多发结节型脾脏窦岸细胞血管瘤的影像表现与病理对照分析

李莹， 杨文兵， 柯晓康

脾脏窦岸细胞血管瘤(littoral cell angioma，LCA)是一种罕见的脾脏原发性血管肿瘤，由于同时表达内皮细胞和组织细胞标记，被认为起源于脾脏红髓的窦岸细胞，故因此命名[1]。LCA患者通常无特异性临床症状，多由体检发现，表现为脾大、不明原因发热、贫血和血小板减少等，临床容易误诊。目前国内外报道LCA病例数较少，且多为个案报道。本文回顾性分析6例经病理证实的LCA患者的临床及影像学资料，并结合文献进行总结分析，以提高对该病的认识。

材料与方法

1.病例资料

回顾性分析2013年10月-2021年12月本院6例行上腹部CT和/或MRI检查并经手术病理证实的脾脏LCA患者的临床及影像资料(表1)，6例患者中男2例，女4例，年龄40～64岁，中位年龄46.5岁。6例患者中3例因腹部不适入院检查，其中2例无明显诱因，1例表现为进食后腹部不适；2例因体检行腹部彩超发现；1例在胃神经内分泌瘤内镜粘膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection，ESD)后复查发现。

表1 6例LCA患者的临床资料

实验室检查：6例行肿瘤标志物检查均正常，1例泌乳素水平增高达25.53 ng/mL(正常值为4.79～23.3 ng/mL)，4例红细胞及血红蛋白不同程度减少，另2例患者无脾亢进及贫血表现。

2.检查方法

6例患者均行CT平扫及增强扫描，其中2例进行了MRI检查，4例行超声检查。CT检查采用美国HD750 64层CT或Revolution CT扫描仪，管电压120 kV，管电流250 mAs，扫描层厚、层间距均为5 mm，重建层厚、层间距均为0.625 mm。CT增强扫描采用高压注射器经肘静脉以3 mL/s的流率团注对比剂60～80 mL，注射后30 s、60 s分别行动脉期、门静脉期增强扫描。MRI检查采用美国GE HD750 3.0T MR扫描仪，扫描上腹部序列：横轴面正反相位屏气的快速扰相梯度回波T1WI、脂肪抑制的快速自旋回波T2WI，MRI增强扫描经肘静脉以2 mL/s流速团注对比剂钆双胺，剂量为0.2 mL/kg，应用肝脏容积快速采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)序列，分别于注射对比剂后20 s、60 s、80 s进行扫描。

结 果

1.CT及MRI表现

6例LCA中3例脾脏体积增大，另3例大小正常。本组6例患者均表现为脾脏内多发大小不等病灶，病灶大小0.6～3.2 cm，其中4例病灶在脾脏内呈弥漫性分布(病灶数目≥10)。CT平扫病灶呈等或稍低密度影，增强动脉期病灶呈斑点或斑片状强化，部分小病灶(直径小于2.0 cm)与周围脾脏实质的花斑状强化分界不清，静脉期脾脏实质呈均匀性强化，在平扫或动脉期显示欠清的病灶被凸显出来；对于直径大于2.0 cm的病灶，增强扫描时动脉期病灶中心可见线状或片状强化影，静脉期片状强化灶范围增大，由中心向周围扩展(图1)，呈“花瓣样”改变。6例脾脏多发LCA患者中，其中2例行MRI平扫+增强扫描，结节边界清晰，病灶T1WI呈等、略低信号，T2WI抑脂序列呈高信号，局部似见小斑片状低信号，增强扫描病灶强化方式与CT相同，中心内见斑点或斑片状渐进性轻度强化，如“花瓣样”改变(图2a-2i)。

