井穴放血联合针刺治疗紫杉类化疗药物相关周围神经病变的临床疗效观察*

杨静，曾永蕾，刘玲，田季文，李松伟

（1.安徽中医药大学，安徽合肥 230038；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽合肥 230038）

作为肿瘤化疗的基础药物之一，紫杉类药物能明显提高肿瘤患者生存机率，但其同时也有诸多副反应，临床上最常见为周围神经毒性（Chemotherapyinduced peripheral neuropathy,CⅠPN）[1]，主要表现为对称性手足麻木、刺痛、感觉减退、甚至出现肢体功能缺失，肌肉萎缩等症状。有研究表明[2]，约60%的患者使用紫杉类药物后会出现痛觉神经病变，其中Ⅲ级以上重度CⅠPN发生率约6%。严重的CⅠPN会影响肿瘤患者生活质量，使其治疗的依从性下降，甚则中断原有治疗，降低患者的生存获益。目前西医对于CⅠPN的治疗思路主要集中于降低周围神经细胞毒性、促进周围神经细胞修复、止痛等[3]，单纯西药治疗疗效并不明显[4]，而中药内服、中药外洗、针灸等中医疗法对CⅠPN具有良好疗效，且具有毒副作用及不良反应少的优势[5]。本研究以使用紫杉类化疗药物致周围神经病变的患者为研究对象，在甲钴胺治疗的基础上采用井穴放血联合针刺治疗，具有良好疗效，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集60例在2020年9月～2021年12月就诊于安徽中医药大学第二附属医院肿瘤科门诊及住院部的肿瘤患者，均使用含紫杉类药物的化疗方案并出现周围神经病变，同时中医辨证为气虚血瘀证。采用SPSS 26软件随机生成数字1～60，对应患者就诊次序，奇数者入治疗组，偶数者入对照组，两组各30例。治疗前两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，均无统计学差异（P＞0.05），详见表 1。

表1 两组基线资料比较（f，±s）

表1 两组基线资料比较（f，±s）

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1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照美国国家癌症研究所常见不良反应评定标准（NCⅠ-CTCAE 5.0版）[6]，CⅠPN即为化疗药物导致的四肢末端感觉异常（如麻木、蚁行感、电击感）、刺痛、感觉减退、感觉超敏，甚至出现肢体功能缺失，肌肉萎缩等症状，共分为5级，Ⅰ级无症状，但可有深部腱反射异常，不影响机体功能；ⅠⅠ级表现为中度症状，日常生活能力（activities of daily living,ADL）使用工具受影响；ⅠⅠⅠ级表现为重度症状，ADL生活自理受影响；ⅠⅤ级可能危及生命，需紧急干预；Ⅴ级为死亡。

1.2.2 中医诊断标准 参考《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》中“痹证”标准[7]，并依据《中药新药临床研究指导原则》（2002版）[8]制定气虚血瘀证标准。主症：四肢末端麻木；疼痛。次症：少气懒言；面淡色白；肢体屈伸不利；怕寒、四末不温；皮肤枯燥；皮下瘀青。舌象：舌淡黯，或有瘀点。脉象：脉沉细，或弦涩。确诊者需出现1项主症，2项及以上次症，并参合舌脉

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①恶性肿瘤确诊者；②年龄18～70岁；③生活质量评分（KPS）≥60分，预计生存期≥3个月；④接受含紫杉类药物的化疗方案，同时出现周围神经病变症状，证属气虚血瘀者；⑤签署知情同意书。

1.3.2 排除标准①有其他原因导致外周神经病变者；②接受铂类和其他植物碱类化疗药物者；③施术部位皮肤有破损、溃疡或瘢痕者；④造血系统有严重障碍者；⑤有重要脏器功能不全者；⑥精神有异者。

1.3.3 中止、脱落标准①未按规定接受治疗，或中途自行使用其他治疗者；②治疗期间病情进展者；③出现严重不良反应，需中止治疗者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 予甲钴胺片口服（卫材（中国）药业有限公司，国药准字：H20143107），0.5mg，tid，14天/疗程，2个疗程后观察疗效，期间密切关注患者情况。

