瘀血痹的证治

2023-03-16 02:25李满意刘红艳陈传榜王颂歌杨英娄玉钤张攀科刘传慧
风湿病与关节炎 2023年2期
关键词:瘀斑舌质气滞

李满意 刘红艳 陈传榜 王颂歌 杨英 娄玉钤 张攀科 刘传慧

【摘 要】 收集研究历代医家论治瘀血痹的经验,结合临床实践,总结出瘀血痹的病因病机(虚、邪、瘀)和证治方案,辨证分为7型:瘀血痹阻证、血瘀寒凝证、血瘀湿阻证、瘀热痹阻证、血瘀气滞证、血瘀正虚证、痰瘀互结证等。临床应用,取得良好的效果。

【关键词】 瘀血痹;银屑病关节炎;三因三候痹;风湿病(痹病);虚邪瘀;证治;中医药

瘀血痹也称蓄血痹、痹病瘀血证,是以瘀血痹阻为主,导致肢体关节以刺痛、肌肤甲错、瘀斑等,甚则关节畸形为主要表现的风湿病[1]。瘀血痹为三因三候痹之一[2],是风湿病的三级痹病[3-4],在临床中有着重要意义。古代文献中虽未明确提出瘀血痹之名,但已经认识到气血瘀滞可导致痹病。《黄帝内经》最早对本病提出调畅血行,祛除恶血的治疗思想。唐宋至明代对瘀血致病的认识逐步深入,如宋·王怀隐《太平圣惠方》用牛膝散和败酱散治产后败血不散所致腰痛。《圣济总录》强调了气血瘀滞壅涩的病机,载有瘀血痹阻所致“历节疼痛,甚者短气汗出,肢节不得屈伸”的表现。陈言《三因极一病证方论》用熟大黄汤治坠堕闪挫所致的腰痛不能屈伸。杨士瀛《仁斋直指方论》用黄芪建中汤加味治血刺身痛。元·朱丹溪认为,湿痰死血可致十指麻木。明·王肯堂《证治准绳》描述瘀血致痹症状颇为典型:“瘀血为病,其脉必涩,转侧若锥刀之刺。”清·张璐《张氏医通》论述痰挟死血所致麻木有“一块不知痛痒,阴寒益甚,或日轻夜重,脉涩而芤或弦”等表现。王清任创立的多首瘀血痹名方,至今仍是临床重要的方剂。现代陈伯勤主张治痹宜活血。娄多峰《痹证治验》首先将瘀血痹作为独立的痹病提出,娄玉钤《中国风湿病学》最早完备其理法方药。

西医学的银屑病关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、结节性红斑、系统性硬化症、混合性结缔组织病、抗磷脂综合征、创伤性关节炎、系统性红斑狼疮及各种血管炎等均可出现瘀血痹表现[4]。

1 病因病机

瘀血作为病理产物,亦可作为致病因素,导致痹病的发生,即瘀血痹。如明·吴崑《医方考》曰:“瘀血,湿痰畜于肢节之间而作痛。”因此,瘀血痹的病因,即导致瘀血形成的原因,主要有以下几个方面。

1.1 六淫致瘀 风、寒、湿、热、燥、火六淫邪气侵犯人体,影响气血的正常运行,而致瘀血痹阻肢体关节,进而致痹。如《灵枢·痈疽》曰:“营卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行。”《圣济总录》曰:“若风气身体疼痛,血脉凝滞,手足无力。”明·薛己《校注妇人良方》曰:“风寒伤肾膂作痛,或闪挫气滞,血瘀者。”《证治准绳》曰:“风湿客于肾经,血脉凝滞,……皮肤不仁,遍身麻木,上项头目虚肿,耳内常鸣,下注脚膝重痛少力,行履艰难,项背拘急,不得舒畅。”