c) 增强扫描静脉期病灶强化由中心向周边扩展；d)动脉期另一个病灶中心可见斑点状强化；e)静脉期该病灶强化范围增大，向周边扩展，与周边正常的脾脏实质分界欠清。

本组6例患者术前均未考虑为LCA，其中有3例考虑为血管瘤，1例为脉管瘤，1例为淋巴瘤，还有1例伴有胃神经内分泌瘤病史患者考虑转移瘤。

2.病理及免疫组化

本组6例患者均行脾脏切除术。病灶散在于脾实质内，呈灰红色。镜下见结节病变位于红髓，与周围脾组织分界清晰，由大小不等的窦样腔隙构成，不规则的管腔呈乳头状突起，腔内可见红细胞(图2j)，部分胞质内可见含铁血黄素颗粒。免疫组织化学显示肿瘤细胞同时表达内皮细胞(FVIII、CD31)和组织细胞(CD68/KP1 和溶菌酶)标记物。6例患者CD31(+)、CD68(+)(图2k、2l)；4例Ki-67(5%+)，2例Ki-67(5%～10%+)；FVIII均未查；3例CD34(+)，另3例呈阴性。本组术后病理均示脾脏窦岸细胞血管瘤。

图2 LCA患者，女，40岁，于外院行胃神经内分泌瘤术后，脾脏体积增大。a) 病灶1、2在T1WI上呈等、稍低信号； b)在T2WI抑脂序列上呈高信号，局部似见小斑片状低信号；c)病灶3(同一患者另一病灶)在T2WI抑脂序列上也呈高信号伴小斑片状低信号；d) 增强扫描动脉期病灶1、2中心可见小斑片状强化；e) 门脉期示病灶1、2强化范围由中心向外扩展；f) 静脉期示病灶1、2强化范围进一步增大；g) 增强扫描动脉期病灶3中心可见斑点状强化；h) 门脉期示病灶3强化范围增大；i) 静脉期示病灶3强化范围变化不大，病灶边缘的尚未强化环形低密度影与正常脾脏分界清晰，犹如“花瓣样改变”；j) 镜下示肿瘤由互相吻合的血管性腔隙构成，腔内充满红细胞(×40,HE)； k) 免疫组化结果显示:CD31(+)； l) 免疫组化结果显示CD68(+)。

讨 论

1.LCA概述及临床特点

脾脏的窦岸细胞血管瘤最早于1991年Falk最先报道并命名，由于同时表达内皮细胞和组织细胞标记，被认为起源于脾脏红髓的窦岸细胞，故称之为窦岸细胞血管瘤[1]。 LCA是只发生于脾脏的良性肿瘤，目前病因不明，可能与肿瘤、慢性感染及免疫系统紊乱等刺激因素有关[2-4]。LCA发病年龄较广，多见于30～50岁，无明显性别差异[5]，本组中位年龄46.50岁，与文献报道基本相符，但男女比例为2：4，可能与本组病例数较少有关。

LCA的临床症状无明显特异性，多数为偶然发现，部分患者因腹部不适就诊，本组3例无明显诱因间断性腹部不适就诊，2例因体检行腹部彩超发现，1例因胃神经内分泌瘤术后复查CT发现，与文献报道基本相符。LCA部分患者伴有脾功能亢进的表现，如血小板减少性紫癜及贫血，也有少数患者有低热、疲劳等症状[6]。本组病例中4例伴有不同程度贫血，其中1例伴有脾亢进表现。Tan等[7]认为LCA可同时与甲状腺及腹腔结(直)肠、肾脏、胰腺、血液系统、卵巢及睾丸等恶性肿瘤相伴发，本组1例伴有胃神经内分泌瘤，其余5例均未出现上述恶性肿瘤，但2例女性均伴发子宫肌瘤，其中1例同时伴有肝脏海绵状血管瘤，可能与这两种疾病在人群中发病率较高有关，同时LCA患者应详细检查或密切随访，排除其他脏器病变的可能。

2.LCA的病理学与影像学特点对照分析

病理诊断LCA标准包括以下两方面[8]：①形态学上表现为肿瘤病变由互相吻合的血管性腔隙构成，腔内充满红细胞，部分区域呈囊状扩张，常伴有乳头状突入腔内，表面衬覆单层内皮样细胞，一种与周边正常脾窦内皮相似，主要衬覆于细小血管腔隙表面，另一种呈鞋钉状的柱状细胞，主要衬覆于宽大血管腔隙表面，部分细胞内可见含铁血黄素颗粒；②免疫组化：肿瘤细胞同时表达内皮细胞(FVIII、CD31)和组织细胞(CD68/KP1和溶菌酶)标记物[9]，呈双重分化。本组患者CD31和CD68均呈阳性，与文献报道相符。

