超声引导下肩关节腔内注射玻璃酸钠治疗偏瘫肩痛的疗效分析

张芳 沈华良 沈晶晶 陈争一 宣丹艳 龚剑秋

偏瘫肩痛是脑卒中后常见的并发症之一，常发生在脑卒中后2～3个月[1]，其发病率从早期的6.9%～26.0%可增长到中后期的66.7%[2]，主要对肩关节的外展、前屈及外旋造成影响[3-4]。偏瘫肩痛的常见临床原因包括粘连性肩关节囊炎、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩峰下撞击、肩袖损伤、肩关节腔积液等[5]，而粘连性关节囊炎在偏瘫肩痛中比例高达56.6%[6]。玻璃酸钠作为润滑剂，被注射到关节腔治疗骨性关节炎，但由于徒手定位注射，即使经验丰富的医师也难以保证注射的精准从而影响治疗效果[7]。肌骨超声影像具有实时成像、动态追踪及清晰显示进针轨迹等优点，可引导注射针到达关节腔，并将药物准确注入。本研究在超声引导下肩关节腔内注射玻璃酸钠治疗偏瘫肩痛，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020年5月至2021年12月在绍兴市人民医院康复科住院治疗的偏瘫肩痛患者41例，按随机数字表法分为观察组21例，对照组20例。纳入标准：（1）根据《中国脑血管病防治指南》（2010版）诊断标准确诊为脑卒中（脑梗死或脑出血），病程1～6个月；（2）患侧上肢存在功能障碍；（3）主诉有患侧肩部疼痛，视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）≥4分，且肩前屈或外展或外旋肌群肌张力改良Ashworth分级≥1+级；（4）生命体征平稳，意识清楚，简易精神状态检查量表评分≥20分，可配合检查和治疗。排除标准：（1）患者既往已存在肩痛症状或已确诊为相关疾病如肩袖损伤、肩关节骨折脱位等；（2）患者既往有患侧肩关节手术史；（3）患者存在意识障碍或严重精神疾病等无法确认的情况。两组患者性别、年龄、病程、病变性质、偏瘫侧等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过（2021-K-Y-379-01），所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 对照组给予常规康复治疗和超短波治疗，观察组给予常规康复治疗和超声引导下肩关节腔内注射玻璃酸钠+利多卡因治疗，具体如下。

1.2.1 常规康复治疗 所有患者均按照脑卒中三级康复治疗方案接受常规康复训练。主要包括患侧肢体被动关节活动训练、诱发上肢粗大运动、提高上肢实用功能训练、日常生活活动能力训练等，40 min/次，1次/d，5 d/周，持续3周。由本科室专业作业治疗师完成。

1.2.2 超短波治疗 选用中国产DT-CD31型超短波治疗仪，频率40.68 MHz，波长7.34 m。患者取仰卧位，电容电极板对置于患肩部，电极板与患肩皮肤间距2～4 cm，选择无热量-微热量，10 min/次，1次/d，5 d/周，根据VAS评分，持续治疗至VAS评分＜4分，持续治疗时间≤3周。

1.2.3 超声引导下患侧肩关节腔内玻璃酸钠注射治疗 采用东芝aplio50型超声仪（日本东芝医疗系统株式会社），PLT-1204BT高频线阵探头（7～18 MHz）。由本院经验丰富的超声科医师检查定位，检查时患者取仰卧位，暴露患肩，超声探头平行置于喙突和肩峰之间，定位关节腔，约肩峰下内1～1.5 cm，记号笔标记。常规消毒皮肤，超声探头涂抹耦合剂后，外套一次性无菌探头专用套袋，应用一次性使用无菌注射针从肩峰处平行探头进针约4 cm左右，超声显示针头在关节腔内，回抽无血液，注射无阻力，缓慢注入玻璃酸钠注射液（商品名：施沛特，规格：2 ml∶20 mg，山东博士伦福瑞达制药有限公司）2 ml和2%盐酸利多卡因注射液（规格：5 ml∶0.1 g，河北天成药业股份有限公司）4 ml（图1），1次/周，持续3周，注射后肩关节避免接触水24 h。倘若回抽有积液，则抽吸干净后再注入药物。

