智谋理论在慢性病病人中的应用研究进展

张 宏，刘 涛，李保改，胡娜娜，赵杰刚

慢性非传染性疾病(Non-communicable diseases，NCDs)简称“慢性病”，由于其高发病率和高死亡率，越来越受到各国政府和社会的关注[1]。我国慢性病引起的死亡人数占全国总死亡人数的87%，疾病种类主要包括恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病等[2-4]。慢性病病人普遍存在疾病困扰、长期治疗带来的经济负担、负性情绪等诸多问题，严重影响其身心健康。有学者提出“智谋”作为一种可习得性自我管理技巧，有助于缓解病人压力、改善负性情绪，随着个体不断在疾病应对中学到各种压力管理技能，可以更好地帮助其以积极的心态解决相关心理及社会问题[5]。智谋理论作为一种系统的心理行为干预方式，在调节个体身心压力中起到了重要作用。国外对于智谋理论的研究较为深入，我国关于智谋理论在慢性病中的应用也在逐渐增加，本文将对智谋理论的概念、智谋相关量表的开发及该理论在慢性病病人中的应用进行总结，为临床医务人员帮助提高慢性病病人智谋水平提供参考。

1 智谋理论的概念

Meichenbaum于20世纪70年代提出了习得性智谋的概念，包括自我管理、解决问题、情感管理和自我控制，随后Rosenbaum等[6]修正了习得性智谋的属性，并对他的定义进行了完善，将其概括为积极的自我表达、解决问题、延迟满足和获取自我效能。习得性智谋强调没有外界帮助时独立解决问题的能力。1996年，Zauszniewski等[7]基于习得性智谋和生活质量的理论引入新的概念，即个体向外界寻求帮助的能力，并将其称为“智谋”，将智谋理论分为2个维度，即个人智谋(又称习得性智谋)、社会智谋。2018年，Zauszniewski在现有的理论基础上增加了一个精神维度——灵性智谋，最终形成3个维度的理论框架[8]。其中个人智谋指的是自助，强调通过自助管理实现预期目标，同时指导个体有效应对已经发生或将要出现的心理问题，有助于病人重新建立新的心理行为方式。国内学者将个人智谋划分为补救性自我控制、改良问题解决技巧、感知自我效能3个方面[9]。社会智谋是指个体无法通过自助解决日常问题时获取外部资源的能力，即指导个体如何更好地寻求社会援助，并在社会援助中促进心理行为的康复，包括正式援助和非正式援助[10]。灵性智谋被定义为“一个人独自祈祷或冥想的能力，或向其他宗教人士求助的能力”[11]。灵性智谋包括有形和无形两个领域，有形的灵性智谋是指外在的精神实践(如祈祷、冥想)，无形的灵性智谋是指内在的精神状态[12]。灵性智谋高的人会有意识地参与精神实践；相反，灵性智谋水平较低的人，可能只会做一些表面上的事来展示灵性(例如，鞠躬或跪地祈祷)，个体可通过定期学习和实践有形的灵性智谋技能在灵性上获得成长[13-14]。智谋水平越高的个体，其维持有益健康生活行为的可能性越大。这3个维度互为补充、相互融合，在个体生理、心理变化中起到重要调节作用。

2 智谋相关量表的开发

2.1 智谋量表(Resourcefulness Scale，RS) 2006年，从评估个人智谋和社会智谋两个维度出发，Zauszniewski等[7]开发了共28个条目的较为全面的智谋量表。其中，评估个人智谋的条目有16项，社会智谋的条目共12项。总表采用Likert 6级评分法，从1级(非常不像)到6级(非常像)分别赋值0～5分，满分为140分，分数越高可认为个人智谋水平越高。该量表的Cronbach ′s α系数为0.85，其中个人智谋量表和社会智谋量表间的相关系数为0.41。2015年，柯熹等[15]将汉化的中文版RS进行信效度检验得知该量表总体Cronbach ′s α系数为0.825，重测信度为0.852。该量表具有较好的可靠性和有效性，适用于临床实践及研究。

