艾灸联合补肝益肾汤对老年肝肾亏虚型膝骨关节炎的临床观察

刘永阔，秦丽娜

1. 北京中医药大学第三附属医院康复科，北京 100029；2. 北京中医药大学，北京 100029

膝骨关节炎（Knee osteoarthritis， KOA）是以膝关节功能退行性病理改变为基础的慢性疾病，好发于老年人群，其表现为肢体局部麻木肿胀、关节疼痛、关节活动范围受限。 软骨退变和慢性炎症是KOA 发病的主要原因，晚期可导致残疾，不仅严重影响老年人的生活质量和自理能力，同时又给家庭和社会造成沉重的负担，因此选择有效、安全的治疗是临床研究的重点［1-2］。 目前临床上多以运动疗法、内服抗炎镇痛类药物、注射软组织保护剂等治疗方式为主，虽然能缓解患者症状，但并未解决根本病因，病情不断进展且易反复，对患者身心健康造成一定的负面影响［3］。 中医将膝骨关节炎归于“骨痹”范畴，认为膝痛多由气血亏虚，无以濡养膝府所致。 肝肾经气亏虚为基本病机，夹杂风寒、痰湿、瘀血等病理因素，因此治疗应以补益肝肾、通络止痛祛邪为基本原则［4-5］。 灸法作为传统中医外治法，可抑制炎症、促进血液循环、增强机体免疫力。 灸法是一种温热刺激，通过灸火的热力以及药物的作用可透入肌层，并通过经络的传导，以达到温通气血、活络祛邪的作用，目前已被证实治疗KOA 效果理想［6-7］。 本研究采用艾灸联合补肝益肾汤治疗老年肝肾亏虚型KOA 患者，观察分析临床疗效，对患者膝关节功能、生活质量等方面的影响，以期为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用回顾性分析方法，根据纳入与排除标准，收集2021年6月—2022年6月就诊于北京中医药大学第三附属医院诊断为膝骨关节炎且中医辨证为肝肾亏虚型84例老年患者的临床资料。 根据治疗方法不同分为观察组和对照组，艾灸联合补肝益肾汤治疗的42例患者作为观察组，补肝益肾汤内服治疗的42例患者作为对照组。 2 组患者一般资料数值差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。 见表1。

表1 2 组一般资料数值比较

1.2 纳入和排除标准纳入标准：（1）符合西医关于膝骨关节炎的诊断标准［8］： ①近1 个月内反复的膝关节疼痛； ②X 线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成； ③年龄≥50岁；④晨僵时间≤30 min； ⑤活动时有骨摩擦音。 综合临床及影像检查，满足诊断标准①＋（②、③、④、⑤条中的任意2 条）即可诊断为膝关节骨关节炎； （2）符合中医关于肝肾亏虚证的标准［9］：主证：关节隐隐作痛，次证：膝部乏力酸软、劳累症状加剧，舌质红苔少，脉沉细无力； （3）单侧膝关节病变； （4）入院接受治疗前 1 个月内未接受疾病相关治疗者； （5）年龄≥60岁； （6）依从性较好，均完成整个疗程的治疗，能配合相关检查，临床资料记录完整。 符合上述各项即纳入本研究。 排除标准： （1）膝关节感染、骨关节结核、骨肉瘤，或肿瘤、骨折及合并痛风性、风湿性关节炎、类风湿性关节炎患者；（2）合并心脑血管疾病，肝肾功能不全等疾病者； （3）过敏体质者； （4）治疗期间因各种原因未完成治疗者；（5）无交流能力、精神异常、无法配合者； （6）认知障碍者。 凡符合上述任意1 项者即不纳入本研究。

1.3 治疗方法2 组患者入院后接受常规镇痛治疗及适量运动，治疗期间避免感风寒、负重、注意饮食。 对照组内服补肝益肾汤，药物组成：川牛膝15 g、枸杞15 g、桑寄生15 g、补骨脂 15 g、桑枝 9 g、防风9 g，威灵仙6 g、白芷6 g；如瘀重，加乳香、没药、当归、红花、川芎各9 g；如痛甚，加海桐皮、透骨草各 15 g， 1 剂／日，早晚分服，连续治疗4 周。 观察组在对照组的基础上选用艾灸，选穴原则以脾胃经为主，脾胃为后天之本，运化水谷精微，具有滋补肝肾，强健四肢肌肉的功效。 操作：嘱患者仰卧位，在患者膝关节下垫靠枕，患肢自然伸直，选取鹤顶、犊鼻、血海、梁丘、膝阳关、阳陵泉、阴陵泉、三阴交，点燃艾条，使用回旋灸，以施灸部位出现潮红、有温热感为度，如有灼痛感、烫伤，请及时远离。30 min／次， 1 次 ／日， 6 次／周，连续治疗 4 周。

