国医大师张震基于疏调气机理论治疗不孕症经验

普文静

(云南省中医中药研究院，云南 昆明 650000)

不孕症是妇科常见疾病，始见于《内经》。中医称“全不产”、“断续”。近年来其发病率呈上升趋势，是影响育龄夫妇生殖健康的主要疾病。病因较多，首要病因诊断依次是：排卵障碍、精液异常、输卵管异常、不明原因的不孕、子宫内膜异位症和其他如免疫学不孕[1]。国医大师张震，是开创我国中医证候学系统研究的先驱学者之一，全国第五批国医大师、全国名老中医药专家，中西医结合资深研究员、教授、主任医师。疏调气机汤是国医大师张震基于“疏调气机”理论首创的名方，药物组成：柴胡、炒白芍、炒枳实、制香附、郁金、川芎、丹参、白术、茯苓、仙灵脾、薄荷、甘草。功于疏肝解郁，疏畅气机，理气活血。用于治疗肝郁不舒，气机失调有关病证。张老认为疏调气机为中医内治大法之一，倡导从疏调气机角度出发，以疏调气机为根基，对多种病症辨病与辨证论治相结合，临床每获良效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将张老治疗不孕症的经验总结如下。

1 病因病机

中医认为，肾为先天之本，父母之精相博，两性相合，始成胎孕。不孕症病机多与肝、脾、肾有关。肾为先天之本，肾精亏虚，肾气不足，冲任气血失和。脾为后天之本，脾虚则气血生化无源，影响生育并可致不孕。肝藏血，负责储存血液和调节血液流动，在调节人类精神和心理方面发挥着重要作用。张老认为不孕症的病因治疗从脏腑角度主要责之于肝、脾、肾三脏功能失调。肝气不舒可致疏泄失司，血海蓄溢失常或气郁化火阴血暗耗，天癸不能以时下而孕不可成。脾胃虚弱气血生化乏源致天癸量少而先后不定难以成孕，或因脾失健运，痰湿阻内经脉不通而致不孕。此外气滞、血瘀、痰阻、宫寒；中任督带脉不调等皆可导致不孕。肾气亏虚则难以摄精成孕，肾阳不足不能温化肾精则难以成孕，肾阴不足虚热内生扰动血海，致天癸不足难养胞脉而难成孕。而妇人多忧忿郁伤情，且肝郁甚亦郁[2]，故不孕症的治疗应结合女子生理特性。基于“疏调气机”，从多个角度进行综合考虑后多方面同时进行治疗。构建以肝为主体，脾肾为两翼的“一体两翼”基本治疗理念。

2 治疗特色

2.1 重视疏调气机的运用，以自创“疏调气机汤”为基础，临证加减 传统中医理论认为妇人病多忧忿郁伤情，且肝郁甚亦郁。肝主“谋虑”，与精神情志密切相关，肝气条畅，则气血调和，且肝主疏泄，畅达全身气机，促进气血津液的运行输布，肝郁气滞，气机不利，血行受阻，冲任瘀滞，经血滞于胞宫久则难以受孕则为不孕之症。因此，疏调气机，舒肝解郁，行气活血，有利于气血通畅，冲任调和，经行和顺，胞宫通畅则受孕无阻，故在治疗中疏肝理气，调理冲任，活血化瘀，是施治的重点，肝疏泄功能正常，气机调畅则气血调和，经行通畅[2]。人体气机升降来源于《黄帝内经》的理论体系，是人体正常生命活动的基本形式。《医学求是》：“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领。”人体气机升降有3组主要矛盾：心与肾为升降之根本、脾与胃为升降之中轴、肝与肺为升降之外轮。脏腑气机的升降犹如一架生命之车，使人体生命活动正常运转不息。在病理状态下，脏腑气机升降失常，临床上方剂配伍组成与遣方用药，须运用升降相反相成的不同作用趋向的药物，使气机升降恢复正常，升降有度[3]。因此，张老注重疏肝理气的运用，结合其临床诊疗与科研工作60余年，自创“疏调气机汤”(方药组成：柴胡、白术、白芍、丹参、茯苓、川芎、丹参、枳实、薄荷、香附、郁金、仙灵脾、生甘草)为基础方，国医大师张震认为疏调气机治疗法则：标本兼顾，攻补得宜，病、证、症三对应而有所侧重。制方理念：疏调为本，一体两翼，不偏不倚，便于化裁。组方设计：以四逆散为核心基团和主体，辅以健脾益气为两翼及协同增效药物。功效：疏肝解郁，疏畅气机，理气和血。主治：肝郁不舒，气机失调有关病证。并在此基础，审证求因，辨证加减，如痰湿内阻者加苍术、半夏燥湿化痰，厚朴、陈皮宽中理气：脾胃虚弱者白术、白术健脾和胃。痰气交结者加前胡、桔梗、枳壳以化痰理气：气逆不降，噫气不除者，加旋覆花以化痰降逆：胸膈满闷较甚者，加薤白、枳实以理气宽中：肝郁化热心烦口干者，可加黄芩、栀子以清热；气滞血瘀，小腹胀痛者加青皮，枳壳，延胡索，川芎：寒湿凝滞，宫冷久不受孕小腹冷痛者加肉桂，炒小茴香，台乌，泽兰：肝肾阴虚，腰膝酸软者加续断，桑寄生，菟丝子，气血虚弱，腹痛绵绵者加黄芪，专证专方，灵活加减，临床使用得当，往往效果较佳[5]。

