先治腰，还是先治髋？

陈方灿

那天，朋友通过电邮发来一患者的核磁共振材料和诊断书，其结果颇为吓人：几乎所有的腰椎上不是膨出，就是突出，腰肌还有急性劳损等问题。我仔细看后，连线朋友。朋友说，患者是他在海外的家人，快60岁了，年轻时是运动员，现在是职业教练员。一年来，他的腰椎和屁股总感觉不适，活动受影响，以前做过针灸、物理治疗，效果不佳，又打过三针封闭，也不大管用。国外医生建议手术，朋友问我意见如何。我想想后说：可以试试美式整脊，看看通过复位能否缓解压迫神经带来的症状。现在的症状没严重到影响正常生活，手术可以作为最后选项。

国内疫情形势变化后，患者回国了，朋友带我见到患者。他精神饱满，性格乐观，不细看真瞧不出有多大问题。他一脸平静地告诉我，一边屁股、髋关节外侧和前侧，有时小腿外侧不舒服。我盯着他的腰部，脑子中第一关注点是腰椎和骶椎。我让他上床检查，信心满满地用手摸到一边问他：“是这边痛吧？”他却说，是另一边。我一惊，是我判断错了吗？仔细一查发现，他的“腰痛”症状与大多数人不一样。接着我探查其他可能性，发现这边的髋关节明显异常。我用手将髋关节轻轻送回正常关节位置，让他起来走走。他说：“好点了，屁股不那么难受了。”接着我用几分钟帮他调整好骨盆和腰椎的位置，再让其走走。他说：“舒服多了！”没想到，来回走了几趟后，他眉头一皱，突然叫道：“髋关节又痛了！”

髋部不稳 突显问题所在

认真再查后，我发现他的髋关节极不稳定，刚刚复位，又跑到半松动位置上。我赶紧问他，平时工作时做得最多的动作是什么？他说：站着，双手搬东西，从左往右传递，身体发生拧转。问他重心是不是在疼痛的一边，他点头称是。我说：“不光是压着这边，髋关节还拧把着。这意味着你的髋关节肯定有磨损，韧带松弛，刚才做的治疗无法稳住你的髋部。你所说的腰痛，实际上是由于髋部不稳定，不敢做动作，从而影响你的工作。”

接着，我把手放在髋关节的肌肉上，发现其痛点特别多，从侧后到侧前。他问道：“我小腿外侧也不舒服，是腰的问题吗？”我说：“那不一定。”我把髋部和大腿的外侧筋膜用手放松了一会儿，他马上反应说小腿外侧好多了！我说：“你现在的腰部不是主因。如果是腰痛所致，刚才的治疗效果不会那么明显，主要原因还是髋关节不稳，造成关节面撞击，使关节周围肌肉痉挛，影响到大腿和小腿，也往上波及到腰部。你的工作是体力活，一站五六个小时，髋关节疼痛不受力，必然让腰部代偿发力，以致劳损。”

患者听后如梦方醒：“我一直以为是腰的问题，核磁片子上的诊断结果也都是指向腰部，却没有想到髋关节问题。”

我告诉他：“关节不稳定往往比关节僵硬更麻烦。你的脚底和脚腕不很有力，走路时明显感觉不稳，髋关节与腰就更容易受累，主要是僵硬。现在推荐一个康复训练计划，目标是提高髋关节的稳定性。鉴于你有关节炎，负重或承重训练不太舒服，所以改做垫上训练，避开痛点，环绕患部进行深层小肌肉训练。”

患者接受了康复训练，认为我的训练方法怪怪的，幅度小，速度不快，但变化多，感觉关节由内向外酸胀。训练之后，患者试着走走路，自感髋关节稳定多了，周边肌肉也逐渐放松许多。我说，小肌肉群激活后，身体重量会压在稳定的髋关节上，脚步会变稳健，疼痛慢慢减少。不过，别高兴过早，第一次训练的效果只能维持一会儿，要继续训练起码两到三周，才会感到明显效果出现。除了加强关节力量训练外，还可以服用一些氨基酸葡萄糖，也就是骨胶原，最好吃上三个月……

最后，患者不放心地问：“那我的腰部到底有没有问题，片子上说是很严重哟！”我告诉他，腰不是主要问题，所以要调整康复的方向。腰部与髋部相互关联，相辅相成，对一方有所侧重不等于对另一方弃之不顾。

临床上，腰部与髋部的疼痛症状往往错综重叠，绞在一起。由于它们有部分共同的神经分布，所以腰痛很多时候会表现在臀部、骨盆和髋关节周边，甚至大腿、小腿到脚，尤其是腰椎压迫神经之后。一般来说，如果是腰痛，神经症状比较明显，多出现在屁股后面，顺着腰部往下串，直到大小腿和脚部。而髋部疼痛大部分表现在髋部侧面和前面，有时也会感觉到往下延伸到大腿前面和侧面，甚至小腿外侧。由于髋关节病变会殃及周边关节，所以，有的人屁股后面，甚至腰椎也会出现连锁反应。严格区别二者，尤其是哪种因素在先，不太容易，往往需要特别检查，甚至试探性治疗来辨别。

这位患者的不适出现一年多了，腰部与髋部问题相互影响，不同时期的因果关系也常发生变化，一方面需要从病历和病情的发展、现状、预后等多方面客观地推断，一方面要从腰与髋的结构与功能的密切关系去考量。从统计学来看，腰痛的普遍性要多于髋部症状，毕竟髋关节是一个相对稳定的关节，受伤机率小些。所以，腰痛更易引起人们关注，医生也易先从腰部寻找问题，我本人也不例外。本文患者之前的治疗方案也是以腰痛为主导的，因其治疗过程进入瓶颈，没有更好效果，患者才找到我。经过综合分析后，我发现其主要问题不在腰上，于是提出新方案，辨证施治。

病因不清，带来的是治疗目标不明，患者会问题多多，信心不足。大部分患者把医者当作问题的最后终结者，希望医生能一眼识破，一语道破，继而手到病除。这种认知换来的往往是失望和焦虑。医生也是人，诊治走不了捷径，这是一种既要凭借经验和技能，又要综合各种检查来判断推理，排除多种可能性的过程。除此之外，以我多年的临床实践来看，在充分了解病人病史和治疗反应的基础上，常要通过自己的经验和直觉，选择最有可能性的突破口，进行探索性的实验，从实验效果来验证诊治方案是否选对。

每个医生的专业背景、知识储备、专业特点和擅长不尽相同，对同一问题的解决方案可能有不同的思路，不同方案就会有不同的优势和固有的局限性。对此，患者应当有充分的认知和理解，不要把一切责任和义务都推给医生。积极的态度是在诊治过程中，保持足够的耐心，与医生充分沟通，掌握相关医学常识，做一个主动型患者。

如同本文这位老人，许多患者慢性伤病加上年龄偏大，多种问题并存，你中有我，我中有你。对此，我建议大家思路开放一些，不要过于纠结某一种认知，过分计较二元尖锐对立，非此即彼。在治疗中，要配合医生找到主要矛盾，先解决最影响健康的急切问题，缓解症状，再去治本。生命现象变动不羁，要用变化的眼光看待伤病，学会动态中寻找出路，从根本上解决病痛。