BMI对早卵泡期超长方案多囊卵巢综合征患者辅助生殖结局的影响

钟皓月 应映芬 孙轶群 付养华 习海涛 赵军招

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是女性不孕的主要原因之一，对全世界6%～20%的育龄妇女的生育造成影响[1]。PCOS的临床症状主要为高雄激素血症和稀发排卵，部分患者还表现为代谢紊乱，如2型糖尿病、高血压和心血管疾病等[2-3]。由于代谢紊乱，PCOS患者肥胖发病率约为40%[3]。研究报道肥胖、胰岛素抵抗对采取辅助生育技术助孕的PCOS患者的生殖结局具有不利影响[4-6]。超促排卵是体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技术的重要步骤。由于PCOS患者常伴多个小卵泡和内分泌水平异常，在促排卵时需要更加谨慎[7]。研究表明，早卵泡期超长方案比传统长方案更不易引起早发性黄体生成素（luteinizing hormone，LH）峰，同时能够显著提高子宫内膜容受性，提高妊娠率，现已成为许多生殖中心的主流方案[8]。然而，该方案对PCOS患者的治疗效果是否受BMI影响鲜有报道。因此，本研究聚焦于早卵泡期超长方案超促排卵的PCOS患者，比较不同BMI对于体外受精（in vitro fertilization，IVF）结果及胚胎移植后妊娠结局的影响，以期指导临床实践。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年9月至2020年9月温州医科大学附属第二医院生殖医学中心收治的行IVF-ET的942例（976个周期）PCOS患者为研究对象，根据《中国成人超重与肥胖症预防控制指南》[9]将其分为低体重组（BMI＜18.5 kg/m2组，79例81个周期）、正常体重组（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2，501例514个周期）、超重组（24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2，269例282个周期）和肥胖组（BMI≥28 kg/m2，93例99个周期）4个亚组。另选取同期本院收治的1 258例（1 298个周期）男方因素或输卵管因素导致不孕的患者为对照，根据相同BMI标准归入各亚组，即低体重组185例192个周期、正常体重组811例833个周期、超重组206例215个周期、肥胖组56例58个周期。所有患者纳入标准：PCOS导致不孕/男方或输卵管因素导致不孕、行早卵泡期超长方案、20～40岁、移植1～2个第4天或第5天的新鲜囊胚。排除标准：宫腔粘连或盆腔粘连、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫畸形、卵巢储备功能低下、染色体异常、子宫肌瘤压迫子宫、反复种植失败、不良妊娠史。

1.2 方法

1.2.1 降调节 所有患者采取早卵泡期超长方案。于月经周期第3～5天肌肉注射长效醋酸曲普瑞林（德国辉凌制药有限公司，规格：3.75 mg/支）3.75 mg，注射后32～38 d测定生殖激素水平、子宫内膜厚度、卵泡数量及大小以确定垂体是否达到脱敏状态。当血清促卵泡生成素（follicle stimulating hormone,FSH）＜5 U/L、LH＜5 U/L、雌二醇（estradiol,E2）＜50 pg/ml，B超监测无直径＞10 mm卵泡、子宫内膜＜5 mm，即垂体已脱敏，再使用促性腺激素（gonadotropins，Gn）开启超促排卵。

1.2.2 超促排卵 于促排卵第5天开始通过阴道超声监测卵泡生长情况，根据每例患者的年龄、激素水平、基础窦卵泡数（antral follicle count,AFC）及卵泡的生长情况等使用Gn 75～225 IU/d启动。Gn刺激第5天根据卵泡数量和大小、子宫内膜厚度及激素水平调整Gn的种类与剂量。促排卵后程，当出现3个优势卵泡直径≥17 mm，或至少2个优势卵泡直径≥18 mm时，于当日约21：00给予肌肉注射人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，hCG）（珠海丽珠集团丽珠制药厂，规格：2 000 IU/支）4 000～10 000 IU扳机。