1.4.2 治疗组 在对照组基础上，行井穴放血联合针刺治疗，以疏经通络、益气活血化瘀为治疗原则。取穴：井穴、合谷、太冲、曲池、足三里、气海。方法：患者放松精神，取仰卧位，准备充分后，施术者行穴位定位，并用酒精消毒。施术者先行放血治疗，选取十二井穴用三棱针点刺放血，每穴放1～2滴血，完毕后需再次消毒。依据十二经脉气血流注次序，依次选取相对应经脉的井穴，每次选2～4穴，各穴交替使用。再行针刺治疗，合谷、太冲直刺0.5～0.8寸，平补平泻；足三里、气海、曲池直刺1寸，补法，均留针0.5h。放血及针刺治疗qd，6次/周，14天/疗程，2个疗程后观察疗效。

1.5 评价指标

1.5.1 疗 效 标 准根 据NCⅠ-CTCAE 5.0版（2017版）[4]，观察患者治疗前后CⅠPN分级情况并评价疗效：治愈：分级降≥2级，或至0级；有效：分级降1级；无效：分级不降，或升高。总有效率（%）=治愈率（%）+有效率（%）。

1.5.2 中医证候量表评分标准 根据上述中医诊断标准，制定中医证候评分量表，该量表共8个条目，其中主症2个，次症6个。每个条目均有4度（无、轻、中、重），主症各记0、2、4、6分；次症各记0、1、2、3分，分值与气虚血瘀程度呈正相关。

1.5.3 生活质量评分 参照Karnofsky提出的生活质量评分（KPS）[9]，10分/级，共100分，分值大小与生活质量为正相关。

1.5.4 神经传导速度 运用Neuro Care-C型肌电图/诱发电位仪（上海名元实业有限公司）测量两组患者治疗前后正中神经、腓总神经传导速度。

1.6 统计学方法 采用SPSS 28.0软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 两组CⅠPN疗效比较 治疗2个疗程后，两组总有效率分别为73.33%、43.33%，比较有统计学差异（P＜0.05），详见表2。

表2 两组CⅠPN疗效比较（f，n=30）

2.2 两组治疗后CⅠPN分级比较治疗2个疗程后，治疗组CⅠPN分级程度低于对照组，有统计学差异（P＜0.05），详见表3。

表3 两组治疗后CⅠPN分级比较（f，n=30）

2.3 两组中医证候量表评分比较 治疗前，两组中医症候量表评分组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2个疗程后，治疗组中医证候积分低于对照组，有统计学差异（P＜0.05），详见表4。

表4 两组中医症候量表评分比较（±s，n=30）

表4 两组中医症候量表评分比较（±s，n=30）

注：较治疗前，*P＜0.05；较对照组，△P＜0.05

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2.4 两组生活质量评分比较 治疗前，两组生活质量量表评分组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2个疗程后，治疗组KPS评分改善好于对照组，有统计学差异（P＜0.05），详见表5。

表5 两组KPS评分比较（±s，n=30）

表5 两组KPS评分比较（±s，n=30）

注：较治疗前，*P＜0.05；较对照组，△P＜0.05

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2.5 两组神经传导速度比较 治疗前，两组正中神经和腓总神经的传导速度组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗2个疗程后，治疗组正中神经、腓总神经传导速度均高于对照组，有统计学差异（P＜0.05），详见表6。

表6 两组神经传导速度比较（±s，n=30）

表6 两组神经传导速度比较（±s，n=30）

注：较治疗前，*P＜0.05；较对照组，△P＜0.05

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3 讨论

作为临床常见引起CⅠPN的化疗药物，紫杉类药物可抑制微管蛋白解聚，干扰神经元轴突的稳定，进而诱发轴突中线粒体结构的肿胀、空泡和缺失，最终导致CⅠPN[10]。临床常见四肢末端的感觉异常（如麻木、蚁行感、电击感）、刺痛、感觉减退、感觉超敏，甚至出现肢体功能缺失，肌肉萎缩等症状，肿瘤患者的生活质量常会因此受到极大影响，继而影响其后续治疗。目前西医主要行对因、对症治疗，疗效甚微[11]。

