全科医生在社区慢病治疗中的干预作用评价

孙荣芳

摘要：目的 評估社区慢性病治疗过程中全科医生的干预作用。方法 纳入2021年1月～2021年6月接诊的100例社区慢性病患者为研究对象，随机分为对照组（50例，采用常规社区治疗模式）和观察组（50例，采用全科医生治疗模式），比较两组中国版慢性病自我管理研究测量表（CDSMS）评分、慢性病患者生命质量量表（QLICD-GM）评分、慢性病知识掌握情况、指标达标率以及治疗依从性。结果 （1）干预6个月后，观察组CDSMS、QLICD-GM评分高于对照组，（P＜0.05）；（2）观察组危险因素、健康生活、诊断标准、预防知识方面的掌握率高于对照组，各项指标达标率、治疗依从性高于对照组，（P＜0.05）。结论 对社区慢性病患者采用全科医生治疗模式，能有效提高患者认知水平、自我管理能力、治疗依从性，改善患者健康状况及生存质量。

关键词：全科医生；社区；慢性病；生命质量

慢性非传染性疾病（慢性病）包括脑血管疾病、糖尿病、肝肾疾病、心脏病等，是一种长期存在的疾病状态，兼具病程长、起病缓、易反复发作、治愈难度大等特点[1]，易造成进行性损害器官功能，危害患者生命，加重经济及社会负担，现已成为影响国民健康的重要公共卫生问题[2]。现阶段，社区卫生服务逐渐成为防治慢性病的主要途径之一[3]，全科医生的医学综合程度较高，主要在基层负责多发病与常见病诊疗及转诊、预防保健、慢性病康复等工作，能够向社区患者提供个体化、综合化、持续化的健康管理服务[4～5]。本研究旨在对社区慢性病治疗过程中全科医生的干预作用展开分析。

1资料与方法

1.1 一般资料

纳入2021年1月～2021年6月接诊的100例社区慢性病患者为研究对象，随机分为对照组（50例）和观察组（50例）。对照组：男32例（64.00%），女18例（36.00%），年龄54～80岁、平均年龄（66.9±5.3）岁，初中及以下学历29例（58.00%）、高中及专科学历10例（20.00%）、本科及以上学历11例（22.00%），合并心脏病16例（32.00%）、糖尿病14例（28.00%）、高血压20例（40.00%）。观察组：男29例（58.00%），女21例（42.00%），年龄53～82岁、平均年龄（67.1±5.0）岁，初中及以下30例（60.00%）、高中及专科10例（20.00%）、本科及以上10例（20.00%），心脏病14例（28.00%）、糖尿病14例（28.00%）、高血压22例（44.00%）。两组基本病例资料（文化程度、慢性病类型等）比较无显著性差异（P＞0.05）。

纳入标准：基于心电图、血压、血糖检测等确诊；精神系统正常；知情且接受研究方法。排除标准：原发性血液疾病者；不接受随访者；恶性肿瘤者；精神、认知、沟通、听力、语言障碍者；预计生存期不足6个月者；中途退出者；无法完成问卷调查者。

1.2 方法

对照组（采用常规社区治疗模式）：完善常规检查，结合疾病类型、病情严重程度等实施降血脂、降血压、降血糖、保护心功能等治疗，若出现合并病症，及时告知患者到并发症相关科室诊疗，提醒患者日常锻炼、饮食等注意事项，遵医嘱按时复诊。

观察组（采用全科医生治疗模式）。（1）组建团队：针对慢性病类型，组建糖尿病管理小组、高血压管理小组等，每组挑选1名组长，负责安排慢性病管理工作，组内成员接受慢性病教育培训，且分工负责。（2）建立档案：为每位患者建立健康档案，收集健康状况、基本资料、医疗需求、病情严重程度等资料，之后还需不断完善治疗过程、病情进展、预后等资料，以便比较治疗前后数据，更好地控制作息、饮食、运动计划，调整用药方案。（3）知识宣教：①设置慢性病知识专栏，详细介绍慢性病危险因素、治疗手段、病因机制、防治策略、日常管理等内容，且定期更新；②邀请临床医师、知名专家等组织健康讲座，讲授慢性病防治专业知识；③电话热线与门诊相结合，提供一对一指导及咨询服务，解答疑惑，介绍血压计、血糖仪等仪器使用方法。（4）随访管理：通过上门随访、电话随访等方式掌握患者治疗情况，同时要求患者每周提供1份自我监测的血压、血糖等数据，以便医生能依据上述数据调整运动、饮食指导及用药等方案，提高治疗方案的针对性，期间以患者耐受为宜，遵循循序渐进的原则，避免因急功近利引起患者抵触情绪。

