儿童肾小球肾炎的分类/期和诊断程序

张宏文

北京大学第一医院儿科（北京 100034）

小儿肾脏病科研协作组是我国第一个全国性儿童肾脏病专业学术组织，成立于1979 年，1985 年正式更名为中华医学会儿科学分会肾脏学组[1]。在该学组多代“儿肾人”的领导下，我国儿科肾脏病事业全面、规范、快速发展，取得了诸多成就，特别是2009 年、2016 年相关儿童常见肾脏疾病诊治的循证指南及其解读文稿的发表，统一和规范了儿科临床常见肾脏疾病的诊断和治疗。

肾小球肾炎（glomerulonephritis，GN）是儿童最常见的肾小球疾病之一。关于儿童肾小球肾炎的定义、分类（病因、病程、病理）和诊断等临床上仍较为混乱，存在许多疑惑或分歧，特别是病因和病理分类，经常与肾病综合征混淆。笔者从一个儿科临床医师角度，就儿童肾小球肾炎的分类进行阐述，以供广大同道借鉴、讨论。

1 肾小球肾炎的定义

GN 是指一组肾小球受损的疾病谱，其特征性改变通常为肾小球毛细血管袢和肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）的炎症性改变，但并不绝对。损伤可以累及全部或部分肾小球或肾小球毛细血管袢。这种炎症大多为免疫介导性。临床以血尿（包括镜下血尿和肉眼血尿）、蛋白尿（包括微量白蛋白尿、非肾病水平蛋白尿和肾病水平蛋白尿）为必备表现，伴或不伴少尿/水肿、高血压、肾功能异常以及肾外表现等[2-3]。

需要说明的是，以往国内儿科临床对于原发性肾病综合征，根据有无血尿、高血压、肾功能异常和低补体血症四者任何之一者，分为单纯型和肾炎型[4]。这一临床分型是时代的产物，即20世纪70年代我国儿科肾脏病前辈、先驱提出此临床分型的主要原因为在当时不能广泛开展肾活检，肾炎型提示比较特殊之处如治疗方面激素不敏感或者病因方面有其他因素可能，体现出了卓越的智慧。但肾炎型的分型标准中高血压和肾功能异常的影响因素太多，难以统一判定标准；血尿如果为肉眼血尿肯定不考虑原发性肾病综合征，持续镜下血尿者肾脏病理证实多为IgA肾病或Alport综合征[5]；持续低补体血症更不属于原发性肾病综合征的范畴。且国际也无此临床分型一说，因此笔者建议是否可以考虑废除原发性肾病综合征的临床分型诊断，只要临床符合血尿和蛋白尿，既使是肾病水平的蛋白尿，也应该诊断GN，而不是肾病综合征[6-7]，这样更简单、清晰，特别是避免了儿科临床关于原发性肾病综合征肾炎型和GN诊断之间的混淆现状。

此外，我国儿童肾小球疾病临床分类只包括GN、肾病综合征、孤立性血尿和孤立性蛋白尿4型，无血尿和蛋白尿一型[8]。当临床血尿、蛋白尿来源不清楚，可先疑诊“血尿和蛋白尿”，当能明确血尿和蛋白尿为肾小球源性，诊断即为GN，也就是说肾性血尿和蛋白尿等同于GN；如为非肾小球来源，包括出血性、炎症性、组织性等，则最终诊断为其他相关疾病。需要注意的是，肾小球源性肉眼血尿，必伴有程度不同的蛋白尿，应归属于GN而不是孤立性血尿。

2 肾小球肾炎的分类/期

2.1 病因分类

包括原发性、继发性和遗传性[9-10]。原发性包括IgA肾病、链球菌感染后GN、非链球菌感染后GN等；继发性包括狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、ANCA相关性血管炎肾损害、溶血尿毒综合征、遗传代谢性疾病继发肾小球损害如甲基丙二酸尿症合并高同型半胱氨酸血症等；遗传性包括Alport综合征。

2.2 病程分期

以往国内儿科临床结合病程和并发症（肾功能和高血压）分为急性、急进性、迁延性和慢性肾小球肾炎4型，其中急性GN指急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿，可有水肿、高血压或肾功能不全，病程多在1年内；急进性GN指起病急，有尿改变（血尿、蛋白尿、管型尿）、高血压、水肿，并常有持续性少尿或无尿，进行性肾功能减退，若缺乏积极有效的治疗措施，预后严重；迁延性GN指有明确急性GN病史，血尿、蛋白尿迁延达1年以上，或没有明确急性GN 病史，但血尿和蛋白尿超过半年，不伴肾功能不全或高血压；慢性GN指病程超过1年，或隐匿起病，有不同程度的肾功能异常或肾性高血压[8]。

目前，随着慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）概念的普及，为了与国际统一，目前国内也倾向于只根据病程将GN临床分为急性GN和慢性GN两型，凡病程＜3 个月者为急性，病程≥3 个月者为慢性，所谓的急进性可以理解为急性的一种特殊形式，再无迁延性GN一说，病程分类也不再涉及肾功能、高血压等并发症[6]。

2.3 病理分类

GN是一类以肾脏固有细胞增殖和/或白细胞浸润为特征的肾小球细胞增多性疾病。根据病因/发病机制的不同，结合免疫荧光（immunofluorescence microscopy，IF）/组化（immunohistochemistry，IHC）、光镜（light microscopy，LM）和电镜（electron microscopy，EM）结果，可以把GN分为以下5类[10-11]：免疫复合物介导的GN（immune complex-mediated GN）、ANCA相关性GN（ANCA-associated GN）、抗肾小球基底膜GN（Anti-GBM GN）、单克隆Ig 介导的GN（monoclonal Ig-associated GN）和C3肾病（C3 glomerulopathy）。