图1 超声引导下玻璃酸钠注射前后肩关节腔情况（A：注射前；B：注射中；C：注射后）

1.3 疗效评定标准 治疗前后对患者进行疗效评定。（1）采用VAS评分评定患者活动时肩痛程度：以0～10分表示疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛。（2）肩关节被动活动度评定：由于偏瘫患者受肢体功能和肌肉力量的影响通常存在关节主动活动受限的情况，本研究采用患侧肩关节的被动前屈、被动外展和肩关节0°时被动外旋的关节活动度评定[7]，患者取坐位，用量角器测量肩关节被动活动关节时角度，患者感觉疼痛时即停止活动，记录此时的关节活动度。（3）采用上肢Fugl-Meyer运动功能评定量表（Fugl-Meyer moter function assessment-upper extremity，FMA-U）评估上肢运动功能情况：包括反射、肩、肘、腕、手等9大项，33个小项，分级为3级（0～2分），总积分为66分，分数越高代表患者上肢的运动功能越高。3种评定由与治疗无关的运动治疗师评定。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whiney U检验，组内治疗前后比较采用Wilcoxon符号秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较 两组患者治疗前后VAS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与同组治疗前比较，两组患者治疗后VAS评分均下降，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（分）

2.2 两组患者治疗前后FMA-U评分比较 两组患者治疗前FMA-U评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），但两组患者治疗后FMA-U评分比较差异有统计学意义（P＜0.01）。与同组治疗前比较，两组患者治疗后FMA-U评分均升高，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表3。

表3 两组患者治疗前后FMA-U评分比较（分）

2.3 两组患者治疗前后肩关节被动前屈、外展和外旋角度比较 两组患者治疗前肩关节被动前屈、外展、外旋角度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但两组患者治疗后肩关节被动前屈、外展、外旋角度比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与同组治疗前比较，两组患者治疗后肩关节被动前屈、外展、外旋角度均改善，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表4。

表4 两组患者治疗前后肩关节被动前屈、外展和外旋角度比较（°）

3 讨论

临床上，对偏瘫肩痛的治疗，除了口服非甾体类止痛药的全身用药，还有局部理疗如超短波及经皮神经电刺激治疗等。近年来由于口服用药的不良反应及局部理疗止痛的暂时性，逐渐出现了精准的超声引导下类固醇激素的注射治疗[8-9]、肉毒毒素注射治疗[10-11]及肩胛下神经阻滞[12]等，这些治疗方法明显提高了肩痛治疗的准确性。此前，笔者团队在超声引导下类固醇激素注射治疗偏瘫肩痛，得到了较好的效果，但有部分患者出现一过性高血糖，故对糖尿病患者的偏瘫肩痛治疗需要慎用[13]。而肉毒毒素的价格过高又使普通患者的使用受到限制。

本研究结果表明，两组在治疗后VAS、FMA-U评分及关节活动度均较治疗前好转，提示无论是传统的理学治疗还是关节腔内玻璃酸钠注射治疗均可以改善偏瘫肩痛、上肢功能及肩关节活动度；而组间比较，两组疼痛改善相似，但观察组患者关节活动度及运动功能较对照组明显改善；疼痛的改善考虑与利多卡因局部短效麻醉有关，其可快速缓解疼痛，且有局部肌肉松弛作用，可促进炎症的快速吸收，尽管利多卡因最大药效仅有1 h，但有报道其临床疗效可持续4周[14]。关节活动度的改善，考虑一方面与疼痛缓解减少了患者被动活动肩关节的焦虑；另一方面，粘连的关节在注入具有润滑作用的玻璃酸钠后，配合松解肩部肌肉粘连的康复治疗，可大大改善关节活动度。玻璃酸钠是由葡萄糖醛和乙酰氨基多糖组成的黏多糖，是构成关节液和软骨基质的主要成分。关节腔内注射玻璃酸钠可以减少关节腔内的炎症介质、抑制白细胞的迁移和吞噬作用；刺激滑膜细胞合成玻璃酸钠，改善关节滑液的生物性能，增加关节液的黏稠性和润滑功能[15]。

有研究认为偏瘫肩痛粘连性关节囊炎与疼痛、关节受限有明确的相关性[16]，由于偏瘫肩痛患者的慢性炎症、损伤及制动等原因，粘连性关节炎有可能是偏瘫肩痛的最后阶段，故越早诊断出粘连性关节囊炎，越有助于预防后期的疼痛与僵硬。Myung等[17]认为关节腔内注射玻璃酸钠可改善偏瘫肩痛患者的静息痛及运动痛；Yu等[18-19]将玻璃酸钠注射到三角肌下滑囊治疗偏瘫肩痛患者，在治疗4周及12周都取得了良好的疗效。而王健等[20]应用盲法在关节腔内注射玻璃酸钠治疗卒中后肩痛，在改善肩痛的同时缓解了卒中后抑郁。

综上所述，超声引导下关节腔内注射玻璃酸钠治疗可有效提高偏瘫肩痛患者被动关节活动度，缓解肩痛，提高上肢运动功能，可适用于有糖尿病的偏瘫肩痛患者。本研究患者病程均在6个月内，未对慢性期偏瘫肩痛患者进行研究，同时观察时间较短，未来可延长观察时间，并可对慢性期偏瘫肩痛患者进一步观察。