强化医院感染管理 确保医疗安全

彭淑芬

（武汉市中医医院医院感染管理办公室，湖北 武汉 430014）

医院感染管理是医院安全管理工作的一个部分，贯穿于医院管理的全过程，维护医院安全、不断提高医疗服务质量是医院管理工作的基础与永恒主题[1]。我院将院感管理纳入医疗质量的管理体系当中，注重质量控制工作，确保医院安全。本着以监控为根本，以管控为手段，以遏制为目的，积极地展开关于医院感染监督管理的各种工作，依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染监测规范》《医务人员手卫生规范》等卫生部门技术标准，完善并实施了关于医院感染监督管理的各种规章，严格制度管理，督促检查落实，并积极地执行各项规范操作，使医院院内感染率始终控制在较低水平（＜10%），进一步规范了医院感染管理，提升了院内感染管理能力和水平。具体措施如下。

1 健全医院感染管理体系，履行岗位责任制

我院依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和国家有关规定[2]，制定和建立了医院感染管理控制委员会和三级管理与监控体系，依据《三级中医医院评审标准实施细则》（2017版）和《SOP医院感染预防与控制标准操作规程（第2版）》等制定和规范了各项规章及流程，如《医院感染管理职责与制度》《医院感染控制行业规范》《医院感染管理工作质量检查规范》《医院感染预防与控制工作规范与流程》等。为继续做好院内感染管理工作，进一步明晰了领导责任、夯实了医院感染控制组织、明确了感染监控小组人员并落实了岗位职责，把工作责任细化并落实到人。为继续强化监督管理力度，进一步强化了院内感染管理工作，夯实了监管的力度、政策的贯彻、落实与效果，尽可能避免院内感染，有效防止和控制院内感染的发生，确保了医疗安全[3]。

1.1 调整院内感染管理控制委员会，强化组织领导夯实院内感染管理组织，完善组织管理体系，加大督查管理力度。强化自身管理，建立健全医院感染管理机制是防控医院感染的基础。我院领导班子高度重视，在医院设立了医院感染管理控制委员会，由一把手院长任主任委员，分管业务的副院长担任副主任委员，委员由相关职能部门主任、各临床科室主任兼任；办公室设在医院感染管理办公室，承担日常管理工作；由有关各科组建医院感染管理监控小组，并建立了医院感染管理控制委员会—医院感染管理办公室—各临床科室的三级质量监控网[4]。医院感染管理控制委员会至少每半年一次研讨、沟通和处理关于院内感染监督管理方面的重大问题，在出现突发问题随时组织，以充分发挥委员会的领导和决策能力。

1.2 建立医院感染管理办公室，发挥管理职能 医院感染管理办公室是院内感染管理工作的中枢机构，是医院感染管理工作委员的重要参谋和助手，在医院感染管理控制委员会的带领下，积极开展了医院感染防控的各项工作，认真执行和贯彻《医院感染管理办法》《消毒技术规范》以及相关的规章，制订了医院感染防控工作规划、制度和应急预案，定期和不定期地督促科室规章制度的严格执行，对消毒灭菌医疗器械的采购、贮存和运用实施了监管、检查和督导，对出现问题和风险的因素仔细剖析，并根据问题制定了有效对策。与医务部、护理部、医学检验科、设备科、综合药学部、后勤部门等有关科室主动配合，共同协作、实施好院内感染监督和管理工作，并定期汇总和分析病例监测、微生物学监测等各项监测结果，并及时通过简报形式反馈给有关科室领导，使院内感染管理工作更进一步完善实现制度化、规范化。

1.3 完善科室院内感染监控小组，感控实施保障建立组织，是实施院内感染管理工作的重要保证。医院感染管理贯穿于所有院内活动的整个过程，涉及面广泛，分为临床科室、医技科室、行政后勤等部分。临床科室医院感染监控小组是一线的主要参与者和指挥者，也是医院开展院内感染防治管理工作的有力“抓手”，所有医院感染管理制度和防控措施，都是由临床一线医务工作者来实施和完成的。它是由科室主任、护士长以及本科的监控医师和监控护士构成。主要承担着本科室院内感染管理与监测职责，针对各科的特色建立了管理体系并负责落实，出现院内感染病例及时填报了院内感染病例报告卡，并上报院内医院感染管理办公室，同时采取相应的预防，以减少本科室院内感染发病率。同时临床医生也须认真学习《医院感染诊断标准》，防止过度使用抗生素制剂造成耐药菌的感染，通过三级质量监控网的逐级管理，使我院的医院感染管理质量不断提升。