2.2 整体观念与辨证论治相结合 由于不孕症的原因复杂，临证需辨证论治，而治疗不孕症大多较困难，疗程较长，但亦有通过短期一般治疗即受孕者，临证必须因人施治。国医大师张震认为不孕症的辨证要点在于脏腑、气血、经络的寒、热、虚、实。治疗重点是温养肾气，填精益血，调理冲任、气血，使经调病除，则胎孕可成。常见的证型是肾虚、肝气郁结、瘀滞胞宫和痰湿内阻。

2.2.1 肾虚证 (1)肾气虚证症见：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯：头晕耳鸣，腰酸膝软，精神疲倦，小便清长：舌淡、苔薄，脉沉细，两尺尤甚。国医大师张震认为肾气不足，冲任虚衰，不能摄精成孕，而致不孕：冲任失调，血海失司，故月经不调，量或多或少：腰为肾之府，肾虚则腰酸膝软：神疲，小便清长，舌淡、脉沉细，尺脉弱均为肾气虚之象。在治疗中酌情使用补肾益气，温养冲任之品，共奏滋阴补肾、固中、助孕、安胎之功。方中常用熟地、菟丝子、杜仲、鹿角霜温养肝肾，调补冲任，使精血充足，冲任得养，胎孕可成。(2)肾阳虚证症见：婚久不孕，月经迟发，或月经后推，或停闭不行，经色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水。或子宫发育不良：头晕耳鸣，腰酸膝软，夜尿多，眼眶黯，面部黯斑，或环唇黯，舌质淡黯，苔白，脉沉细尺弱。国医大师张震认为肾阳不足，命门火衰，以致寒凝而不受孕。因此，在治疗中特别重视调理冲、任督脉，方中酌情使用归、鹿等血肉有情、通补任督之品，调补肾之阳。(3)肾阴虚证。如阴虚火旺，方中酌情使用天花粉、白芍、丹皮、知母之类滋阴降火。

2.2.2 肝气郁结证 症见：婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛，或经前烦躁易怒胸，胁乳房胀痛，精神抑郁，善太息，舌黯红或舌边有瘀斑，脉弦细。张老认为肝气郁结，气机不畅，疏泄失司，血海蓄溢失常，故月经或先或后，经量多少不一。肝失条达，气血失调，冲任不能相资，故婚久不孕；肝郁气滞，血行不畅，不通则痛、故经来腹痛，经前烦怒、胸乳胀痛，脉弦。国医大师张震在治疗中酌情使用疏肝解郁、理血调经之品，共奏疏肝理气、解郁安神、养血调经、助孕、安胎之功。方中常酌情使用柴胡、郁金、香附、枳壳、佛手、青皮、合欢花疏肝解郁，调补冲任，使精血充足，冲任得养，胎孕可成。