2.2 智谋技能量表(Resourcefulness Skill Scale，RSS) 智谋量表由于其内容的复杂性，将智谋量表进行了简化。2011年Zauszniewski等[16]修订的简版智谋量表共包含8个条目，其中评估个人智谋技能使用频率的条目有5项，关于社会智谋技能使用频率的条目有3项。总表采用Likert 4级计分，从1级(从不)到4级(总是)分别赋值0～3分，满分为24分，分数越高可认为个体掌握的智谋技能程度越好。该量表总体的Cronbach ′s α系数为0.78，内部一致性较好。由于RSS会询问受访者在智谋训练期间对智谋技能的使用频率，因此，可将RSS作为评估个体通过培训转化为日常生活技能程度的衡量标准，它具有潜在的有用性。

2.3 灵性智谋量表(Spiritual Resourcefulness Scale，SRS) 2021年，有学者在中期智谋理论和人与自然联系框架[17-18]基础上开始进行灵性智谋量表的开发，主要包括以下内容：

测试版SRS共由12个条目组成，包含2个因素：因素1为仪式性/相关性(6个条目)和因素2为理性(6个条目)。同样采用Likert 6级评分法从“一点也不像”到“非常像”。仪式性/相关性因子的主因子负荷为0.81～0.87，理性因子的主因子负荷在0.54～0.80之间，没有次级因素负荷大于0.30，两者的相关系数为0.44。两种量表均可靠(仪式性量表Cronbach ′s α系数为0.94，理性量表Cronbach ′s α系数为0.82)。该量表整体Cronbach ′s α系数为0.88[12]。有学者在研究分析智谋、灵性和健康结果之间的关系时发现智谋水平高和精神饱满的个体报告显示其健康结果更佳，这表明当个体在获取灵性相关的认知、行为和经验技能后，能够较好地改善健康状态[11]。但该量表的开发测试具有一定局限性，后期可在不同的群体和环境中进行进一步验证。综观上述智谋评估工具可知，各个量表侧重点并不相同。智谋量表在临床应用中记录个体是否在特定情况下使用个人和社会智谋技能，能够有效评估其智谋水平，具有良好的信效度，应用较多。但它并没有评估特定个体和社会智谋技能的教学掌握情况，智谋技能量表可作为评估干预措施的第一步，即干预保真度的测量，判断干预是否按照计划方案实施[19]。而灵性智谋量表的开发，是从整体的角度扩展了智谋理论的意义，强调社会心理和精神维度，提供了一个更全面的视角，因此智谋评估工具是智谋训练干预实施的关键，通过教授个体个人智谋、社会智谋和灵性智谋相关技能资源，可以丰富临床干预。

3 智谋理论在慢性病病人中的应用现状

智谋理论在国外研究较为成熟，主要涉及老年人[20]、家庭照顾者[21]等。干预方式主要基于智谋理论进行课程设计，教授其掌握智谋技巧并通过日记或语音的方式记录智谋技能掌握情况。智谋理论主要应用于各种压力负担过重、高抑郁风险、有较多健康护理需求的老年病人及慢性疾病病人等。在国内应用智谋理论的慢性病包括恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病等。

3.1 智谋理论在恶性肿瘤病人中的应用 恶性肿瘤给病人、家庭、社会带来的负担已远超其他慢性病，成为疾病负担的首位[22]。病人在面临疾病负担和心理负担时需要提升其智谋水平，从而减少或消除压力对自身的损害。刘雅清等[23]随机选取符合标准的100例原发性乳腺癌病人设为观察组，给予基于智谋理论的心理教育课程干预措施，包括建立多学科护理团队、明确随访项目、制定心理课程框架并实施，通过12个月的随访观察，结果发现病人智谋水平与生命质量得分呈正相关，高智谋的病人能够拥有积极心态和生活质量。朱丽等[24]通过对肺癌病人分小组后进行智谋干预训练结合健康宣教，结果显示提升病人智谋水平后其面对疾病的信心、积极解决问题的能力均有所增强，同时改善疾病获益感与癌性因子疲乏。杨莹等[25]对104例喉癌术后放疗病人进行了一项基于智谋理论的随机对照智谋干预，结果显示喉癌术后放疗病人的营养状况及疾病获益感有明显改善。由此可见，关注病人的心理健康，通过提高智谋水平促进其获取积极情绪及健康行为，能够缓解病人负性情绪。

