中西医结合治疗干燥综合征合并肾损害的文献分析

吕茜倩，冉 黎，张 容

（成都医学院图书馆，四川 成都 610500）

干燥综合征（sjögren syndrome，SS）是一种慢性自身免疫性疾病，主要以淋巴细胞浸润外分泌腺为主，常常以口干、眼干等腺内症状为主要表现，并可出现肺、肝、肾等多脏器损害[1]。在我国，SS 的患病率为0.29%～0.77%，女性患病率高于男性[2]。而且中国人群SS 临床表现的一大特点就是易合并肾脏损害[3]，是SS 临床不容忽视的重要病变。既往认为SS的肾损害主要以肾小管病变为突出，但在协和医院的一项队列研究中显示[4]，肾小球受累并不少见，且由于近年来肾穿刺活检数量的增加，SS 合并肾小球病变的发现比例明显加大[5]，不论哪种形式的肾损害最终都可能进展导致终末期肾病，极大降低患者生活质量、耗费医疗成本。近些年，SS 合并肾损害在中西医结合治疗方面取得一定临床成果，本研究通过整合相关临床报道文献，遵循临床证据，总结相关经验，以期为后续诊疗提供参考与思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过中国知网及万方数据知识平台以“(主题=(干燥综合征)AND 主题=(肾小管)AND 主题=(中西医))OR (主题=(干燥综合征)AND 主题=(肾小球)AND 主题=(中西医))OR (主题=(干燥综合征)AND 主题=(肾病)AND 主题=(中西医))OR (主题=(干燥综合征)AND 主题=(肾损害)AND 主题=(中西医))OR(主题=(干燥综合征)AND 主题=(肾炎)AND 主题=(中西医))”构建检索式，检索年限为建库至2021 年12 月31 日；通过维普期刊中文期刊服务平台以“(题名或关键词=(干燥综合征AND 肾小管AND 中西医))OR(题名或关键词=(干燥综合征AND 肾小管AND 中西医))OR(题名或关键词=(干燥综合征AND肾病AND 中西医))OR(题名或关键词=(干燥综合征AND 肾损害AND 中西医))OR(题名或关键词=(干燥综合征AND 肾炎AND 中西医))”构建检索式，检索年限为1989-2021 年。检索时间为2022 年1 月6日，共计检出相关文献83 篇。

1.2 方法 采用文献计量学方法配合频次分析、相关系数分析进行数据整合。对纳入文献中涉及的具体用药数据，参照新世纪第二版《中药学》[6]对药名进行统一处理。并应用NoteExpress 文献管理软件数据分析功能，对清洗后的中药数据进行频次与相关系数分析处理，NoteExpress 的相关系数含义为：系数“1”代表两个数据100%相关，相关系数越高代表药物之间的关联性越大，数据纳入相关系数≥0.5 的药对。

2 结果

2.1 文献情况 根据检索结果使用NoteExpress 文献管理软件，剔除重复文献13 篇。通过阅读70 篇文献摘要或全文，剔除包括“综述类文献”“病理研究类文献”“实验类文献”“护理类文献”“单纯西医治疗类文献”及“单纯干燥综合征相关文献”等在内的共计58篇文献，最终纳入中西医治疗SS 合并肾损害相关临床研究类及个案报道类文献12 篇，其中临床研究类5 篇，个案报道类7 篇，文献情况见表1、表2。

表1 中西医结合治疗SS 合并肾损害临床研究文献情况

表2 中西医结合治疗SS 合并肾损害个案报道文献情况

2.2 中医用药统计 SS 合并肾损害常用药物为黄芪、生地黄、玄参等，主要集中在补气生津养阴功用方面，见表3；山茱萸-山药、白术-麦冬、白术-熟地黄、山药-麦冬、山药-熟地黄为常配药对，多为健脾益气、补肾养阴组合，见表4。

表3 SS 合并肾损害用药频次

表4 中药共现-相关系数列表

3 讨论

肾脏受累在原发性干燥综合征中的发生率较高，但临床重视程度较低[1]。西医临床针对肾小管受累常使用中到大剂量糖皮质激素治疗，对于肾小球病变则常参照狼疮肾炎的治疗方案，使用糖皮质激素联合免疫抑制剂，如环磷酰胺，并且在部分临床报道中收效良好[18]。但后续也有研究报道[19]显示SS 合并肾损害的激素联合免疫抑制剂与单用激素相比无更多获益。除此之外也有应用生物制剂利妥昔单抗的相关案例报道[20]，但对于合并肾小管损害的患者使用该药与激素相比，并未获得更佳效果[19]。因此以上手段在SS 合并肾损害临床治疗中的地位可能还有待进一步验证。