1.3 观察指标

随访6个月，比较两组中国版慢性病自我管理研究测量表（CDSMS）评分、慢性病患者生命质量量表（QLICD-GM）评分、慢性病知识掌握情况、指标达标率以及治疗依从性。（1）CDSMS：涉及医生沟通、运动锻炼等内容，分值与自我管理能力呈正相关[6]；（2）QLICD-GM：涉及社会功能、躯体功能等，分值与生存质量呈正相关[7]；（3）慢性病知识掌握情况：以百分制问卷评估患者在危险因素、健康生活、诊断标准、预防知识方面的掌握程度，分值超过70分时记为“掌握”；（4）指标达标率：包括血糖、心电图、血压、血脂等指标达标情况；（5）治疗依从性：差，经常不遵医嘱饮食、锻炼、用药等；良，偶尔不遵医嘱饮食、锻炼、用药等；优，完全遵医嘱饮食、锻炼、用药等。总依从率=良率+优率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0处理数据，（P＜0.05）为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组CDSMS、QLICD-GM评分比较

干预6个月后，观察组CDSMS、QLICD-GM评分高于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组慢性病知识掌握情况比较

观察组危险因素、健康生活、诊断标准、预防知识方面的掌握率明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组指标达标率比较

观察组血糖、心电图、血压、血脂等指标达标率高于对照组，两组比较差异显著（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组治疗依从性比较

观察组总依从率为96.00%，高于对照组的80.00%，两组比较差异具有统计学意义，P＜0.05。见表4。

3讨论

社区慢性病患者以中老年群体为主，患者记忆力减退、治疗依从性差、基础疾病多[8]，仅通过常规社区治疗难以取得满意效果。近年来的报道指出，全科医生更有助于控制社区慢性病患者的血脂、血糖水平，提高其生理健康程度。

研究表明，全科医生治疗模式对社区慢性病治疗有较好效果，观察组CDSMS评分、慢性病知识掌握情况、治疗依从性明显优于对照组（P＜0.05）。分析原因：全科医生是社区卫生服务的重要力量，不仅可以提高就医便捷性，还能帮助患者节省医疗成本。通过建立全科医生小组，实行组长负责制、分工负责制，能够落实慢性病管理责任，增强服务意识，保障慢性病管理效果；通过建立档案，能够提供免费健康教育、咨询等服务，增强患者保健意识；通过宣传栏、一对一指导等方式，可向患者有效介绍慢性病防治方法、自我管理技巧、诱发因素等，提高慢性病知识知晓率；通过做好随访工作，既能动态了解患者病情变化状态，做出针对性指导，及时调节干预方案，也能教会患者自我监测、护理，提高认知水平及依从性，增强自我管理能力。

此外，观察组QLICD-GM评分、指标达标率高于对照组，（P＜0.05）。分析原因：全科医生治疗模式的一项重要特点是“宽”，即能够融合临床技术、行为、心理为一体，向不同疾病、性别、年龄的患者提供综合性、系统性、长期性、有效性、及时性的医疗服务，加之全科医生治疗模式注重個性化、动态化病情监测，可以细化管理内容，不断调整饮食、用药等方案，直至达到理想的血压、血糖控制效果，延缓患者病情进展，提高生存质量。

综上所述，在社区慢性病治疗中采用全科医生治疗模式能够取得较好的效果，具有推广价值。

参考文献

[1] 刘雪君，王爽，万荣荣，等.基于网络平台的全科医生服务对慢性病共病患者积极度及其健康结局的影响研究[J].中华全科医师杂志，2020，19（8）：698-703.

[2] 周健伟，周海云.社区全科医师全员参与慢病管理模式探讨与效果评价[J].现代医院，2020，20（5）：725-726，729.

[3] 张红叶.基于医护组合团队模式下的社区慢性病管理[J].中国社区医师，2020，36（29）：188-189.

[4] 王莹.全科医生在社区慢病控制三级预防体系中的作用和优势[J].中国卫生产业，2019，16（32）：63-65.

[5] 史琼，王娇，余荣环.上海市社区全科医生慢性阻塞性肺疾病认知及诊疗行为调查[J].健康教育与健康促进，2022，17（3）：310-314.

[6] 张杨华，徐明芳，曾云，等.微信延续护理对门诊老年慢性病患者自护能力及主观幸福感的影响研究[J].中国医学创新，2021，18（24）：101-105.

[7] 龙勇，陈芳，罗章艳.全科医生管理对社区老年慢性病患者疾病知晓率、自我管理能力的影响[J].保健医学研究与实践，2022，19（5）：15-18.

[8] 张俊华.基于社区全科医生主导的糖尿病慢性病规范化管理对糖尿病控制达标率的影响分析[J].实用医技杂志，2021，28（11）：1344-1347.