1.2.3 取卵、移植与黄体支持 hCG注射34～36 h后取卵。根据男方精液情况，采用IVF或卵胞浆内单精子注射受精，培养4～5 d后行胚胎移植。自取卵日次日起开始黄体支持治疗。移植后12 d测定血清hCG水平初步判定是否妊娠。

1.2.4 随访 移植后10～12 d血hCG＞25 U/L即诊断为生化妊娠。移植4周后经阴道超声检查见宫内孕囊或心管搏动者为临床妊娠[10-12]。宫内妊娠确定后随访至分娩后6周。妊娠于28周前终止判断为流产，满28周但不足37周分娩者为早产，达28周以上并至少分娩1名活婴者为活产。出生体重＜2 500 g的新生儿为低出生体重儿，出生体重≥4 000 g为巨大儿。

1.2.5 胚胎评价标准 精卵结合后第1天早上在显微镜下观察到双原核（2PN）的受精卵为正常受精。第3天（D3）优胚的评估参考伊斯坦布尔共识的评分标准[13]。囊胚质量评估参考Gardner评分标准[14]。

1.2.6 观察指标 比较PCOS患者4个亚组及相同BMI下PCOS患者与非PCOS患者的一般情况，包括年龄、不孕原因、抗缪勒氏管激素（anti-Mullerian bormone，AMH）水平、基础内分泌水平和移植前子宫内膜厚度；实验室结局，包括获卵数、MII期卵母细胞数、受精率、D3优胚率、囊胚数和优质囊胚率；临床结局，包括胚胎种植率、妊娠率、活产率、妊娠期并发症发生率、流产率、早产率和胎儿出生体重。由于本中心于2018年开始大力推行单囊胚移植，双胎妊娠样本量较小，故只比较单胎妊娠结局。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0和R 3.6.3统计软件。使用Kolmogorov-Smirnov检验确定样本是否符合正态分布。符合正态分布的计量资料以表示，方差齐时两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；方差不齐时两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同BMI亚组PCOS患者一般情况比较 4组PCOS患者年龄、不孕原因、AMH水平、基础内分泌[基础卵泡刺激素（basal follicle stimulating hormone，bFSH）、基础黄体生成素（basic luteinizing hormone，bLH）、基础雌激素（basal estrogen，bE2）]、移植前子宫内膜厚度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 不同BMI亚组PCOS患者一般情况比较

2.2 不同BMI亚组PCOS患者实验室及临床结局比较 随着BMI升高，获卵数、MⅡ期卵母细胞数、受精率和囊胚数出现明显梯度下降，优质囊胚率除肥胖组外也表现出梯度下降，超重儿出生率明显上升，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余结果差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 不同BMI亚组PCOS患者实验室及临床结局比较

2.3 PCOS与非PCOS低体重组患者一般情况、实验室及临床结局比较 与非PCOS低体重组患者比较，PCOS低体重组患者获卵数、MⅡ期卵母细胞数和囊胚数均较高，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；其余差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 PCOS与非PCOS低体重组患者一般情况、实验室及临床结局比较

2.4 PCOS与非PCOS正常体重组患者一般情况、实验室及临床结局比较 与非PCOS正常体重组患者比较，PCOS正常体重组患者bFSH、受精率、D3优胚率和优质囊胚率均较低，bLH、获卵数、MII期卵母细胞数和囊胚数均较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其余差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 PCOS与非PCOS正常体重组患者一般情况、实验室及临床结局比较

2.5 PCOS与非PCOS超重组患者一般情况、实验室及临床结局比较 与非PCOS超重组患者比较，PCOS超重组患者bFSH、D3优胚率和优质囊胚率均较低，bLH、获卵数、MⅡ期卵母细胞数和囊胚数均较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其余差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。

2.6 PCOS与非PCOS肥胖组患者一般情况、实验室及临床结局比较 与非PCOS肥胖组患者比较，PCOS肥胖组患者获卵数、MⅡ期卵母细胞数、D3优胚率和囊胚数均较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其余差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表6。

