温阳利水法治疗慢性心力衰竭的现代研究进展*

江远良 何义鑫 伍建光

慢性心力衰竭是多种心血管疾病的最终走向，西医在治疗上主要是通过扩张血管、利尿、强心等方式进行干预,可以在短期内改善患者的症状,但长期应用的效果是有限的，且西药治疗不良反应的增多逐渐受到了人们的重视,一定程度上限制了其应用范围。大量基础研究和临床研究表明中医药在治疗CHF上有其独特之处，通过标本兼治、整体调治可以从多靶点、多机制、多环节发挥作用，长期治疗效果稳定且不良反应较少,这使得中医药更广泛地应用到CHF患者的治疗当中。总结了近年温阳利水法治疗CHF的研究进展并综述如下。

1 CHF从阳虚论治的理论依据

《黄帝内经》中尚无明确关于心衰病的论述，根据其病机特点及症状表现可归于中医学中 “喘证”“心水”的范畴，《金匮要略·水气病脉证并治》中有记载“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。主张运用温阳利水法治疗心水病，书中记载的真武汤为后世沿用至今。邓铁涛教授认为心肾阳气亏虚是心衰发生的关键病机，心阳为阳中之阳，肾阳为一身阳气之本，主张在治疗的过程要顾护阳气[1]。路志正认为此病病机多因阳气被外感寒邪所伤,日久及肾,肾阳衰微,不能温煦心阳致心肾阳虚所致[2]。陈可冀主张从阳虚论治CHF，认为发病初期以心之阳气虚损为主，致血行受阻、气滞血瘀引起脾之阳气亏虚、健运失调、水饮内停最终导致肾阳衰竭[3]。综合上述各医家的临床经验总结和学术观点认为阳虚证存在于心衰病情发展的始终，从而论证了温阳利水法治疗CHF具有坚实的理论依据。

2 温阳利水法治疗心衰病的相关机制

2.1 改善心室重构及心肌纤维化心室结构的改变与心肌纤维化是造成心衰进一步进展的关键因素，因此对于CHF患者除对于现有临床症状的改善外,更应注重于减慢心室重构与心肌纤维化的进程。TGF-β1、CTGF的水平的失调被认为是心衰发生的重要调节因子,通过加快成纤维细胞活化及炎性因子释放，从而引起心肌组织的纤维化[4]。翁惠园等[5]自拟温阳利水方(茯苓、黄芪、银杏叶、附片、白术、赤芍、红参、猪苓、川芎、干姜、甘草)，研究其对CHF患者TGF-β1、CTGF、NT-proBNP的影响，试验结果提示温阳利水方能够有效降低NT-proBNP、CTGF、TGF-β1水平，抑制心肌的快速纤维化。刘中勇等[6]通过研究发现实验组在运用真武汤干预后,骨膜蛋白、TGF-β1等纤维化相关因子呈下降趋势,从而可以有效地减慢心室重构减慢心肌纤维化的进展。陈新宇等[7]对温阳振衰颗粒进行试验研究，通过对试验结果的分析发现温阳振衰颗粒可通过抑制MMP-2及MMP-9相关酶的表达及其生物活性，阻止或逆转心室重构，改善心功能。

2.2 调控体循环动脉压水平高血压病是导致CHF发生的重要致病因素，相关研究报道有超过一半以上的心衰患者合并高血压病，加强对心衰患者体循环动脉压水平的调控，有利于减少心血管事件的发生，在改善心衰患者远期预后方面有重要意义。庄明浩等[8]对78例高血压病患者进行疗效观察，发现试验组在常规西药治疗的基础上联用真武汤治疗，较单一西药组相比临床显效率及SBP、DBP的水平明显优于对照组。王威等[9]治疗原发性高血压病患者140例，试验结果提示温阳利水中药联合西药治疗与对照组相比，在改善中医症状评分、治疗显效率、降低舒张压和收缩压水平等方面效果更加显著。

