临床手术护理信息平台的设计与实现

莫远明，卢瑞鸿，叶 晖

（中山大学附属第一医院信息数据中心，广州 510080）

0 引言

手术室既是医院的主要医用空间，也是医院收入的主要来源和费用的主要组成部分。随着现代医疗的发展，手术越来越专业化和复杂化，临床科室对手术空间和时间的竞争也变得激烈［1］。信息技术在手术质量控制中的应用和推广不仅有利于优化手术流程、提高手术质量和效率，还有利于减少资源浪费、缓解现阶段紧张的医患关系，能有效解决传统手术管理模式存在的诸多问题［2］。而手术室护理人员在日常科室运营中占有极其重要的作用，护理人员的工作效率和水平直接影响手术质量和患者医疗安全。在医疗技术快速发展的现代化环境中，信息化建设不完善会明显制约手术室护理人力资源管理效果的提高，进而降低人员调配合理性及科学性，最终影响手术室护理服务工作总体效率及质量［3］。因此，借助信息化的手段，规范手术管理流程，实现各部门信息互联互通，增强手术护理质量控制水平，提高手术间、物资周转效率，成为必要。

在对手术室护理人员的需求调研中，发现存在以下信息化问题：①护理文书、单据的电子化不够，仍然存在大量的纸质单据，造成一定的资源浪费；②多部门信息的交互性和实时性不够，临床有时会查不到手术安排信息，如果手术有变动，经常需要人工电话沟通；③缺少智能预警或者提醒功能，尤其是对于高风险手术患者，不能及时提醒医护人员注意安全防护；最后，缺乏医患协同功能，患者家属在等候大厅无法实时查询当前患者手术进度，容易产生焦虑情绪并围堵在手术室入口，给医务人员工作带来不便，同时在疫情防控方面，增加群体感染的风险。因此，设计一套实现病区、手术室、家属等候区信息互联互通，满足临床手术护理管理需求的信息平台，有极大的必要性。

1 手术护理信息平台整体设计

1.1 信息平台整体架构

信息平台的架构是基于医院HIE（health information exchange）信息平台进行设计的。HIE医疗信息交换作为一种解决异构系统数据共享的平台方案，其功能包括：注册服务、患者主索引、跨机构文档共享、跨机构影像共享等［4］，通过该平台，实现不同医疗系统间信息的互联互通。首先通过将临床业务系统如医嘱系统、住院系统、护理系统、LIS、RIS、心电系统的数据转化，形成手术申请信息、患者基本信息、检验检查信息等数据元，并通过XML、HL7、数据库视图［5］等方式传给手术护理平台，经过手术护理业务处理后，将产生的排班信息、手术护理文书信息、手术进度信息等回传给EMR、护理系统等临床系统，以供病区医护人员调阅。其次，系统支持多终端访问，通过统一接口管理，实现院内各PC 端系统、移动端系统、APP端系统的一体化管理［6］，为医、护、患提供更加便捷的访问方式。最后，信息平台基于可靠的系统安全、良好的网络服务和硬件支撑，有效整合各个手术区业务，完成术前护理、术中护理、术后护理、医护患协同、效率与质控等主要功能模块，为全景电子病历、统一门户、医护患APP、辅助决策等上层应用提供了有力保障。

图1 临床手术护理信息平台架构图

1.2 手术主要业务流程

手术的主要业务流程由手术医生、病区护士、转运工人、手术护士等多方共同完成。第一，手术医生在术前开立手术申请单，确认手术方式、患者信息、手术注意事项等内容，发送到手术室，护士在手术前一个工作日完成手术间、台序、洗手、巡回护士的安排，并反馈给手术医生。手术当天病区护士、护工和手术室护士完成患者的转运。第二，患者进入手术间后，再次进行术前信息的核对，确认信息无误后进入麻醉、术中进程。第三，手术完毕患者转运至复苏室进行复苏，苏醒后通知病区派护工将患者转运回病房，手术医生填写手术记录等文书，完成手术相关工作。

2 手术护理信息平台主要功能设计

平台以手术护理质量与医疗安全为抓手，包含术前护理、术中护理、术后护理、医护患协同、效率与质控等功能模块，各个模板采用统一平台、统一数据源的方式，实现一体化的设计以及管理。手术护理信息平台功能模块图如图2所示。

图2 临床手术护理信息平台功能模块图

2.1 术前护理功能

术前护理包括手术排班、患者转运、手术补录等功能。手术医生申请手术后，系统自动传到手术排班系统中，排班护士可以根据手术室资源、手术规模、手术器械等情况安排手术间、台序、洗手、巡回护士。系统支持对待安排的护士进行分类，如根据不同片区、不同职称等归类，方便排班人员快速调整各个区域的人员安排。同时系统内置智能提醒功能，对于各个专科每天的正台数自动进行判断，如果超过预设的数量，自动提醒及拦截；同时自动获取手术患者术前筛查结果，对于高风险手术，如患有肺炎、肝炎、HIV、梅毒等传染病，则提醒护理人员做好手术安全防护以及进行更合理的排班，避免交叉传染。患者转运主要包含出病区时需要病区护士跟护工进行双签以及核对，患者进入手术室后，送患者入手术间前，护士通过PDA 扫描腕带获取该患者手术信息并点击核对，确保信息一致［7］，系统记录患者进入手术室时间点以及核对人。对于急诊或者绿色通道手术，系统支持先手术后补录申请，以便进行后续的电子化操作。

