自拟消肿止痛方对距骨软骨损伤术后踝关节肿痛及炎症指标的影响*

李 青 邹小刚 汤样华

（1.浙江省杭州市萧山区中医院，浙江 杭州 311201；2.浙江省桐庐县中医院，浙江 桐庐 311500）

距骨软骨损伤（OLT）是指由于创伤或非创伤因素导致的距骨滑车局限性骨软骨病变，主要临床表现为负重行走时踝关节疼痛［1-2］。目前对于OLT患者经保守治疗3个月以上无效或骨软骨病损较为严重者仍建议手术治疗，且以关节镜下微创手术治疗为主流。尽管微创手术治疗可以获得良好的疗效，但术后早期大多数患者仍存在踝关节疼痛、肿胀等症状，一定程度上会影响术后关节功能康复进程［3］。现代医学认为，OLT术后关节肿痛或许与相关炎症因子有密切关系［4］。因此，术后采用有效的治疗手段改善关节肿痛症状和降低炎症因子，具有重要的临床价值。文献报道，中医药治疗对改善骨关节损伤术后证候具有确切的作用［5］。本研究在距骨软骨骨损伤微骨折术后运用自拟消肿止痛方治疗，并从改善关节肿胀、疼痛及炎症因子方面进行疗效分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：结合临床症状、体征及核磁共振等影像学检查，参考文献［6］明确诊断为距骨软骨损伤，Hepple分型属于Ⅱ～Ⅳ型，并行关节镜下微骨折术治疗者；年龄在18岁以上；手术操作由同一组医生完成；无严重消化系统疾病，能耐受口服中药治疗；患者签署治疗知情同意书，并配合治疗。排除标准：既往患者存在踝关节创伤、骨关节炎、痛风性关节炎、风湿性关节炎、下肢静脉曲张等者；术后并发下肢深静脉血栓、伤口（或关节内）感染；合并有严重消化系统疾病，不能耐受口服中药治疗者；妊娠期及哺乳期妇女；不能配合治疗，治疗中断、资料不全者。

1.2 临床资料 选择杭州市萧山区中医院2020年2月至2022年5月收治的75例距骨软骨损伤并行关节镜下微骨折术治疗的患者，随机分为观察组38例与对照组37例。观察组男性23例，女性15例；年龄25～67岁，平均（43.25±5.67）岁；损伤左踝18例，右踝20例；距骨软骨损伤Hepple分型［7］Ⅱ型13例，Ⅲ型18例，Ⅳ型7例；致伤原因扭伤20例，摔伤10例，交通伤8例；病程6～21个月，平均（10.25±4.87）个月。对照组男性22例，女性15例；年龄24～65岁，平均（42.92±5.45）岁；损伤左踝16例，右踝21例。距骨软骨损伤Hepple分型Ⅱ型14例，Ⅲ型17例，Ⅳ型6例；致伤原因扭伤21例，摔伤9例，交通伤7例；病程5～22个月，平均（10.30±5.12）个月。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会审查批准。

1.3 治疗方法 两组患者均在硬膜外麻醉下进行踝关节镜下微骨折术治疗。对照组术后常规予抗感染、消肿、止痛、间断冷敷治疗。观察组在对照组基础上联合自拟消肿止痛方口服治疗，消肿止痛方组成：陈皮10 g，茯苓皮15 g，生姜皮6 g，桑白皮10 g，大腹皮10 g，当归10 g，丹参15 g，乳香 6 g，没药6 g，黄芪15 g，车前子 12 g，骨碎补15 g，延胡索10 g，川牛膝12 g，应用时临证加减，大便秘结加大黄10 g，红肿明显加黄柏10 g，紫花地丁15 g。由我院中药房统一煎煮，每日1剂，煎取药汁400 mL，于术后第1天开始，分早、晚2次餐后温服，共治疗1周。

1.4 观察指标与疗效判定 1）术后第1、3、5、7天，采用VAS疼痛评分法［8］评价踝关节疼痛程度：分值范围为0～10分，分值越高表明疼痛程度越剧烈。2）术后第1、3、5、7天，采用踝关节肿胀增量值评估肿胀程度：分别测量各个时间点与术前患肢踝关节周径值，关节肿胀增加值=术后踝关节周径-术前踝关节周径。3）炎症指标检测：术后第1天和第7天，抽取患者静脉血检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）及C反应蛋白（CRP）。4）观察两组药物不良反应。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用配对样本t检验，组内不同时间点比较采用方差分析，计数资料以n、%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组VAS疼痛评分比较 见表1。术后第3天开始两组患者VAS疼痛评分较术后第1天均开始下降，且观察组较对照组下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组VAS疼痛评分比较（分，±s）

表1 两组VAS疼痛评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时间点比较，△P＜0.05。下同。

组 别n 术后第1日 术后第3日 术后第5日 术后第7日观察组对照组38 37 6.78±1.59 6.75±1.56 4.13±1.26*△5.43±1.26*3.29±0.86*△4.36±0.95*1.79±0.25*△3.32±0.68*

2.2 两组踝关节肿胀增量值比较 见表2。术后第3天开始两组患者踝关节肿胀增量值较术后第1天均开始下降，且术后第5、7天观察组较对照组下降差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组踝关节肿胀增量值比较（cm，±s）