3.2 智谋理论在心脑血管疾病病人中的应用 心脑血管疾病已经成为威胁全球健康的主要问题，病人患病后机体会有不同程度的受损，极易形成心理应激反应，从而严重影响其生命质量。Guo等[26]调查了3 000例中国老年脑卒中病人关于智谋、抑郁及感知压力间的关系，研究显示，智谋水平的高低与感知压力及抑郁呈明显相关性，这表明智谋干预可能会改善脑卒中病人抑郁水平，减轻病人压力。白铁娟等[27]通过对PCI术后病人进行持续3个月的智谋训练，结果显示智谋水平提升可有效缓解抑郁症状，减少心绞痛发作次数及心因性门诊就诊次数。梁雅琴[28]通过调查分析社区冠心病病人智谋水平的影响因素，制定出针对社区冠心病病人的智谋训练，共8次课程，分别为“构建团队氛围及疾病知识讲解”“教授情绪管理策略”“冠心病居家护理及急救知识”“团体式互助活动”“替代式经验及目标性激励引导”“人际交往相关知识”“普及社会救助的相关知识”“一对一的面谈”，干预结果显示病人提高了积极应对能力、减轻抑郁及获得积极情绪体验。由此可见，在了解病人健康需求的基础上进行智谋干预，能够有效促进个体症状管理、促进身心变化。

3.3 智谋理论在慢性呼吸系统疾病病人中的应用 随着人口老龄化、城市化及其他危险因素增多，慢性呼吸道疾病的发病率和死亡率将日益增高。其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种疾病不适感反复出现、经济负担重、危害性最高的呼吸系统疾病[29]。弓巧巧[30]对46例COPD病人进行一系列认知及行为策略以提高个体智谋，主要通过疾病知识和居家护理知识讲解、观看康复视频、指导情绪调节方法、邀请榜样分享经验、讲解获取专业社会援助、人际沟通技巧、家庭关系调节等主题进行干预，通过通俗易懂的指导话语更能取得病人的理解与信任，在提高病人智谋水平的同时，病人疾病应对和生活质量均有所改善。李海燕等[31]对COPD病人构建了基于智谋理论的干预方案，从个人智谋及社会智谋维度进行指导，结果显示病人有效改善疾病应对方式及疾病不适症状，进而提高其生活质量。由此可见，智谋作为有效自我管理的预测因子之一，在慢性呼吸系统疾病病人中也起到良好的作用。

3.4 智谋理论在慢性肾脏疾病病人中的应用 慢性肾脏病(CKD)具有发病率高但病情隐匿、医疗费用高昂等特点，病人出现症状常在CKD后期，即终末期肾病[32]。全球超过70%的终末期病人会选择维持性血液透析(MHD)来维持生命[33]。姜伟[34]分析731例血液透析病人智谋水平、感知压力、生活质量间的关系得知，智谋水平与生活质量呈显著正相关，感知压力与智谋、生活质量呈负相关，智谋在感知压力与生活质量间的中介效应为-0.017,占总效应的4.01%，这表明MHD病人可通过智谋影响感知压力，从而影响其生活质量。汤彩霞[35]对40例维持性血液透析病人共进行8次课程的智谋促进干预，个人智谋维度对应了前5次主题，后2次课程对应社会智谋维度，第8次课程为开展肾友会活动进行总结。干预结果显示，在病人智谋水平提高后，疲乏及自我管理能力均有所改善。由此可见，智谋训练在改善MHD病人生活方式、提高自我管理能力和缓解抑郁方面有着重要意义。

综上所述，目前国内关于智谋理论在慢性呼吸系统疾病和慢性肾脏疾病病人中应用研究尚少，且仍有不足之处：①同一疾病使用的评估工具、评价指标尚不统一；②干预内容并未明确体现与常规护理的不同之处，较多研究侧重于个人智谋训练，针对社会智谋的内容较少，未有涉及灵性智谋训练的干预；③关于病人如何练习智谋技能未详细描述，较少提及以何种记录方式，这需医务人员通过随访获知；④通过检索得知，智谋理论在其他疾病中的应用研究较少，多为调查性研究。

4 小结

由于慢性病病程长、各种压力负担重，抑郁发生率较高，对病人自身、家庭及社会有不利影响。通过提高智谋水平，能够帮助病人改善生活方式、提高自我管理能力、增强疾病应对信心，在缓解慢性病病人身心压力、改善负性情绪中起到重要作用。目前，国内关于智谋理论的应用研究处于起步阶段，需继续探索智谋理论3个维度间关系并进行智谋相关量表的汉化，在充分考虑慢性病病人的特性、医护需求及社会文化背景的基础上，寻找适合我国慢性病病人的智谋干预方案，以期改善慢性病人群生活质量及身心健康。