2.2.3 瘀滞胞宫证 症见：婚久不孕，月经推后或周期正常，经来腹痛，甚或呈进行性加剧，经量多少不一，经色紫黯，有血块，块下痛减。有时经行不畅、淋漓难净，或经间出血，舌质紫黯或舌边有瘀点，苔薄白，脉弦或弦细涩。国医大师震认为瘀血内停，阻滞冲任胞宫，月经推后，不能摄精成孕，故婚久不孕，瘀血阻滞。中任不畅，不通则痛，故经来腹痛，经色紫黯有块，瘀阻胞宫，血不归经，故经来难净，或经间少量出血，舌黯脉涩也是瘀滞之征。在治疗中酌情使用逐瘀荡胞，调经助孕之品。方中常酌情选用赤芍、泽兰、丹参、当归、川芎、莪术、三棱等活血化瘀行气之品等以改善盆腔瘀滞，促进怀孕。

2.2.4 痰湿内阻证 症见：婚久不孕，多自青春期始即形体肥胖，月经常推后、稀发，甚则停闭不行，伴胃脘痞满，闷塞不舒，胸膈满闷，纳呆，口淡不渴，或偶恶心呕吐，头晕目眩，头重如裹，小便清，大便溏软，舌淡红，舌体胖大、边有齿痕、苔白厚腻，脉沉滑。国医大师张震认为痰湿内阻，阻滞冲任胞宫，气血化生无源，冲任不畅，痰湿瘀阻胞宫，不能摄精成孕，故婚久不孕，冲任不畅，故月经后期，经量少。在治疗中常酌情使用祛湿除痰，调经助孕之品。方中常常酌情使用浙贝、泽兰、车前子、陈皮、薏苡仁、半夏、茯苓、炒白术、瓜蒌壳、苍术、厚朴、豆蔻等活血化瘀行气之品等以改善痰湿内阻，气滞不畅，以化痰祛湿，理气和胃，从而改善盆腔瘀滞，促进怀孕。

2.3 倡导中西医协同 国医大师张震认为虽引起不孕原因很多，但通过中西协同诊治能够增加受孕几率，故在临床诊疗中提倡中西并重，中西结合协同治疗。张老认为从西医的角度受孕是一个复杂而又协调的生理过程，此环节中任何一个异常，便可导致不孕症。故中西协同治疗有助于改善助孕情况及生理环境。应根据不同的致病因素采用不同的中西协同治疗方法。对于病因明确的，应积极采用相应的措施治疗，以提高其怀孕质量。对于不明原因造成的不孕，可以尝试采用现代医学与中医药联合调整精神状态、生活习惯来改善精液质量，若效果不明显，或合并其他不孕原因、女方年龄大、不孕年限长等，应及时采用辅助生殖技术。

2.4 重视临诊心理疏导 国医大师张震认为情志舒畅有助于增加受孕几率。每临床诊疗中嘱患者注重日常情绪的调试，避免长时期精神紧张、抑郁或焦躁，尤其是在月经前期、经期更应注重心理与生理卫生，劳逸结合，避免过度劳累和剧烈运动，保证充足的睡眠。非生理期适当锻炼，增强体质、提高自身免疫力。再者，注意饮食结构，忌食或少食辛辣刺激性食物。张老常说：“随着现代经济社会的发展与生活水平的提高，人类正不断经受着来自社会和自然界的压力，并由此给健康带来一定的危害及影响。随着生活节奏的加快，竞争加剧，部分人群自我保护意识越来越强，诸事追求完美的人越来越多，于是较敏感之人，常处于“百忧其心”的紧张状态，每因夙愿难偿而情志不舒，致使气机郁滞，肝失疏泄，气机不畅，血行受阻，冲任瘀滞于胞宫而发此病”[2]。因此，国医大师张震从治疗本病的临床实践中总结到情志因素在本病中的重要作用，且该病主体为不同年龄阶段女性，来自社会、家庭、工作的多方压力无疑对病情加重有关，故临床诊疗中，每遇此病人，张老均耐心劝说开导，消除其紧张情绪，正确引导个人情绪的适应性调节。