表6 PCOS与非PCOS肥胖组患者一般情况、实验室及临床结局比较

3 讨论

已有研究表明，BMI是影响辅助生殖结局的重要因素之一，肥胖会导致排卵率降低，其严重程度还与妊娠率呈负相关[15]。女性肥胖对体外受精后的活胎出生率有显著的负面影响[16]。基于3 079例行冷冻胚胎移植的PCOS患者的回顾性队列研究发现，BMI升高也与活产率呈负相关，高BMI女性的早期流产率更高，活产率更低[17]。另一项研究也证实高BMI（BMI≥24 kg/m2）和胰岛素抵抗与接受辅助生殖的PCOS患者自然流产的风险增加有关[18]。然而，本研究中，BMI升高对于使用早卵泡期超长方案的PCOS患者的妊娠率、流产率、早产率、活产率等妊娠结局的不良影响并未出现。虽然随着BMI升高，单胎妊娠PCOS患者中超重儿出生率出现明显升高，但与非PCOS对照组相比并无统计学差异。与之相对，PCOS患者组内获卵数、MⅡ期卵母细胞数、卵子受精率、囊胚数等与卵母细胞质量相关的实验室指标则随BMI升高出现明显梯度下降，优质囊胚率除肥胖组外也表现出随BMI升高而明显下降的趋势。这一结果解释了Luke等[19]的结论，即高BMI与临床妊娠失败率增加有关，但这种风险在使用自体卵母细胞时出现，可以使用供体卵母细胞降低。基于此，本研究更偏向于认为BMI升高对PCOS患者的影响主要在于卵巢，随着BMI升高，PCOS患者的获卵数与所获卵母细胞质量出现明显下降，这些质量较低的卵母细胞还表现出较低的受精率和优质囊胚率，这为PCOS患者辅助生殖治疗带来了一定的风险。

本次PCOS患者与非PCOS患者的研究结果进一步证实高BMI的危害。无论在哪个BMI亚组中，PCOS患者均表现出较非PCOS患者明显升高的获卵数、MⅡ期卵母细胞数和囊胚数，这与PCOS患者较正常妇女在月经卵泡期能募集更多卵泡有关。然而，除肥胖组外，随着BMI升高，PCOS其余3组基于对照组的获卵数、MⅡ期卵母细胞数和囊胚数优势逐渐减小，与非PCOS患者相近。与之相对，该3组虽然未出现明显临床结局的改变，但其D3优胚率和优质囊胚率却出现明显降低，且超重组优质囊胚率出现大幅下降。可能是由于获卵数大大高于普通人群，PCOS患者卵母细胞质量及优质囊胚率下降的风险被掩盖，从而在临床结局未表现出明显差异。事实上，早在2013年，Jungheim等[20]就在综述中提出高BMI影响体外受精结果的主要因素可能在于卵母细胞质量以及胚胎质量，而不是子宫内膜容受性，这一观点与本研究相符。令人意外的是，在肥胖组中，PCOS患者不仅表现出较高的获卵数、MⅡ期卵母细胞数、囊胚数，还表现出了更高的D3优胚率，据此推测，卵泡期超长方案对高 BMI（BMI≥28 kg/m2）PCOS 患者可能有更好的治疗效果。由于本研究肥胖组样本量较少，还需要更大样本的病例对照研究证实这一结果。

综上所述，本研究认为BMI升高对早卵泡期超长方案降调节的PCOS患者的主要影响为降低优质胚胎获得率，由于该影响会被PCOS获卵数多所掩盖，且在BMI≥28 kg/m2的患者中并未出现，因此并不影响临床结局，只能作为一个潜在的风险因素。目前，减重可以改善高雄激素血症、胰岛素抵抗、血脂异常、排卵障碍，提高生育能力已被许多研究所证实[21-23]。因此，本研究虽然仍建议育龄期PCOS患者常规控制体重，但在体重控制困难的情况下，特别是BMI已超过28 kg/m2时，可采用卵泡期超长方案保障妊娠结局。

注：PCOS为多囊卵巢综合征；AMH为抗缪勒氏管激素；bFSH为基础卵泡刺激素；bLH为基础黄体生成素；bE2为基础雌激素；D3为第3天