脾脏LCA以多发为主，单发少见，由互相吻合的血管性腔隙构成，无包膜，因此多数病灶边界欠清，尤其是呈等或稍低密度的小病灶，单发病灶边界较清晰，笔者认为可能与单发病灶一般较大，密度与正常脾脏相差较大有关。值得一提的是大多文献报道多发结节型LCA强化方式是向心性强化[10]，而本组多发结节型LCA中较大病灶(直径大于2.0 cm)强化由中心向周边进展，门脉期病灶边缘的尚未强化环形低密度影与正常脾脏分界清晰，犹如“花瓣样改变”，与黄国权等[11]的报道相符，笔者认为此种强化特点可能是多发结节型LCA特有的，但如果LCA病灶较小，脾脏早期花斑状强化掩盖了早期结节状强化影，显示欠清，由于本组病例数较少，尚需要进一步搜集病例证实。

本组2例多发结节型LCA患者均进行MRI平扫+增强检查，其强化特点与CT相似，在T1WI上呈等、略低信号，T2WI抑脂序列呈高信号，局部似见小斑片状低信号，因为病灶由脾脏血窦吻合血管腔构成，所以主要在T2WI呈高信号，其中值得注意的是病灶细胞有吞噬红细胞作用，可吞噬含铁血黄素，导致病灶内铁沉积，出现顺磁效应，使得在T2WI上呈片状低信号，即“雀斑征”改变，与文献报道相符[12,13]。因为LCA病灶中水分子运动明显受限，在DWI上呈高信号，而脾脏海绵状血管瘤与正常脾组织相比无扩散受限改变，故LCA与脾脏海绵状血管瘤在DWI上有差异[14]。

影像上LCA应与以下肿瘤进行鉴别：①脾血管瘤：相关文献报道脾血管瘤的强化方式类似于肝脏血管瘤[15]，动脉早期呈外周结节状强化，逐渐向内充填，延迟期与周围正常脾脏组织相比呈高或等密度，DWI呈低信号。②脾脏血管淋巴管瘤(脉管瘤)：很少见，为脾内多发大小不等的类圆形低密度灶，CT表现因血管和淋巴管构成比例不同而有所差异[16]，血管为主的病灶强化显著，以淋巴管为主者呈轻度强化。③脾脏淋巴瘤：原发性脾脏淋巴瘤极少见，CT表现与病理类型密切相关，通常表现为一个孤立的乏血供肿块，原发性脾脏淋巴瘤可突破脾脏包膜并累及邻近器官；④转移性肿瘤：罕见且有原发肿瘤的病史，大多数有脾脏转移瘤的患者已有广泛转移，典型呈环形强化，“牛眼征”是其特征性表现。

3.LCA的诊断及处理

目前，借助影像学手段对LCA进行正确诊断比较困难，目前最佳的治疗方法是手术切除[17]。需要指出的是，少数脾脏LCA具有一定恶性潜能，分别为脾窦岸细胞血管肉瘤和窦岸细胞血管内皮瘤，后两者与LCA的主要区别在于肿瘤细胞有无异形性及核分裂象的多少[18]。Takayoshi等[19]报道了一位LCA患者切除肿瘤10年后出现肝转移，部分文献报道LCA患者还可伴发其他内脏恶性肿瘤，因此在影像诊断中易将其他脏器肿瘤作为原发灶，对脾脏LCA易误诊为转移而延误手术时间。同时，对于脾脏LCA病变应考虑多种可能并进行细致的全身检查，术后应进行密切随访。

综合本组病例及文献报道进行总结分析，笔者认为LCA是仅发生于脾脏的罕见良性肿瘤，临床表现多无特异性，多由体检发现，病灶可单发或多发，但以多发型常见，且多发型病灶体积较小。多发结节型LCA病灶(直径>2.0 cm)的CT或MRI增强扫描强化方式由内向外，出现“花瓣样”改变，可能为其特征性改变，较小病灶(直径<2.0 cm)强化方式显示欠清，T2WI上的“雀斑征”、 DWI高信号也是LCA的特征性表现。