1.2 七情致瘀 当七情太过或不及,影响到气血的运行和脏腑的功能活动。如思则气结伤脾、怒则气上伤肝等,气机逆乱,气滞血瘀,气郁痹阻,而致痹病。如宋·严用和《济生方》曰:“郁怒忧思,或因闪肭扑,……气滞腰痛。”《仁斋直指方论》曰:“郁怒伤肝,发为腰痛。”明·李梴《医学入门》曰:“瘀血痛有常处,或忧思逆郁而得。”“经络凝滞,血脉不贯。”皇甫中《明医指掌》曰:“血郁经络作痛。”清·李中梓《证治汇补》曰:“恼怒而痛者,肝火盛者。”

1.3 劳伤致瘀 过度劳累,或姿势不当,导致慢性或局部劳损,气血不畅,瘀血壅滞,进而致痹;或外伤引起局部肌肉瘀血肿痛,进一步导致痹病的发生。如《圣济总录》曰:“拗折伤肿,瘀血攻痛。”明·徐春甫《医统》曰:“凡坐卧及倚靠之久而致经络气血不通,即麻而木,可见其郁滞也。”

1.4 正虚致瘀 正气亏虚,或病后产后,气血不足,无力推动血行,瘀血阻滞,而致痹;或正虚邪侵,脉络瘀阻而致痹。如清·叶天士《临证指南医案》曰:“大凡经主气、络主血,久病血瘀。”“初为气结在经,久则血伤入络。”“经年宿病,病必在络。”陈伯勤认为:“痹证日久,伤及气血者,正虚邪恋,筋骨失养,以致骨节酸痛,屈伸不利,应从血治。”

综上所述,本病病因有六淫致瘀、七情致瘀、劳伤致瘀、正虚致瘀等,但概括起来不外“虚邪瘀”[5]三个方面。在虚邪瘀三者之中以瘀为主,虚邪兼存。其基本病机是瘀血痹阻。本病多为实证,或虚实夹杂之证。实以瘀血为主,兼见寒热湿痰及气滞(郁);虚实夹杂是指正虚与瘀血并存,其虚可为气虚、血虚、阴虚、阳虚等。其病位在肢体、关节、筋骨,可累及心肝肾脾(胃)等脏腑。

2 诊断要点

本病多由痹久入络引起,也有因外伤或邪实致瘀进而致痹。因此,本病多有外伤史,或久痹不愈史,或出血史,或妇女经带胎产史,或精神异常史等。多以肢体关节、筋骨肌肉刺痛,痛处不移,夜间为甚;痛处拒按,局部肿胀,皮色紫黯,局部可有瘀斑或硬结,甚或关节畸形等为主要表现。可伴见肌肤甲错或干燥无光泽,口干不欲饮;舌质暗有瘀斑,脉涩或细涩。

3 辨证论治

本病辨证主要辨寒热和兼夹。辨热证血瘀多由热邪、温毒等所致,除瘀血痹病的见证外,多伴热证的表现;寒证血瘀多因感受寒邪引起,除瘀血痹病的见证外,兼有寒证的表现。兼夹有兼寒、兼湿、兼热、兼痰、兼气滞、兼气虚、兼血虚、兼阴虚、兼阳虚之不同,根据所兼夹内容的特征,不难辨别。

瘀血痹的治疗以活血化瘀为基本原则。实证则活血化瘀为主兼祛邪;虚实夹杂者活血化瘀兼扶正。血瘀为主者活血化瘀;兼热者清热化瘀,兼寒者散寒化瘀,兼湿者利湿化瘀,兼痰者祛痰化瘀,兼气滞者理气化瘀,兼气虚者补气化瘀,兼血虚者补血化瘀,兼阴虚者滋阴化瘀,兼阳虚者温阳化瘀等。本病按“虚邪瘀”辨证可分为7型。

3.1 瘀血痹阻证 肢体关节刺痛、肿胀,或有瘀斑,痛处固定、拒按;肌肤甲错或干燥无光泽,口干不欲饮;舌质紫黯或有瘀斑,舌苔薄,脉沉涩,或细涩。以肢体关节刺痛、肿胀,或有瘀斑,痛处固定、拒按為本证辨证要点。