2.2 术中护理功能

术中护理主要包含三方核查单、术中特殊记录单、手术清点单、压舱评估单等手术护理文书的录入及生成，系统支持PC 端和平板端两种方式。三方核查单主要在麻醉进行前、手术进行前、出手术室前，手术医师、护士、麻醉医生三方核实病人的基础状况、手术信息、设备检查情况、术后去向等信息。系统具有文书质控功能，例如必须勾选当前项才允许选择之后的项目，麻醉前的核查单必须要比麻醉时间早，否则不予勾选等。术中特殊记录单主要记录手术过程大输液药品的使用情况，对于高值耗材，支持耗材标签的拍照上传，以及器械护士和洗手护士的双签，方便术后进行收费溯源。手术清点单功能支持预设置手术清点项目以及套餐选择，自动计算术中追加的数量。压疮评估单则可以勾选预设置的压疮评估项目，系统根据内置的知识库自动计算压疮危险评估表评分，提示对应的风险以及应采取的保护措施。术中护理文书生成后，自动上传至HIE 信息平台，以供麻醉医生、复苏室护士、病区医护人员调阅。

2.3 术后护理功能

术后护理包括术后批费、手术登记等功能。术后批费可根据术中手术名称自动调出对应手术收费项目，对于高值耗材等重要材料，支持从耗材系统中自动获取费用信息，同时也提供个人套餐和科室套餐选择，方便快速收费。手术登记主要记录手术方式、患者信息、护士交接班信息、器械清点情况以及入手术室、出手术室、手术开始、手术结束、麻醉开始、麻醉结束时间，方便后续进行质控以及绩效的统计分析。

2.4 医护患协同功能

医护患协同功能主要是系统信息互联互通的体现。首先排班完成后回传至EMR 系统，方便病区手术医生查看，另外在每个手术区入口处，均部署触摸大屏，方便手术医生、麻醉医生、手术护士查看自己的手术安排，减少纸质单；其次在每个手术间门口部有手术进程大屏，展示患者术中进度、主刀、主麻、洗手、巡回护士、护理片长、麻醉主班等人员姓名、联系方式，方便医护之间的快速沟通；最后，在家属等候区部署手术大屏，实时显示手术患者手术进程信息，系统也支持术中呼叫以及短信发送功能，支持短信模板维护。同时通过HIE 平台将术中信息推送至医院APP 端，患者家属可以登录APP查看手术进程。

2.5 效率与质控功能

效率与质控功能主要是系统记录患者从术前、术中、术后各个时间节点和处理人员等信息，并根据医院质控、绩效、手术室等部门的对于各个指标的定义和计算规则，对数据进行效率和质控分析，如国家质控上报数据、手术接台效率、首台手术准点率、三方核查实际时间及达标率等。同时系统支持将数据上传至集成平台，形成手术数据中心，通过数据的汇集和分析，为医院决策分析和提高手术质量提供数据支撑。

2.6 系统管理功能

系统管理包括基础数据维护以及统计查询功能。数据维护除了一般的用户、手术间、台序、排班人员等基础信息外，还包含各个手术专科每天正台数量和患者术前筛查结果项目维护等知识库的维护，手术室护士可以根据医院的要求灵活调整知识库的内容，为系统的自动提醒和预警提供规则。统计查询包含各种数据报表，如个人、科室的工作量统计、某种耗材的使用情况、患者收费情况等，报表支持数据导出功能。

3 手术护理信息平台的实现

平台的开发分为平板端和PC 端。平板端基于Android 开发平台实现，PC 端基于C#开发语言，采用Window 系统，以.Net 为开发平台［8］，系统部分界面如图3所示。系统数据存储方面采用Oracle 数据库进行设计和开发。Oracle 数据库作为系统的主要构成部分，需要长期服务于系统的工作过程［9］。系统通过ADO.NET 组件实现数据的增、删、查、改。系统核心数据表包括：员工信息表（COM_STAFF），住院信息表（FIN_IPR_INMAININFO），手术申请表（MET_OPS_APPLY），手术安排表（MET_OPS_ARRANGE），护理文书表（MED_CUSTOM_DATA），电子签名表（MED_SMQCA_SIGN）等。

图3 手术安全核查单界面

4 手术护理信息平台建设效果

平台上线后，通过不断的优化及改造，逐渐满足日益增长的手术需求。统计2022年5月份数据，手术室共完成住院手术约3949 台，其中特大手术1463 台，大手术1189 台，中手术1220 台，小手术77 台；排名前五的专科或病区分别为：甲状腺乳腺外科277台，日间手术病房180台，妇科四区149台，泌尿外科一区146台，妇科一区146台。在排班方面，比传统纯靠手工排班效率至少提高50%以上。因此，该信息平台一方面实现手术护理文书的电子化，减少纸质单据，有利于数据的存储、溯源以及利用；另一方面实现各个业务部门数据的互联互通，方便各部门的快速沟通，提高工作效率；最后，通过数据集成平台，实现数据的统一上传及汇总，形成手术数据中心，为医院的医疗、绩效、科研提供数据基础。

5 结语

本文针对目前手术室存在文书电子化程度低、数据闭环不够、互联互通水平低等问题，设计与实现一套基于HIE 平台的手术护理信息平台，较好地解决了存在的问题。系统目前运行良好，并且根据业务的发展以及管理的要求，进一步进行迭代和优化。未来系统需要进一步实现数据的闭环以及精细化管理，同时建立更完善的知识库，进一步提高智能化水平，以及建立基于区域平台的多院区系统架构，更好地适应未来医院多院区的发展。