3 典型病案

郭某，女，32岁，初诊日期：2015年9月14日。主诉：婚后未避孕而未孕2年。患者平素月经后期，经行量少，色暗，经前伴乳房胀痛烦躁，舌微红，脉弦。末次月经2015年8月23日。此前未曾进行系统治疗，患者素工作压力大，性情抑郁与烦躁交替，易感疲劳。查体：患者神清，精神可，近期体重无明显变化，腹部无压痛、反跳痛，无阴道流血。彩色多普勒超声报告示：盆腔、子宫、双侧附件、膀胱未见异常。性激素6项、支原体衣原体、宫颈分泌物培养检查单示未见异常。其配偶检查报告未见异常。LH：10.12 mU/mL，FSH：5.67 mU/mL，A MH：3.97 ng/mL。中医诊断：全不产。西医诊断：原发性不孕。辨证属：肝气郁结证。诊断依据：患者平素性情抑郁，肝气郁结，气机不畅，血行瘀阻，结于冲任，肝失条达，肝经阻滞，气血瘀结于胞脉故不孕。予“疏调气机汤”为基础酌情加减治疗。

处方：醋炒柴胡10 g，白芍10 g，白术10 g，茯苓20 g，丹参15 g，川芎10 g，薄荷6 g，香附12 g，郁金12 g，淮山药20 g，山茱萸10 g，熟地15 g，党参20 g，菟丝子20 g，桑寄生15 g，续断15 g，淫羊藿15 g，生甘草6 g。6剂，水煎服，每日3次，2天1剂。

2015年10月16日二诊：心情较前舒畅，时感多梦，睡眠不佳，舌淡红，苔薄白，脉沉细。予上方基础上予合欢皮15 g，夜交藤20 g。6剂，水煎服，每日3次，2天1剂。2015年11月13日三诊：自诉服上方后，月经期小腹及乳房已不觉痛感，性情较前平和。予上方继续6剂水煎服，每日3次，2日1剂。2016年 1月26日四诊：患者两月月经未至，B-HCG37594 mIU/mL，孕酮36.77 nmol/L，雌二醇1083.85 pg/mL。彩超提示宫内早孕6周，确诊宫内妊娠6周。瞩患者心态平和，饮食清淡，定期孕检及复查，并定期随访。

按：患者肝气不疏，气机不畅气血瘀滞胞宫，日久胞宫失养不孕，方中柴胡疏肝解郁，白芍养血调经，柔肝缓急，两药相配使肝气得疏、肝血得养，共为君药。山茱萸补益肝肾、山药脾肾双补、熟地填精益髓，重在补肾，三药共为臣药，同补肝脾肾三脏，即“三阴并补”。香附疏肝解郁、调经止痛，郁金行气解郁、活血止痛，二药与柴胡相配增其疏肝解郁之功，并有养血调经之效。川芎活血行气，为血中气药，佐君药疏肝气、补肝血。气滞易致血瘀，瘀血不去则新血不生，丹参活血祛瘀通经，使瘀血去、新血生，助白芍补养肝血，与川芎相配则增活血行气之功。木郁克土，见肝之病知肝传脾当先实脾，故用党参、白术、茯苓健脾益气，使气血生化有源，并使气旺血行，助丹参、川芎行气活血。菟丝子、桑寄生、续断皆可补益肝肾，助山茱萸补益脾肾之功，肝肾同补则使肝血与肾精互相资助相互化生。淫羊藿温补肾阳，意在微微生火，鼓舞肾气，即“少火生气”。肝郁则易化火，薄荷辛凉，可助柴胡疏散郁遏之气，并可透达肝经郁热。甘草可助党参、白术、茯苓健脾益气，调和药性，二者为使药之用。全方用药平和、气血兼顾、肝脾肾三阴同调，可达疏肝调经助孕之效用[5]。

4 小结

近年来不孕症的发病率逐渐升高，绐患者的身心及家庭都带来了较大的压力。由于不孕症的原因复杂，临床中以“疏调气机汤”为基础处方加减辨证论治不孕症，可有效调整患者的月经情况，改善患者排卵障碍，增强患者卵巢储备功能，提高各种因素所致不孕患者妊娠率。随着对于以“疏调气机汤”为基础处方辨证论治不孕症更加深入的研究，探讨其治疗不孕症的作用机制，为临床治疗不孕症提供更多的借鉴与思路，为广大不孕患者带来新的希望。