分析:本证多为外邪侵入体内,痹阻经脉,气血不畅,瘀血停聚,或痹久致瘀而成。瘀血痹阻,不通则痛,故见肢体关节刺痛,固定不移;血瘀实邪聚集不散,故局部肿胀、拒按;瘀血阻络,津液不能上承,故口干不欲饮;血行不畅,气血不能外达,肌肤失荣,故见皮肤干燥无光泽或肌肤甲错,有瘀斑;舌质紫黯有瘀斑、脉涩均为瘀血痹阻之象。

治法:活血化瘀,通痹活络。

方药:化瘀通痹汤(《痹证治验》)加减。方中丹参、当归、鸡血藤、制乳香、制没药、延胡索、香附活血化瘀,通痹止痛;透骨草通经活络;甘草调和诸药。全方具有活血化瘀、通痹活络的作用。

临证尚可选用桃红四物汤(《医宗金鉴》)、活络效灵丹(《医学衷中参西录》)加减。

3.2 血瘀寒凝证 肢体关节刺痛、冷痛,痛剧,痛处固定,局部冷感;关节屈伸不利,痛处不红不热,逢寒加剧,得热痛减,昼轻夜重,皮色暗紫;舌质淡黯有瘀斑、苔白,脉弦紧。以肢体关节刺痛、冷痛,痛剧,痛处固定,局部冷感为本证辨证要点。

分析:寒邪致病,易伤阳气,气血凝滞,瘀血与寒凝痹阻,故见肢体关节刺痛、冷痛,剧痛,痛处固定、不红不热,屈伸不利,局部冷感;得热气血流行通畅,故痛可暂减;夜间属阴,寒邪、瘀血均为阴邪,阴邪旺于阴分,故遇寒后痛剧,昼轻夜重;皮色紫黯,舌质淡黯有瘀斑、苔白,脉弦紧均系血瘀寒凝之象。

治法:活血化瘀,散寒通络。

方药:身痛逐瘀汤(《医林改错》)合乌头汤(《金匮要略》)加减。方中桃仁、红花、当归、川芎、五灵脂、没药活血化瘀,通络止痛;川牛膝、地龙通利经络;秦艽、羌活祛风除湿散寒;川乌、麻黄温经散寒,两药配合搜剔入骨之寒邪;黄芪益气固卫;白芍养血;甘草、蜂蜜缓痛解毒。全方共奏活血化瘀、散寒通络之效。若痹痛以肩肘等上肢关节为主者,加威灵仙、姜黄、白芷;以膝、踝等下肢关节为主者,加独活、防己、萆薢;以腰背为主者,加杜仲、桑寄生、续断、淫羊藿;痹久气血不足者,加党参、黄芪、白术、鸡血藤。

临床尚可选用温经汤(《金匮要略》)加减。

3.3 血瘀湿阻证 肢体关节刺痛、重着,痛处固定;肌肤麻木不仁,或患处肿胀,活动不利,身困,纳呆、腹胀、大便稀薄;舌质黯淡,苔白腻,脉濡缓涩。以肢体关节刺痛、重着,痛处固定为本证辨证要点。

分析:湿为阴邪,重浊黏滞,易阻遏气血,湿阻血瘀,故见肢体关节肌肉刺痛,痛有定处;湿邪停滞,气血运行不畅,故见肢体关节肌肉重着、肿胀,肌肤麻木不仁,活动不利,身困;湿邪困脾,运化失职,故见纳呆、腹胀、大便稀薄;舌黯淡苔腻、脉濡缓涩均为血瘀湿阻之征。

治法:活血化瘀,除湿通络。

方药:桃红四物汤(《医宗金鉴》)合苏羌达表汤(《重订通俗伤寒论》)加减。方中桃仁、红花、熟地黄、川芎、当归、赤芍活血化瘀通络,使瘀血消散,脉络通畅;苏叶、防风、羌活、白芷祛风胜湿;杏仁、生姜、茯苓皮、橘红祛湿化痰;加萆薢、石菖蒲除湿通络。两方合用,具有活血化瘀、除湿通络之功。