CⅠPN属中医“痹证”范畴，《诸病源候论》曰：“血痹者，有体虚邪入于阴经故也。”曾永蕾主任在长期临床实践中指出，紫杉类化疗药物所致CⅠPN的病因一方面为肿瘤对机体的消耗；一方面是化疗药物对机体气血的耗伤；同时又因化疗周期漫长，机体气血耗损更甚，最终导致机体的气血过度损耗。《内经》有云“邪之所凑，其气必虚”，气为血之母，气虚则血瘀，继而阻滞经脉，使筋络失养，故而出现四肢末端的麻木、刺痛、感觉异常、肌肤甲错等症状，病机乃本虚标实，即气虚为本，血瘀为标，辨为气虚血瘀证，治疗当以疏经通络、益气活血化瘀为法，故针刺以此为取穴准则。

十二井穴、处于四肢末端，《灵枢·动枢》曰“四末阴阳之会者，此气之大络也”，其乃阴阳交汇之处，为经气所出之所，是沟通表里经脉气血的通道[12]。依据“阴井木，阳井金”理论，井穴五行分属木和金，木升金降，对应脏腑为肝和肺，肝主疏泄，肺主宣降，与气机升降运行密切相关，说明井穴不仅是表里阴阳交汇之所，还能畅通气机，透泄邪气。因此刺激井穴，可行气活血，驱邪除痹，使经脉气血运行流转，则经脉阻滞得通，周围神经病变的症状随之缓解[13]。放血疗法取法于九针中的“锋针”，是运用三棱针、梅花针等工具刺破体表血络放血而治病的方法[14]。“锋针出恶血”“菀陈则除之”为其理论基础，适当放血可活血通络，使瘀血去、新血生，气血调和而病痛自解。西医认为，放血疗法通过祛瘀生新可使机体局部微环境完成新陈代谢以达平衡状态，有利于修复受损末梢神经[15]，且从解剖构造上看，井穴位于指趾末节，皮薄肉少，点刺放血感觉强烈，易激发脉络经气，通血脉，祛邪气。综上，本研究选用放血刺激井穴，以透泄邪气，祛瘀生新，促进气血运行，使瘀阻脉络得通，则症状随之缓解。已有文献指出[16-17]，井穴放血有利于改善末梢微循环，调理神经功能，增强损伤组织的能量代谢及抗氧化能力，可治疗多种神经疾病。

本研究在井穴放血后联合针刺疗法用以加强疏经通络、益气活血化瘀之功，选取合谷、曲池、足三里、太冲、气海。合谷、太冲俱为原穴，分属多气多血的大肠经和多血少气的肝经，二原相合称为开四关，可总领一身气血。《标幽赋》曰：“寒热痹痛，开四关而已之。”四关作为气血阴阳内外出入的要道，可行气血以通经行瘀，除痹痛，对于CⅠPN可有明显疗效。张玮琨等[18]研究发现开“四关”，配合温经通络法，可减轻奥沙利铂神经毒性症状，疗效显著。合谷、曲池与足三里均属多气多血的阳明经，其可统领十二经，络属脾胃，营养五脏六腑，润养宗筋；同时配合气海补养气血，温阳益精，强壮补虚。综上，针刺上述诸穴可加强疏经通络、益气活血化瘀之功，显著改善患者CⅠPN症状，同时提高机体免疫力，减轻化疗副作用。许炜茹等[19]通过观察针刺穴位(主要选取手、足阳明经腧穴，如足三里、合谷、曲池等)治疗CⅠPN，与肌肉注射腺苷钴胺1mg qd对比，研究发现针刺治疗CⅠPN优于腺苷钴胺，尤其对以紫杉醇引起的中、重度CⅠPN疗效更佳。现代研究[20-21]表明针刺疗法能有效提高受损神经元的抗氧化活性，改善其循环代谢和能量的出入转换，效果显著。

综上所述，本研究在甲钴胺治疗基础上运用井穴放血联合针刺治疗紫杉类化疗药物相关周围神经病变，较单纯西药治疗总有效率更高，能明显改善患者CⅠPN症状，降低CⅠPN分级及中医证候积分，改善神经传导速度和生活质量评分，提高甲钴胺治疗CⅠPN的临床疗效，给肿瘤患者后续治疗增添信心，可临床推荐。