关节，主要表现为滑膜炎、骨肥厚和骨炎，且常使受累部位疼痛、肿胀及活动受限。SAPHO综合征的实验室检查通常无特异性，RF和HLA-B27一般为阴性，部分患者可有CRP、ESR及HLA-B27增高。对于骨关节损害程度的判断，可行X线、CT和MRI检查，X线检查可显示骨关节的结构及形态，但疾病早期前3个月，X线往往无明显异常。CT和MRI对骨、骨髓和软组织病变显影更清，但CT和MRI检查骨髓炎和骨恶性肿瘤病变影像表现不易区分[2]。同位素骨扫描对SAPHO综合征的诊断有很高的特异性，典型的影像表现是双侧胸锁关节、胸骨、锁骨附近形成“牛头征”，是由于同位素示踪剂在双侧胸锁关节对称性浓聚形成的。

2.2 诊断标准

SAPHO综合征自1987年被Chamot等提出该疾病命名后，国外关于SAPHO综合征的诊断标准也多次进行修改，目前被广泛采纳的是由Nguyen等在2012年提出的最新诊断标准：①骨关节表现+聚合性痤疮和爆发性痤疮或化脓性汗腺炎；②骨关节表现+掌趾脓疱病；③骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮肤损害；④慢性多灶性复发性骨髓炎包含中轴或外周骨，伴或不伴皮肤损害。满足以上四个条件之一即可诊断为SAPHO综合征。虽然明确了诊断标准，但由于其临床表现有高度异质性和隐匿性，任何年龄均可患病，可表现为骨骼或（和）多关节的损害伴或不伴皮肤损害，涉及皮肤科、风湿免疫科、骨科等多学科，常不易被识别，致使疼痛加剧，延误诊治，甚至导致骨关节畸形、功能丧失。本例患者正值青春期，是面部痤疮的高发年龄，且无典型皮肤损害，仅面部、胸背部散在皮疹，患者因背痛就诊，这对患者早期诊断造成更大的困难，即便是有经验的高年资医师也极可能忽略不典型皮肤损害症状，造成误诊或漏诊。

2.3 鉴别诊断

2.3.1 强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）与SAPHO综合征的主要区别是：①AS在男性多发而SAPHO综合征女性居多。②AS病变常主要累及骶髂关节、全脊柱，SAPHO综合征患者常会累及胸锁关节、肢端骨、脊柱等。③AS一般不伴有皮肤损害，SAPHO综合征常伴有脓疱、痤疮等皮肤损害。④AS常以骶髂关节和腰背部晨僵、疼痛为主要表现，SAPHO综合征临床表现多样性且差异比较大，伴或不伴皮肤损害。⑤AS患者HLA-B27阳性率达90%，而SAPHO综合征HLA-B27大多为阴性。⑥AS骶髂关节X线常表现为关节间隙模糊、关节融合，晚期脊柱严重损害可呈“竹节样脊柱”改变，SAPHO综合征胸部会有“牛头征”特征性的表现[3]。

2.3.2 類风湿性关节炎

类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）主要以对称性腕、掌指或近端指间关节等多关节的晨僵、肿胀为主要表现的自身免疫系统疾病，病久可见类风湿结节，可导致关节呈“纽扣花样”“天鹅颈样”畸形。ESR、CRP活动期可升高，RF一般为阳性，X线检查对RA诊断及分型有重要参考价值[4]。

2.3.3 银屑病关节炎

银屑病关节炎（Psoriatic arthritis，PsA）临床表现比较多样且个体间差异很大，常表现为骨关节及其周围组织疼痛、肿胀，严重者可伴有晨僵和活动障碍，可见双手远节指骨的“铅笔尖”样畸形，同时大多数PsA患者伴有银屑病皮损、指（趾）甲改变，亦有少数患者可见虹膜炎、葡萄膜炎等其他病变。PsA实验室检查无特异性，可行X线、CT、MRI等检查结合临床表现、查体明确诊断。

2.3.4 其他

SAPHO综合征临床表现多样，常表现多个骨关节损害、皮肤病损，还需与骨感染性病变、骨纤维结构不良、严重痤疮等相鉴别。

2.4 治疗

目前国内外对SAPHO综合征的治疗尚无统一治疗指南。临床多以对症治疗及经验用药为主，常使用的药物有非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等。NSAIDs常作为缓解SAPHO综合征患者疼痛症状的一线用药，但由于患者一般诊断困难、病程迁延较长等原因往往无法取得满意疗效。抗风湿药物（DMARDs）、糖皮质激素类药物常作为二线治疗药物，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、甲泼尼龙等，但因其副作用多且副作用发生率高，其长期疗效尚存在很大争议。近年来肿瘤坏死因子（TNF-α）受体拮抗剂对常规药物治疗效果仍不满意的SAPHO综合征治疗方面的报道越来越多，如英夫利昔单抗、依那西普（ETN）、ADA等，均取得不错的治疗效果。

目前有研究表明，虽然TNF-α受体拮抗剂治疗SAPHO综合征后关节疼痛明显改善，但皮疹、痤疮等皮肤损害有加重现象，可能与TNF-α受体拮抗剂后痤疮丙酸杆菌被激活造成皮肤损害加重有关。有文献报道，临床使用TNF-α受体拮抗剂治疗同时使用抗生素治疗可大量减少皮肤损害发生或加重，但扔不能忽视治疗过程中潜在的副作用[5]。

2.5 避免误诊防范措施

2.5.1 提高临床思维

临床遇到不明原因多关节疼痛经常规治疗效果不明显者，首先要询问、关注患者是否有皮肤损害，仔细查体、询问病史。其次要很好运用网络资源及时查询、学习相关文献资料。另外，注意交叉科室疾病的学习、完善影像学检查、多学科联合，早期诊断，及时治疗，避免畸残的发生。

2.5.2 积累临床经验

SAPHO综合征由于临床表现不典型、缺乏对本病认识、实验室检查结果无特异性、未行特异性检查、风湿科首诊率低等原因，较难明确诊断，易发生误诊漏诊。本例患者主要因背痛来我院就诊，胸椎CT、MRI均提示T7椎体陈旧压缩性改变，25-羟基维生素D低，患者否认外伤史，背痛原因考虑与椎体压缩骨折相关，也可能与维生素D缺乏、SAPHO综合征及其他疾病相关。另外本例患者皮肤损害不明显且正值青春期极易忽略散在皮疹情况。因此，临床医生需详细询问病史（有无皮肤损害），仔细查体（是否有痤疮、皮疹、胸锁关节压痛等）；此外需熟练掌握本病临床特点、诊断要点，及时行必要的影像学检查，仔细鉴别诊断，及早准确诊断；同时对于门诊或者不愿行PET-CT检查的患者注意告知患者可能的诊断，注意随访。

参考文献

[1] 石素雨，刘晓红，宋来涛，等.SAPHO综合征的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2020，28（19）：1783-1787.

[2] 刘巍峰，宫丽华，黄真，等.SAPHO综合征的临床表现与治疗[J].中国骨与关节杂志，2018，7（9）：650-656.

[3] 付建斌，鲁玉来，朱建忠，等.SAPHO综合征的临床与影像学分析（附26例报告）[J].中国矫形外科杂志，2014，22（23）：2149-2155.

[4] 施桂英.强直性脊柱炎诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2003（10）：641-644.

[5] 黄燕，王承德，陈伟，等.类风湿性关节炎诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（11）：150-151.