临床尚可选用麻黄温痹汤(《千家妙方》)加减。若瘀血湿痰于肢节之间作痛者,宜赶痛汤(《医方考》)。

3.4 瘀热痹阻证 肢体关节刺痛、热痛,痛处固定;或双手白紫相间,手足瘀点累累,肌肤紫斑,或两腿网状青斑,烦躁多怒,身热汗出,口糜口疮,小便短赤;舌质红有瘀斑,苔黄,脉弦数,或涩数。以肢体关节刺痛、热痛,痛处固定为本证辨证要点。

分析:痹病日久不愈,瘀血已成,复感热邪,或感风寒湿之邪,郁而化热,瘀热相结,痹阻经络关节,故见肢体关节刺痛、热痛,痛处固定;瘀热痹阻肌表脉络,故见双手白紫相间,手足瘀点累累,肌肤紫斑,或两腿网状青斑;热邪外蒸内扰,则烦躁易怒,身热汗出,口糜口疮,小便短赤;舌红苔黄或有瘀斑,脉弦数或涩数均为瘀热痹阻之象。

治法:活血化瘀,清热凉血。

方药:清痹汤(《娄多峰论治痹病精华》)加减。方中忍冬藤、土茯苓清热解毒、通经疗热痹;络石藤、老鹳草均性平,祛风除湿通络而不助邪热;丹参、赤芍、牡丹皮、鸡血藤活血化瘀,凉血通络;香附理气通络。全方共奏活血化瘀、清热凉血之效。若见风热表证者,加金银花、连翘;气分热盛者,加石膏、知母。

临床尚可选用玉女煎(《景岳全书》)、清热散结汤(《娄多峰论治痹病精华》)加味。

3.5 血瘀气滞证 肢体关节刺痛、胀痛,痛处固定,昼轻夜重;局部肿胀或有瘀斑、硬结,精神抑郁,性情急躁、胸胁胀痛,善太息;舌质紫黯,或有瘀点,苔薄白,脉弦或涩。以肢体关节刺痛、胀痛,痛处固定,昼轻夜重为本证辨证要点。

分析:本证多见平素情志不遂者,日久气滞血瘀,经气失和,又易感受外邪或外邪闭阻而致痹;血瘀气滞,经络不通,故见肢体关节刺痛、胀痛,痛处固定,昼轻夜重;瘀血停滞,故见局部肿胀或有瘀斑、硬结;局部胀痛,精神抑郁,急燥易怒,胸胁胀痛,善太息,为气滞之象;舌质紫黯有瘀点、脉弦或涩均为血瘀气滞之象。

治法:活血化瘀,理气通络。

方药:血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。本方由桃红四物汤合四逆散加味而成。桃红四物汤活血化瘀;四逆散疏肝解郁;配伍桔梗、川牛膝理气活血、调和升降;加鸡血藤、桑枝、羌活、独活、防风通络蠲痹。全方共奏活血化瘀、理气通络之功。

临床尚可选用复元活血汤(《医学发明》)加减。

3.6 血瘀正虚证 肢体关节刺痛,痛处固定拒按,有瘀斑,或关节变形,持久不愈;气短乏力,或面色无华,或五心烦热,或四肢不温,肌肤麻木,甚或肌萎著骨,面色黧黑,头晕,汗出,女子闭经、痛经;舌质黯淡,有瘀斑或瘀点,脉沉涩,或沉细无力。以肢体关节刺痛,痛处固定拒按,有瘀斑,或关节变形,持久不愈為本证辨证要点。

分析:正虚则气血或阴阳不足,血行缓慢,脉道不利而致瘀,或久痹致瘀,或瘀久致虚。瘀血痹阻不通,故见肢体关节刺痛,痛处固定且拒按,甚则关节变形,局部瘀斑,面色黧黑;气血亏虚,肌肉筋脉失养,则肌肤麻木,甚则肌萎著骨,女子闭经或痛经;气虚者则见气短乏力,汗出;血虚者则见面白无华,头晕,肌肤麻木;阴虚者则见五心烦热;阳虚者则见四肢不温;舌质黯淡有瘀斑、脉涩无力均乃血瘀正虚之征。