1.4 指标观察及方法收集患者临床资料，包括性别、年龄、病程、体质量指数、疾病分期等一般资料、疾病严重程度、膝关节功能、生活质量、中医证候积分及临床疗效等疗效指标。 查阅患者住院期间的临床资料记录，将所收集的数据资料输入Excel 软件中，建立数据库。 （1）疾病严重程度：使用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC 评分）［10］进行评价，评价内容包括3 个维度，即疼痛（0 ～20 分）、僵硬（0～8 分）、功能障碍（0 ～68 分），得分越高表示患者病情越严重。 （2）膝关节功能：使用美国特种外科医院膝关节量表（HSS 评分）［11］进行评估， HSS 量表包括功能（22 分）、疼痛（30 分）、肌力（10 分）、活动度（18分）、屈膝畸形（10 分）、稳定性（10 分）等6 个项目和1个减分项目，得分值越高表明患者关节功能越佳。（3）生活质量：使用健康调查简表（SF-36 评分）［12］评价，包括心理、疼痛、精神健康等，各项最低分为0 分，最高分为100 分，分值越高表示患者生活质量越优。 （4）中医证候积分：根据文献［9］进行证候评价，其中主证最低分为0 分，最高分为6 分，次证最低分为0 分，最高分为3分，积分值越高说明患者症状表现越明显。 （5）临床疗效：参照文献［13］对临床疗效进行评价。 痊愈：疾病症状完全消失，膝关节活动正常；显效：疾病症状改善显著，活动不受限制；有效：症状有效改善，活动轻微受限；无效：未达到上述指标，且有加重迹象。 总有效率＝（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）／总例数×100%。

1.5 统计学分析采用SPSS 22.0 统计软件进行分析处理。 符合方差齐性和正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用例数和百分率（%）表示，比较采用χ2检验。 以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组WOMAC 评分比较治疗前， 2 组患者WOMAC 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组患者WOMAC 评分低于同组治疗前，且观察组 WOMAC 评分低于对照组（P＜0.05）。 见表 2。

表2 2 组 WOMAC 评分比较（ ，分）

表2 2 组 WOMAC 评分比较（ ，分）

注： 与同组治疗前比较， △P ＜0.05。

组别 疼痛 僵硬 功能障碍 WOMAC 总分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 （n ＝42） 9.31 ±2.31 4.52 ±1.97△ 3.52 ±1.29 2.12 ±0.92△ 14.36 ±8.49 10.38 ±2.87△ 27.17 ±2.32 16.52 ±2.18△观察组 （n ＝42） 9.14 ±2.28 2.29 ±0.53△ 3.67 ±1.43 1.57 ±0.70△ 14.57 ±7.83 5.26 ±0.50△ 27.24 ±2.38 8.19 ±1.02△t 0.333 5.815 0.481 3.131 0.120 11.387 0.140 22.465 P 0.740 0.001 0.632 0.002 0.905 0.001 0.889 0.001

2.2 2 组HSS 评分比较治疗前， 2 组患者 HSS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后， 2组患者HSS 评分均高于同组治疗前，且观察组HSS 评分高于对照组（P＜0.05）。 见表 3。

表3 2 组 HSS 评分比较（ ，分）

表3 2 组 HSS 评分比较（ ，分）

膝关节功能（HSS）组别 功能 疼痛 肌力 活动度治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 （n ＝42） 14.36 ±2.08 16.57 ±2.54△ 17.83 ±2.56 23.14 ±3.73△ 7.10 ±1.14 7.43 ±1.43△ 12.83 ±2.15 15.07 ±1.74△观察组 （n ＝42） 14.83 ±2.21 19.14 ±2.43△ 17.90 ±2.73 27.43 ±4.17△ 7.07 ±1.09 8.69 ±1.85△ 12.50 ±1.86 16.88 ±0.99△t 1.017 4.746 0.124 4.964 0.098 3.489 0.759 5.842 P 0.312 0.001 0.902 0.001 0.922 0.001 0.450 0.001

表3（续）

2.3 2 组中医证候积分比较治疗前，2 组患者在主证和次证积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组患者在主证和次证积分均低于同组治疗前，且观察组主证和次证积分均低于对照组（P＜0.05）。 见表 4。

表4 2 组中医证候积分比较（ ，分）

表4 2 组中医证候积分比较（ ，分）

注： 与同组治疗前比较， △P ＜0.05。

主症次症组别治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 （n ＝42） 4.50 ±0.51 2.43 ±0.50△ 8.21 ±0.78 3.88 ±0.30△观察组 （n ＝42） 4.48 ±0.55 1.02 ±0.20△ 8.33 ±0.69 2.33 ±0.50△t 0.206 16.007 0.741 16.188 P 0.837 0.001 0.461 0.001

2.4 2 组SF-36 评分比较治疗前2 组患者 SF-36评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后 2 组患者SF-36 评分均高于同组治疗前，且观察组SF-36评分高于对照组（P＜0.05）。 见表 5。

表5 2 组 SF-36 评分比较（ ，分）

表5 2 组 SF-36 评分比较（ ，分）

生理功能 生理职能 躯体疼痛 一般健康情况组别治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 （n ＝42） 40.21 ±2.32 72.48 ±7.83△ 38.29 ±7.51 75.12 ±12.58△ 26.26 ±3.32 64.48 ±4.78△ 53.19 ±5.22 72.79 ±9.85△观察组 （n ＝42） 40.33 ±2.15 81.36 ±8.15△ 37.81 ±6.72 80.29 ±13.47△ 27.36 ±3.35 70.31 ±6.78△ 52.26 ±5.31 80.52 ±3.13△t 0.244 5.090 0.306 1.817 1.505 4.559 0.809 5.166 P 0.808 0.001 0.760 0.043 0.136 0.001 0.421 0.001