2 抓好医院感染各项监测，提升感控质量

2.1 加强院内感染监测及监督，创造安全的医院环境 医院感染控制必须要以科学监测为依据[5]，我院获武汉市疾控中心检验检测合格报告。按照国家标准要求，制订全院医院感染控制监测计划，各临床科室和重点科室如手术室、血液净化室、ICU、口腔科、医学检验科、内窥镜室等按计划定期落实每月或每季度环境卫生学监测，包括空气、物体表面、工作人员的手、无菌物品、使用中消毒剂或灭菌剂、内窥镜管腔及活检钳、透析用水、污水等进行微生物检测；每半年对全院各临床科室、医技科室、门诊科室等使用过的紫外线灯管辐射照度强度进行的检测，将监测结果适时反馈给科室并进行汇总分析，对不合格的结果，协助及时分析院内感染风险原因，找出防控方法，指导科室及时采取相应措施消除隐患，整改并复查通过，达到有效控制的目的。

2.2 建立院内感染病例监测、诊断和上报机制 每季度编发医院感染简讯，向全院工作人员定期汇报院内感染动态，院内环境的检测状况，院内感染病例和细菌耐药菌状况，针对出现情况做出病因分析、总结，找出改善方法，并向全院汇报。统计每月医院感染发病率，感染部位及病原菌检出状况，分析院内感染风险因子，建议防治方法。通过前瞻性调查，及时发现院内感染的流行暴发趋势并预防控制流行；通过对回顾性的调查资料统计、分类、评估、汇总，全面了解全院和各科室的院内感染状况：医院感染发病率、多发部位、主要发病科室、高危因素、致病菌、漏报率、病原微生物送检率、抗生素应用状况，并及时把检测情况反馈给有关科室，科室定期召开监控小组工作会议，以便及时采取措施，为防控院内感染提供了实时的数字依据。

2.3 加强《手卫生规范》，重点科室开展目标性监测手上消毒与我们的身体健康息息相关，手上带有的致病菌不但可能影响到医务人员和家属的身体健康，同时经过各种手术操作极易传染给病人。手卫生规范是开展院内感染控制最行之有效的方法，为继续做好医务人员手卫生管理，认真执行《医务人员手卫生规范》。按照标准要求，在全院各临床科室治疗车、操作台、病区配有了速干手消毒剂；规范配置手卫生设施，在医院重点科室安装了感应水龙头，规范普通病区领用500 mL独立包装抑菌洗手液、重点科室领用感应式洗手液，并加强督查考核管理。本院院感安全月活动制作出“关爱生命，守护健康”等七步洗手法的宣传标识，并制订了《医务人员手卫生考核标准》和《手卫生依从性调查表》，编印了《手卫生规范手册》。通过开展专门的技术培训、各项考核等，考核了七步洗手法操作，检验了医务人员手卫生的熟悉度，从而提高了洗手效率，降低了院内感染风险。每季度组织对重点科室及临床科室的医护及工勤人员进行手卫生采样并进行反馈，共同做好手卫生依从性监测，依从率逐年上升，增强了对各级不同层次工作人员的手卫生重要性的认识。

2.4 对医务人员职业暴露开展检测，执行标准防护规范规定工作人员按照标准防护，尽量避免工作中职业暴露，并对职业暴露者实施长期监管记录。制定《医务人员职业暴露处置流程》，并印制了《职业暴露紧急处置用品一览表》《医务工作者个人防护用品选用表》和《医务人员手卫生规范手册》，全院统一规范放置。科室定期对医务人员开展安全注射技术培训，使医务人员增强安全注射意识，做好自身防护的同时能够正确处理锐器，规范化进行医疗废弃物的分类收集，避免将锐器丢进黄色垃圾袋内，造成转运和收集人员出现针刺伤。发现职业暴露后均按处理流程实施了适当的处置措施，在48 h内完成了预防性注射乙肝疫苗，并输注了乙肝免疫球蛋白。

2.5 定期开展多重耐药菌的监测，避免交叉感染我院的医院感染管理办公室和医学检验科相互配合，制订了多重耐药菌感染预防与控制制度、措施、流程等。对微生物实验室报道的多重耐药菌感染病例及时进行了现场监测，严格执行对多重耐药菌感染病人的消毒隔离管理制度及各种安全措施，指导并监督临床工作人员进行对多重耐药菌感染病人的消毒隔离操作，在床边及病历夹上设置了隔离标识。加强手卫生管理及安全教育，并对多重耐药菌感染病人的室内和周边物品每天做好消毒并记录。每季度定期掌握致病菌的监测结果，当出现多重耐药菌感染者情况时，及时查明所在科室，立即告知科室主任、护士长并签字，要求做好隔离措施和工作人员的自我防护。据统计，我院住院病人中已分离出多重耐药菌株7种38株，还没有出现医院感染暴发事件。医院高度重视每一例的多重耐药菌、督导科室严格执行多重耐药菌防控措施，并指导监督手卫生和消毒隔离措施的执行并适时进行跟踪检测，力争做到不漏掉一例，杜绝多重耐药菌的蔓延，避免交叉感染及感染暴发。