治法:活血化瘀,扶正通络。

方药:补阳还五汤(《医林改错》)加减。方中黄芪用量独重,以大补元气,使气旺血行,祛瘀而不伤正;辅以当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙活血通络;秦艽、络石藤祛风除湿,通络蠲痹。合而为剂,可使气旺血行,瘀去络通。若脾胃气虚者,加党参、白术;阳虚者,加制附子;腰背疼痛者,加怀牛膝、川续断;下肢痛者,加独活、薏苡仁、苍术;气阴两虚多汗、心悸者,可合生脉散(《医学启源》)加减。

临床尚可选用独活寄生汤(《备急千金要方》)加减。若血气涩滞,手足拘挛,风寒湿痹等,宜三痹汤(《冯氏锦囊秘录》)。

若血虚血瘀,见面白无华,头晕目眩、心悸失眠者,宜活血养血、柔筋通络,方用圣愈汤(《医宗金鉴》)、当归补血汤(《内外伤辨惑论》)加减;若阴虚血瘀,见形体消瘦,头晕,五心烦热,舌红少苔,脉弦细数者,宜活血通络、滋阴清热,方用活络效灵丹(《医学衷中参西录》)合青蒿鳖甲汤(《温病条辨》)加减;若阳虚血瘀,见面色淡黯无华,四肢不温,便溏者,宜温阳祛寒、活血通络,方用附子汤(《伤寒论》)合桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减。

3.7 痰瘀互结证 肢体关节刺痛、顽麻、僵硬,甚则变形,痛处固定,有痰核、瘀斑;关节肿胀,屈伸不利,肌肤紫黯,有硬结或结节,面色黧黑,眼睑浮肿,或胸闷痰多,纳呆;舌质紫黯或有瘀斑,苔白腻,脉弦涩。以肢体关节刺痛、顽麻、僵硬,甚则变形,痛处固定,有痰核、瘀斑为本证辨证要点。

分析:瘀血内阻,影响水湿代谢,聚而生痰;痰湿内阻,影响血流,滞而为瘀;痰瘀有形之邪痹阻,瘀阻脉络,故见肢体关节刺痛、顽麻、肿胀,痛处固定;痰瘀深入筋骨,故见关节僵硬,屈伸不利,甚则变形;痰瘀留于肌肤,则见面色黧黑,肌肤紫黯,痰核、硬结、结节或瘀斑;舌质紫黯或有瘀斑、脉弦涩为血瘀之象;眼睑浮肿、胸闷痰多,纳呆,舌苔腻乃痰湿为患之征。

治法:活血行瘀,化痰通络。

方药:桃红四物汤(《医宗金鉴》)合导痰汤(《济生方》)加减。方中桃仁、红花活血行瘀,通络止痛;当归、赤芍、川芎、生地黄活血养血;半夏、陈皮燥湿化痰;茯苓健脾渗湿,以断生痰之源;天南星伍半夏燥湿化痰之力强;枳实配陈皮行气之力增;加威灵仙、独活、木瓜祛风湿,通经络。全方共奏活血行瘀、化痰通络之效。若痰瘀互结,留恋病所者,可用破血散瘀搜风之品,如炮山甲、土鳖虫、蜈蚣、乌梢蛇。

临床尚可选用身痛逐瘀汤(《医林改错》)合豁痰汤(《杂病源流犀烛》)加减。若中风手足不仁,经络有湿痰死血,宜活络丹(《太平惠民和剂局方》);若身及胁走痛,痰挟死血者,宜控涎散(《丹溪心法》)。