表2 两组踝关节肿胀增量值比较（cm，±s）

组 别n 术后第1日 术后第3日 术后第5日 术后第7日观察组对照组38 37 2.26±0.55 2.25±0.58 1.88±0.39*1.94±0.46*1.02±0.20*△1.65±0.37*0.55±0.16*△0.88±0.23*

2.3 两组炎症指标比较 见表3。术后第7天两组CRP、TNF-α、IL-1β值较术后第1天均明显下降，且观察组较对照组下降差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组炎症指标比较（±s）

表3 两组炎症指标比较（±s）

组别观察组（n=38）对照组（n=37）时间术后第1日术后第7日术后第1日术后第7日CRP（mg/L）17.92±3.42 5.90±1.68*△17.98±3.45 10.87±2.12*TNF-α（pg/mL）39.48±7.26 17.86±4.21*△39.52±7.35 26.48±5.18*IL-1β（pg/mL）56.25±10.09 26.70±5.06*△56.16±10.27 38.59±6.86*

2.4 两组药物不良反应情况 观察组中2例患者出现轻度消化道不适症状，经口服药物对症处理后症状消失；对照组未出现药物不良反应。两组药物不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

由于关节软骨再生能力较差，距骨软骨骨损伤后很难自发性修复，任其发展会加速关节退变导致骨关节炎。对于HeppleⅢ型及以上，且症状持续时间较长、病损深度及范围较大、存在软骨下囊性变的距骨软骨骨损伤患者，目前治疗仍以手术治疗为主，其中以关节镜下微骨折术为临床应用最为广泛的微创术式。尽管手术疗效确切，但术后早期仍普遍存在踝关节肿痛等症状，影响患者术后体感和关节功能康复。究其原因，一方面可能与微骨折治疗过程中刺激关节面软骨和软骨下骨，软骨下骨内血液及脂肪等组织液渗出留存关节内，导致组织间胶体渗透压增高有关［9］；另一方面，手术过程中灌注液持续冲洗，也易引起关节周围组织水肿，导致术后关节的急性肿痛［10］。此外，研究还证实炎症细胞因子也是关节病微创治疗术后遗留疼痛的重要因素［11-12］。因此，术后采用有效治疗手段，改善关节肿痛症状和降低炎症指标具有重要意义。目前临床西药治疗主要以甘露醇、糖皮质激素及非甾体消炎药为主，但疗效并不理想。近年来随着中医药在骨关节病术后的广泛应用，其疗效获得越来越多医者的肯定。为探讨中医药在距骨软骨骨损伤关节镜下微骨折治疗术后的临床效果，本研究在常规西药治疗基础上联合使用自拟消肿止痛方辅助治疗，并在改善关节肿胀、疼痛及降低炎症因子指标方面体现出了良好的治疗效果。

对于术后关节肿痛，中医学认为其病机主要是水湿泛溢肌肤而发关节肿胀，湿邪瘀阻，气血运行不畅，致气血凝滞，不通则痛而发关节疼痛，属水湿血瘀之证。临床辨证施治应以利水消肿、活血止痛为主要治则。自拟消肿止痛方中黄芪、陈皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮、车前子益气健脾化湿、利水消肿，当归、丹参、乳香、没药、延胡索活血散瘀、通络止痛，骨碎补散瘀止痛、接骨续筋，川牛膝逐瘀通经，通利关节，引药下行。诸药合用，共奏利水消肿、活血止痛之功。另外，相关实验研究证实，黄芪有效成分黄芪皂苷可通过调控相关信号通路发挥调节免疫、抑制软骨细胞凋亡及滑膜炎症，促进软骨细胞功能恢复［13-14］；车前子的成分车前子多糖具有抗氧化、清除自由基和抗炎作用，其抗炎作用机制可能与抑制TNF-α、IL-1等炎性介质的释放有关［15］；五皮饮（陈皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮）具有抗炎、止痛、利尿和改善微循环的作用［16］；牛膝不仅能干预滑膜成纤维细胞外泌体的功能和减少关节渗出液中炎症因子，而且可抑制软骨细胞外基质降解，保护关节软骨［17］；当归、丹参、乳香、没药等活血类中药具有降低关节病术后炎性反应介质水平，调节骨代谢指标，改善关节肿痛症状的作用［18-20］。本研究发现，距骨软骨损伤关节镜下微骨折治疗术后，在常规西药治疗基础上辅予自拟消肿止痛方口服治疗，确实提高了临床疗效，且无明显药物不良反应。结果显示，术后第3天开始观察组患者VAS疼痛评分较对照组明显下降，表明自拟消肿止痛方可有助于缓解术后踝关节疼痛。术后第5、7天观察组患者关节肿胀增量值明显低于对照组，表明联合自拟消肿止痛方治疗后，有利于促进术后踝关节肿胀消退。另外，术后第7天观察组患者炎症指标（CRP、TNF-α、IL-1β）也均较对照组明显下降，证明自拟消肿止痛方还有助于降低术后相关炎症指标，这或许是其改善术后肿痛症状的作用机制。

综上表明，自拟消肿止痛方不仅能有效缓解距骨软骨损伤微骨折治疗术后疼痛和促进关节肿胀消退，而且可有效降低相关炎症指标。但本研究也尚存在不足之处，如样本数量小、术后观察时间短和存在统计偏倚，对术后远期踝关节功能的康复是否具有促进作用也尚待进一步随访观察。