中西医结合疗法对于该病的治疗有一定临床效果，主要治疗方案为“激素+中药”或“激素+免疫抑制剂+中药”。中医认为干燥综合征合并肾损害的病因病机主要在于素体阴虚，外感燥邪，燥邪伤津耗液，致使脏腑孔窍失养，失养失润日久则导致脉道不利致瘀，瘀毒久滞，耗伤气血，阴虚更甚，久病伤肾，反复循环，因此中医临床重点关注阴伤与肾损，在中医治法上，可以总结为以下原则。

3.1 滋阴补肾 中医临床并无干燥综合征这一病名，根据该病临床症状表现，可将其归属为“燥证”“虚劳”等范畴，如《黄帝内经》所说“燥胜则干”，不论外感六淫引起的伤津耗液，还是内伤七情导致的阴津亏少，在治则上均要首先考虑滋阴。《脉诀汇辨·脉论》有云：“肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者也。”因此机体各脏腑阴阳气血的不足，必然会影响到肾，SS 一般病程长久，“久病及肾”。SS 除了能够累及肾脏之外，肾功能的失常也会反之加重SS 的临床症状，《黄帝内经》谓“肾者水脏，主津液”，肾脏与津液的正常生成、输布息息相关，肾精可化生阴血，肾气可推动津液的输布代谢，肾功能异常则津液失常，形体官窍失于濡润，燥象明显。因此滋阴补肾是SS 合并肾损害治疗的总纲领，补肾还包括填补肾精与补益肾气。

临床最常应用黄芪，黄芪补中益气，网络药理学研究显示黄芪尤其可以改善肾损害造成的大量蛋白尿[21]；其次常用的为生地黄、玄参、白芍、山茱萸等，生地黄滋阴补肾，玄参、白芍滋阴润燥，山茱萸滋补肝肾、固精止遗，符合“燥者润之”的原则，同时注意肾精肝血的补养。表4 所示关联性较强的药对如：山茱萸-山药、山药-熟地黄、熟地黄-党参、白术-熟地黄等益气补肾；白术-麦冬、山药-麦冬、麦冬-党参等气阴双补；另有生地黄-玄参滋阴润燥，尤以滋补肾阴见长，均契合该病津液亏耗、肾脏受损的病机。

3.2 养血活血 SS 合并肾损害其中重要的病机发展在于脏腑孔窍失养，脉道失于濡润造成的病久致瘀，瘀血不去，新血不生，从而进一步耗伤气血令阴虚燥象更甚[7，22]，因此活血化瘀、养血生新也是治疗的必要手段之一。根据表3 统计数据可见临床最常用丹参、当归养血活血，也有使用桃仁、川芎、红花的案例，增强处方活血化瘀的力量，瘀去则新血生，血生则滋养以润燥。在药对配伍中也显示处方常以丹参-当归关联养血活血，以当归-枸杞、白芍-当归配伍滋阴养血，以牡丹皮-桃仁、牡丹皮-红花配伍活血化瘀，以当归-黄芪配伍达到气血双补的目的。

3.3 祛邪 祛邪包括清热、利湿浊与化瘀等手段，主要针对SS 并发的肾损害。中医理论认为慢性肾损害多属于“水肿”“ 尿浊”“虚劳”等范畴，其发生发展不仅责之于肾本虚，机体内外的湿热、瘀毒、积滞等邪毒侵扰也是导致其病理发展的关键因素，《黄帝内经》提出了治疗水肿“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门、洁净府”的原则，就是应用活血化瘀、除湿利尿等祛邪手段辅助肾脏排浊的具体体现。因此对于SS合并肾损害，不能只一味补益，还需重视清热、化湿、祛瘀、解毒等祛邪手法的加入。

据表3 统计，临床常用茯苓、泽泻渗水利湿，大黄通便泄浊，丹参、红花、桃仁化瘀，黄柏、黄连清热，从不同方面辅助肾脏排毒。有研究证实，治疗肾损患者应用补益配合活血利水，或者扶正结合泄浊、活血通络的综合疗法更能够显著减少24h 尿蛋白，降低血肌酐及血尿素氮，减少疾病复发率[23]。

根据以上文献证据推断，SS 合并肾损害中医以滋阴补肾、养血活血、祛邪（清热、利湿、化瘀）为主要治疗原则。常用黄芪、生地黄、玄参、白芍、山茱萸等尤其多以山茱萸-山药、白术-麦冬、山药-熟地黄等药物组配滋阴补肾，在SS 合并肾损害中搭建六味地黄汤治疗框架；针对该病病机变化适当加入丹参、当归等养血活血药物，令久瘀祛、新血生；配合茯苓、泽泻、大黄、红花、桃仁、黄柏、黄连等从多方面祛邪解毒排浊药物，缓解肾损进程。值得注意的是，本研究缺憾在于样本量过少，因此统计结果须结合临床经验仔细分析，确保实际参考价值。