4 病案举例

患者,女,29岁,1992年5月15日初诊。以周身痛伴下肢结节红斑2年为主诉。1990年8月,患者产后未满20 d,突然见双足跟剧痛。半个月后全身多关节肌肉疼痛,双下肢结节性红斑。此后病情时重,终年不止,曾在当地市级医院按风湿病给予激素等药治疗,效不明显,近2个月以抗炎镇痛药维持。现症见:全身多关节肌肉疼痛、肿胀明显,呈跳痛,热痛。双下肢肌肤红斑高起,压之顽硬疼痛。全身发热(体温39 ℃),肢体沉重倦乏或麻,皮肤痒,纳呆,头痛失眠,眼红,口糜,咽痛。月经有血块,面颊有瘀血丝。舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑数。实验室检查:血红蛋白125 g·L-1,白细胞计数10.1×109·L-1,中性粒细胞百分比61%,淋巴细胞百分比31%,嗜酸性粒细胞百分比8%,红细胞沉降率28 mm·h-1,抗链球菌溶血素“O”阳性,类风湿因子阴性。诊断:瘀血痹(结节性红斑),证属血瘀热邪阻遏经脉。治宜化瘀清热通络。处方:当归20 g、丹参20 g、鸡血藤20 g、桃仁9 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、忍冬藤30 g、络石藤20 g、萆薢20 g、木瓜18 g、怀牛膝12 g、甘草6 g。10剂,水煎服。

1992年7月6日二诊,患者关节肿痛、结节红斑消失,热退。继服上方10剂。

1992年12月2日来述,停药4个月余,上症未发作。

按语:本案西医诊断为结节性红斑;中医诊断为瘀血痹,瘀热痹阻证。本案由于产后多虚多瘀,易招外邪,邪闭肌肤,郁而化热,热瘀痹阻经络,则身痛肿、发热,痒麻;热瘀局部则见结节红斑,此血瘀为病之關键,邪闭为症之原因,故治疗以活血化瘀、清热通络为主[6]。方中当归、丹参、鸡血藤、桃仁、怀牛膝活血化瘀为主;牡丹皮、赤芍、忍冬藤、络石藤清热通络;萆薢、木瓜祛湿通络;甘草调和诸药,并扶正补虚。本方以活血化瘀为主,兼祛热邪;但同时把扶正补虚寓于其中,体现虚邪瘀的辨证精髓;诸药配合,治疗获得佳效。

5 预防与护理

注意冷暖,调节寒湿,防止外邪侵袭。少食肥甘油腻及辛辣刺激之品。保持精神愉快,防止情志内伤。及时正确地治疗各种疾病,以免久病导致血瘀;避免外伤。平时适当锻炼,增强人体正气。病情轻者可适当活动;病情重者需要适当休息,或卧床治疗;重视综合治疗[4]。

6 结 语

瘀血痹病位较广,瘀血较突出,多见于风湿病的中晚期,治疗较为困难。瘀血痹病位在肢体关节筋骨,可累及心肝肾脾(胃)等脏腑。病因多为六淫致瘀、七情致瘀、劳损致瘀、正虚致瘀等,但概括起来不外“虚邪瘀”,三者以瘀为主,虚邪兼存。基本病机是瘀血痹阻。本病多为实证,或虚实夹杂之证。实以瘀血为主,兼见寒热湿痰及气滞(郁);虚实夹杂是指正虚与瘀血并存,其虚可为气虚、血虚、阴虚、阳虚等。瘀血痹的治疗以活血化瘀为基本原则。实证以活血化瘀为主兼祛

邪;虚实夹杂者活血化瘀兼扶正。血瘀为主者活血化瘀;兼热者清热化瘀,兼寒者散寒化瘀,兼湿者利湿化瘀,兼痰者祛痰化瘀,兼气滞者理气化瘀;兼气虚者补气化瘀,兼血虚者补血化瘀,兼阴虚者滋阴化瘀,兼阳虚者温阳化瘀等。瘀血痹病程长,因此需要长期治疗,才可能趋于好转或治愈。瘀血痹要尽早控制病情,及时积极正确治疗,注意针灸理疗等综合治疗的应用;同时重视情志的调护,有利于康复。

参考文献

[1] 李满意,娄玉钤.瘀血痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎,2017,6(5):51-56.

[2] 娄玉钤,李满意.三因三候痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎,2013,2(10):50-58.

[3] 娄玉钤,李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎,2013,2(12):53-57,64.

[4] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2010:12,262-271.

[5] 娄玉钤,娄高峰,娄多峰,等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎,2012,1(1):10-15.

[6] 娄高峰,娄玉钤,娄万峰.娄多峰论治痹病精华[M].天津:天津科技翻译出版公司,1994:132-133.

收稿日期:2022-12-01;修回日期:2023-01-10

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