3 强化重点科室建设及督导，减少感染隐患

该院还再次制定了对重点科室的检查评估规范，进一步强调对重点科室的操作过程控制，并规范了各重点科室的设置布局，尤其是在新建、改建过程中需要经过省市疾控中心的检查评估和批准时，其布局必须符合有关标准要求，并且标识明确、分区清楚，同时根据检查标准对重点科室如急诊医学科、ICU、介入室、血液净化室、内窥镜室、口腔科、消毒供应中心、感染性疾病科、医学检验科等开展专项治理，同时开展医院消毒隔离管理和医务人员的标准防护，以检查医院感染控制方案和措施的贯彻效果等。在日常管理工作中，坚持每月开展全面检查评估，通过定期和不定期检查相结合的形式，深入科室、对医院感染控制制度落实情况、无菌操作管理和重点科室的感染控制情况实施跟踪检查，对考核中发现的不足及时纠正，并告知医院主要领导。每月对考评成绩进行汇总、分类，召开院内质量考评分析会进行讲评、反馈；考评成绩作为科室院感质量纳入医院医疗质量管理，并与科室绩效挂钩。根据质量考评及时发现在医院感染管理中出现的问题，及时整改并进行回头看。

4 做好院感知识传播与教育，提升院感防控水平

根据我院实际制订院内医院感染管理专业知识培训规划，我院全年对全院医务人员开展了预防与控制院内感染相关专业知识技术培训，新职工、规培学员岗前培训。按照医院感染管理办公室规定，各科室根据自身防控特点，每月开展院感知识培训活动一次，我院加强督查考核，不断增强工作人员预防与控制医院感染意识和责任。2019年6月拟定了《武汉市中医医院院感安全月活动实施方案》，活动主题为“关爱生命、守护健康”，并组织知名专家培训及现场指导。配合我院对新的有关政策、措施的制定，合理安排有关科室工作人员外出学习，不断更新专业知识，促进全院业务的发展。通过开展培训，让全体医务人员充分认识到医院感染工作的重大意义，掌握医院感染的知识与技术，了解本专业的相关知识、新技能、新法规等；同时对科室人员培训效果进行了跟踪，对人员培训内容实施考评，进一步增强了医务人员的感控意识，有效提升了医院预防控制院内感染水平。

5 强化医院感染控制质量管理，持续改进工作

医院每月对各临床科室院感知识技能训练、院感综合性监测、消毒灭菌、手卫生管理、职业防护、医疗废物的处置、重点科室管理等工作进行督查，并按照PDCA法（即计划、实施、检查、总结）进行医院感染控制过程的质量持续改进[6]，对存在问题及时指导科室整改，帮助科室对高风险环节实施评估和改进。进一步强化院感环节质量管理，根据医疗实践定期修改了《医院感染管理质量考核细则》，并实行了6 s管理新举措[7]；特别对重点环节、重点群体，开展了感染监测、环节跟踪、过程持续改善等工作，使各个环节管理更加标准化、流程化；对感染高风险的科室与感染管理情况及时开展风险评估，提出针对性的控制措施并做好技术支持与指导[8]；及时进行院内感染监控与质量管理，通过绩效考核针对上月内出现问题的开展追踪监督、同时各科医院感染管理持续改进单上报落实。每月进行院感持续改进绩效考核，对每月检查问题进行汇总，形成持续改进报告，对重复出现的问题加倍扣分并与科室绩效考核挂钩，并形成长效机制。

医院院内感染是一项重大的国际性的公共卫生课题，是研究现代医学和医院管理学中的重要问题，也是衡量院内治疗效率与健康安全水平的重要关键指标[9]。在当前中国医药卫生体制改革进一步加强的新形势下，更要明确了医药卫生工作必须始终不渝地坚持以病人为中心，以保证医疗质量和安全为主线。做好医院感染管理工作，扎实进行院内感染防范和管理，以提升医院服务质量，确保病人安全，保障医务人员职业健康的一项重点工作。运用现代管理学方式，进一步提升院内感染管理效果[10]。在监管实施中，由于我院以法规为准绳、以科学监测为主要手段，采取有效的防控措施，给工作人员和病人创造了安全的工作及就诊条件。做好院内感染防治与监控措施，确保我院医院感染发病率、漏报率、无菌手术切口感染率等均达到三甲医院达标条件，连续多年被评为“医院消毒与感染控制工作考评达标单位”，未发生因医院感染而引起的医疗事故和感染暴发，保障医疗安全。