表5（续）

2.5 临床疗效观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。 见表 6。

表6 2 组临床疗效比较

3 讨论

KOA 病位在筋骨，筋骨平衡、骨正筋柔，才能使膝关节保持正常的生理状态，肝主筋，肾主骨，筋骨的强弱与肝肾的盛衰密切相关。 《张氏医通》曰：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者”，指出KOA 的发病基础为肝肾亏虚，经络气血阻滞，无法濡养。 老年人群肝肾亏虚，筋骨失养，在风寒湿等外邪入侵机体时抵抗能力弱，症状表现为膝关节功能下降、疼痛、活动受限等［14］。 故肝肾亏虚、筋骨失养贯穿整个老年KOA病程的始终，是外在致病因素侵袭机体必备的内在因素，且肝肾相互影响，肾虚则肝虚，母病及子，因此肝、肾亏虚同为基本病机［15］。

中医治疗KOA 无论内服中药或是外治法，在改善临床症状，提高患者生活质量均具有显著疗效，且可以发挥治法多样、不良反应少、治疗费用低的独特优势［16］。 补肝益肾汤具有补肝益肾、止痛、活血通络、祛邪等作用，符合肝肾亏虚型KOA 的病机，方中川牛膝、枸杞、桑寄生、补骨脂可滋肝补肾，强膝壮骨，桑枝、威灵仙通络、祛痹痛，防风、白芷可固腠理防风邪，乳香、没药、当归、红花可活血止痛，川芎可活血行气，海桐皮、透骨草可加强通络止痛之功，上述药物共奏滋补肝肾、活血通络止痛之效。 袁芳等［17］在其研究中，针对肝肾亏虚型KOA 患者的病机使用补肝益肾通痹汤治疗。 《证治准绳》曰［18］“有风，有寒，有闪挫，有瘀血，有痰积，皆标也，肾虚其本也。”说明KOA 为本虚标实之证，使用补益肝肾类方药补其虚的同时，应根据夹杂实邪的不同进行药物的加减，发挥固表防邪、活血化瘀、通络止痛等作用。 本研究结果显示，患者接受补肝益肾汤治疗后，临床症状得到了改善，促进膝关节恢复，补肝益肾汤具有改善KOA 患者症状的作用，与既往的研究结论一致。

艾叶性味辛温，同入肝脾肾经，可补肝益肾健脾，而艾灸疗法属于常见的中医外治法，治疗过程中借助艾灸的温通效应，对相应穴位进行温热刺激，将艾条燃烧时所产生的热量传入整个关节，可用于虚证的治疗［19-20］。 艾灸治疗 KOA 疗效显著，发挥作用的机制主要包括灭菌消炎、提高机体免疫以及加快血液循环、促进机体新生代谢、细胞再生等［21］。 文献数据挖掘结果显示［22］艾灸治疗KOA 选穴规律为循经取穴和局部取穴相结合，并注重特定穴的选取。 本研究以膝部局部选穴和循脾胃经选穴相结合，局部取穴可以使艾灸的热效力直达病所，温通经脉，促进膝关节血液运行。 《灵枢·本神》曰：“脾气虚则四肢不用。”说明脾胃为后天之本，将水谷精微运送至全身，向外可实四肢，向内可补肝肾，脾胃功能虚弱，同样可导致膝部肌肉虚弱无力［23］。 因此循经选穴以脾经为主，方药组成以补益肝肾为主，内服外治相结合，肝脾肾同补，增强临床治疗效果。 本研究结果显示，与单纯使用补肝益肾汤治疗的患者相比，联合艾灸疗法的患者关节功能恢复更快，作用更明显，中医证候有较大改善。

目前膝关节康复的评定主要以功能恢复为核心，但老年患者的身心健康、生活质量同样重要，因此临床上越来越关注患者生活质量的改善。 老年KOA 患者关节活动度受限，步态异常、行走不稳，摔倒等不良事件经常发生，且不同程度的疼痛降低了患者日常生活能力，导致社会角色的转变，给患者生活质量带来了不良的影响［24-25］。 基于此，本研究以膝关节功能评定量表、生活质量评定量表结合中医证候量表对治疗前后疗效进行观察，但本研究结果相对主观，易受个体因素影响。 因此后期临床试验应增加肌力、步态分析等客观指标，观察治疗前后生物力学的改变，同时开展基础实验，进一步探讨艾灸联合补肝益肾汤治疗老年肝肾亏虚型KOA 的具体机制。

综上所述，老年肝肾亏虚型KOA 患者使用艾灸联合补肝益肾汤治疗方案效果理想，此方案可明显改善中医证候，促进膝关节功能恢复，提高生活质量，值得在临床推广应用。