2.3.1 免疫复合物介导的GN 免疫复合物介导的GN是最有异质性的一组疾病谱，包括多种疾病，其特征是肾脏病理免疫荧光有免疫球蛋白沉积，且种类和沉积部位与病因有关，常同时伴有补体的沉积，光镜肾小球损害表现各异，因此需结合免疫荧光和电镜来明确诊断。常见病因包括IgA肾病、狼疮性肾炎、感染相关性肾炎等，少见如多克隆免疫球蛋白沉积的纤维样肾小球病。大多数免疫复合物介导的GN借助病理和实验室检查，可以明确病因，但仍有少部分最终无法确定病因，只能称之为特发性免疫复合物介导的GN。

2.3.2 ANCA 相关性GN 如髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）-ANCA相关性GN、蛋白酶3（proteinase 3，PR3）-ANCA相关性GN。免疫荧光免疫球蛋白或补体多阴性，偶见免疫球蛋白和C3节段沉积，光镜多呈坏死性或新月体GN，各种体积和时期变化不等，因此细胞性、细胞纤维性和纤维性新月体均可见到。

2.3.3 抗肾小球基底膜GN 特征为血清中有抗肾小球基底膜抗体，免疫荧光IgG 沿肾小球基底膜线性沉积，中断处可见坏死，常伴有C 3 节段沉积，光镜显示进展性新月体或坏死性GN，发病早期肾穿刺常可见处于同一时期大的细胞性新月体。约25%患者可同时伴有ANCA阳性。

2.3.4 单克隆Ig介导的GN 如单克隆免疫球蛋白沉积病（monoclonal Ig deposition disease，MIDD）、有单克隆免疫球蛋白沉积的增殖性GN（proliferative GN with monoclonal Ig deposits，PGNMID）、免疫触须样肾小球病和有单克隆免疫球蛋白沉积的纤维样肾小球病，免疫荧光是诊断必须，光镜变化不一。

2.3.5 C 3 肾病 多与补体替代途径调节异常相关，包括C 3 肾小球肾炎和致密物沉积病。免疫荧光以C 3 明显沉积为主，不伴其他免疫球蛋白沉积，或C 3 沉积强度高于其他免疫球蛋白2 个级别以上。光镜多为膜增生性GN 样损害，其他病变也可见到。

2.4 肾功能分期

G N 常伴有肾功能异常，目前儿科和成人临床倾向采用急性肾损伤（acute kidney injury，AKI，＜3 个月）[12-13]和慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD，≥3 个月）[14]取代肾功能异常。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）根据血肌酐水平将急性肾损伤分为3 期[15]：1 期为血肌酐升高≥26.5 μmol/L 或升高1.5～1.9 倍；2 期为血肌酐升高2.0～2.9倍；3期为血肌酐升高3.0倍以上，或血肌酐升高≥353.6 μmol/L，或需要启动肾脏替代治疗，或患者＜18岁估算肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）＜35 mL/（min·1.73 m2）。根据估算GFR 结果将慢性肾脏病分为5 期[16]。G 1期：GFR 正常，≥90 mL/（min·1.73 m2）；G 2 期：GFR 为60～89 mL/（min·1.73 m2）；G 3 a 期：GFR为45～59 mL/（min·1.73m2）；G3b期：GFR为30～44 mL/（min·1.73 m2）；G 4 期：GFR 为15～29 mL/（min·1.73m2）；G5期：GFR＜15 mL/（min·1.73m2）。其中需要注意的是，急性肾损伤的诊断分级，需要患者发病之前的正常肌酐值作为参照，而这在临床上很难获得，既使可以通过正常人群年龄、体重、身高数值作为对照，但由于不同个体体重、肌肉构成比、饮食习惯等差异，不能反映患者真实情况，兼之急性肾损伤的定义中血肌酐变化有时间限定，即在48 h内血肌酐升高≥26.5 μmol/L或在7 d之内血肌酐升高超过基础值的1.5倍及以上，重点强调血肌酐短时间内的动态变化，并不能完全体现肾功能真实状态或水平，且不适用于3个月内。近年来还有急性肾脏病（acute kidney disease，AKD，＜90 d，包括AKI）和慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD，≥90 d）概念[17-20]。为了更好地动态随访、比较急性肾损伤的预后或转归，特别是到慢性肾脏病阶段时肾功能的变化，笔者建议肾功能的分期，无论病程为急性或慢性，均采用与慢性肾脏病相同的分期标准，即G1～G5期[21]。

3 肾小球肾炎的诊断程序

由于GN的诊断涉及临床、病理（光镜和免疫荧光），因此较为混乱，不同层次形式不一。笔者建议，GN的诊断应该遵循以下程序：①症状诊断，临床是否符合GN（血尿和蛋白尿为必备条件）；②病程诊断，急性或慢性，需要注意的是如果病因考虑遗传性疾病既使发现时间＜3个月也应该诊断为慢性；③病因诊断，原发、继发或遗传性；④原发病名诊断；⑤病理诊断；⑥肾功能诊断。这样，不同级别、不同单位、不同医师，均可以对不同GN 做到尽可能统一、规范的诊断，有利于全国范围内的多中心观察、随访研究。