2.3 抑制炎症因子的释放CHF的发病机制较为复杂，在心衰的进程中，炎症因子的表达增多会诱导心肌细胞的肥大、凋亡和纤维化，最终加速心衰的进程。因此抑制炎症因子的释放对于延缓心室重构，改善心功能意义重大。王靓等[10]对苓桂术甘汤进行实验研究，结果提示实验组的心衰大鼠体内mRNA和TNF-α蛋白水平较对照组显著降低，说明温阳利水法可以通过抑制相关蛋白的表达，减少血清中炎症因子NF-κB、IL-1β水平，治疗心衰。尚雪滢等[11]通过对实验大鼠进行随机分组研究,发现真武汤能够调控心衰时炎性细胞因子IL-6和CNP水平保持在一个较低水平,改善心肌代谢,从而减慢心衰进程。朱艳等[12]治疗心力衰竭患者60例，发现联用了温阳利水剂的试验组血清中TNF-α、IL-10、TGF-β1 3种炎症因子的水平较对照组显著降低，提示苓桂术甘汤加味方有助于减缓心肌重构，改善心衰患者预后。

2.4 干预信号通路传导研究认为与心衰相关信号通路的激活会对心肌组织细胞的生长、分化和凋亡产生影响，这使得信号通路在CHF的机制研究、诊断、治疗方面逐渐受到更多的重视。任得志等[13]研究温阳利水煎(黄芪、茯苓、丹参、防己、葶苈子、车前子、附片、桂枝)治疗心衰的机制，结果显示CaN-NFAT3介导的信号通道在心肌细胞肥厚的进展中起到关键作用，温阳利水煎合剂可以有效阻断 CAN-NFAT3 的信号通路的传导，从而抑制心肌肥厚，降低 CHF 大鼠的心脏的质量指数，减慢心室重构。研究发现温阳利水法组方苓桂术甘汤治疗心衰与调节相关蛋白表达进而影响IKK/IκB/NF-κB信号通路关系密切,抑制细胞因子 TNF-α、IL-1的过度激活，可以改善CHF大鼠心功能、心室重构及病理形态变化[14]。

2.5 改善血流动力学血流动力学改变是影响心衰发生的重要因素，发生在心衰的整个历程之中，心脏长期处于负荷过重的状态，将会影响心室充盈压、心房压和静脉压，进而改变心脏的结构与功能，加速心室的重构。黄金玲等[15]研究苓桂术甘汤在改善心衰大鼠血流动力学中的作用，通过观察实验数据发现实验组LVMI、LVEDP，HMI等评价指标的数值与对照组下降更为显著，表明改善心脏的舒缩性是温阳利水法治疗CHF的机制之一。雷瑗琳等[16]对CHF模型大鼠进行冠状动脉结扎后进行实验发现，益心附葶饮可有效改善血流动力学的分布，通过调节心室收缩压和舒张压、减少心室质量指数、改善心室重构，达到改善心衰的目的。

3 温阳利水法治疗心衰的相关中医药研究

3.1 中药汤剂治疗随着相关研究的逐渐深入，中西医结合疗法治疗CHF在临床上运用更加广泛，其中以中药汤剂联合西药应用最为广泛，常见治法包括温阳利水、益气养阴、活血化瘀、益气健脾等，其中以温阳利水法最为多见。李曦[17]通过试验研究温阳利水合剂联合西药治疗在LVEF、明尼苏达心力衰竭生活质量积分等方面的改善优于对照组。赵丽萍等[18]对温阳利水法治疗心力衰竭的疗效进行临床观察，将100例心力衰竭患者随机分为试验组和对照组，分别予以西药和中药联合西药治疗，观察试验后2组心功能指标、生活质量评分，发现温阳利水法在心衰患者症状、体征改善上有意义。匡朋[19]观察了真武汤治疗116例CHF患者，结果显示真武汤可有效改善中医症状评分、运动耐量及心功能等。郭伦君[20]观察了70例心肾阳衰型CHF患者，试验结果提示观察组在提高心功能、减慢心室重构，治疗总有效率等方面均显著优于对照组。杜凤川[21]的试验结果提示联用了温阳利水合剂的试验组在LVEF、CO、FS等指标均优于对照组(P<0.05),证明温阳利水汤可以改善心功能指标。刘湘杰[22]治疗192例CHF患者，发现中西医联合治疗组在改善症状、心功能指标、临床显效率等方面显著优于西药治疗组。吴晶晶[23]用苓桂术甘汤治疗心衰患者74例，结果显示温阳利水方联合西药治疗较单一使用西药在改善心功能、降低脑钠肽水平，减慢心率等方面效果显著增强。这充分表明了中药治疗的优势性，治疗效果稳定且不良反应较少，医疗费用低，易于被患者接受。

3.2 中成药制剂治疗治疗CHF的口服中成药制剂，主要有颗粒剂、胶囊、丸剂、散剂、口服液制剂等，具有便于携带、服用方法简单、疗效确切等优势。孙盛美等[24]观察温阳利水类中成药制剂联合常规西药治疗CHF的有效率,试验结果表明试验组有效率高于对照组，联合中成药治疗后在改善症状、提高心功能、降低患者再入院率与病死率等方面优于单一使用西药治疗。高伟华[25]对79例符合CHF诊断标准的患者进行随机对照研究，进行疗效观察后发现联用中成药制剂的试验组与对照组相比可显著降低血清学指标同时改善心功能水平，对防治CHF有重要意义。胡芳等[26]通过试验观察发现，加味五苓散可通过降低心衰患者体内TNF-α、MMP-9、TGF-β1炎症因子及NT-ProBNP心功能指标，同时减慢心室结构的改变，从而治疗心衰。赵信科等[27]对芪苈强心胶囊治疗心衰患者的效果进行Meta分析，结果提示试验组在6 min步行试验，LVEF、LVEDD等心功能指标及显效率方面显著优于对照组。

3.3 中药注射剂治疗参附注射液的主要成分来自于中医经方参附汤的提取物，日前随着对中药注射剂的相关研究的逐步深入，临床上的运用也更加广泛，中药注射剂具有药效发挥迅速、作用可靠、不良反应小等特点。徐琛等[28]对56例心衰患者进行临床研究，分别对试验组和对照组进行研究，发现参附注射液联合基础西药治疗在减轻临床症状、提高心脏射血分数等方面显著优于对照组。张振[29]对符合诊断和治疗标准的76例心力衰竭患者进行临床研究后发现，联用了参附注射液的试验组与对照组相比，在改善患者心功能指标、心肌损害、日常生活质量量表上疗效更确切且安全性高。孙小静[30]等对100例符合心力衰竭诊断标准的患者进行临床研究，试验结果表明参附注射液组有效率显著优于对照组，提示参附注射液可有效改善LVEF、BNP等心功能指标同时可以较好地协助控制血压和心率，对于心衰患者的预后及调护有意义。

4 问题与展望

中医药在CHF的治疗上有其独特的优势，通过整体审察和辨证论治制定个性化的治疗方案，在改善临床症状、恢复机体活性、改善预后、减少短期再入院率与病死率等方面取得了显著成效。但是，温阳利水法治疗心衰的相关研究中，仍存在一些不够完善的地方。①心衰在中医辨证分型及诊断治疗方面，缺少公认的标准和客观的疗效评价指标，难以得到循证医学的证据支持。②现有的相关研究多数为样本量较小的简单随机对照试验，缺乏可信度高的深层次、规范化、大样本的随机对照实验，且缺少对心衰长期预后的观察。③研究的方剂多为经验方，在药物成分、剂量等方面存在一定的差异性，可重复性较差。因此，为了促进中医药更广泛地应用在心衰的治疗当中，要加强探讨形成规范化的辨证和诊疗体系，提升中医药治疗心衰相关研究的科学性、连续性和长远性，更好地利用中医药在CHF治疗上的优势，以期中医药在防治心衰上取得更大进展。