论《黄帝内经》“精明五色”诊法❋

王 超，刘寨华，吴 琼△，徐世杰△

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2.中国中医科学院博士后流动站，北京 100700)

“精明五色”一词首见于《素问·脉要精微论篇》：“精明五色者，气之华也”，言简意赅地表明人体的“精明”五色是人体气血精华状态的反映。由此可知，观察人体的“精明五色”状态对于探寻人体健康疾病状态以及疾病的发生发展变化过程有着重要的临床意义。然而关于“精明”的具体位置、“五色”的具体指代以及“精明五色”诊法的具体应用方法，在《黄帝内经》中并没有明确论述，而历代医家对此“仁者见仁，智者见智”争论颇多，尚无统一定论。笔者意欲回归《黄帝内经》原文语义，探索其真正所指，寻究其具体操作方式，以达到“古为今用”进而指导我们现在临床应用的目的。

1 精明五色的概念

1.1 精明当指目而言

“精明”一词于《黄帝内经》中出现5次，分别于《素问·脉要精微论篇》《灵枢·大惑论》两篇，其出现内容主要为视“精明”“精明”之府、“精明”五色等。历代医家对此处“精明”所指各持所见、理解不一，总括有四。一者认为“精明”乃指穴位而言；如王冰在《重广补注黄帝内经素问》[1]中曰：“精明，穴名也，以近于目，故曰精明”，明确表达此处的“精明”是指足太阳膀胱经的“睛明穴”；二者认为“精明”二字当是“衍文”可不译，如刘衡如；三者认为“精明”当指精光明亮的约词，可指代晶亮、光泽明润等语义，如马莳[2]注称：“夫五色以精明为主，精明由五色见之，故精明五色者，乃吾人之正气精华也”；四者认为“精明”乃是眼睛所指，如张景岳在《类经》[3]中描述：“精明见于目，五色见于面，皆五气之精华也”，同时李中梓、吴崑等内经注家多持此言。然而我们仔细品读《素问·脉要精微论篇》中原文，对于“精明”一词的解释：“夫精明者，所以视万物、别白黑，审短长。以长为短，以白为黑，如是则精衰矣”可知，“精明”当有具体所指代，不可为约词或不译，从此处的“视万物”更可明确“精明”当为目而言而非指穴位言。

知其词义所指当先知其字义。从字面释义来看，古之“精”与“睛”同。如朱骏声《说文通训定声》[4]云：“精，字亦作睛”；《正字通》[5]云：“精，目中黑粒有光者，亦曰精”。同时《黄帝内经》的另一版本《太素》在其《邪中》篇明确将“睛”作“精”亦可作为资证，所以“精明”即指“睛明”，亦是指代目或者眼睛而言。其实《黄帝内经》中对此指代早有明述，如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“其精阳气上走于目而为睛”；《灵枢·大惑论》：曰“目者，五脏六腑之精也……是故瞳子黑眼法于阴，白眼赤脉法于阳也，故阴阳合传而精明也”。由上可知此处“精明”当属指代目而无疑。

1.2 五色当指目诊之颜色

“五色”一词于《黄帝内经》中多次出现，多为指代中医望诊的5种颜色，即青、赤、黄、白、黑。众所周知，“望而知之谓之神”，中医望诊是中医诊断中具有独特属性的诊断方式。纵观整部《黄帝内经》，中医望诊的方法与内容颇多，其中包括望面色、望神态、望舌苔、望目色等内容，然而在所有的望诊方法中当属望面色为最多，所以很多医家认为当原文中出现“望色”“望五色”“观五色”皆是对望面色的指代。虽然此处“精明”与“五色”同时出现，医家们对于此处的“五色”依旧多认为指代望面色而言。如张景岳在《类经》中论述：“精明以目言，五色以面言。言目之光彩精明，面之五色各正，乃元气充足，故精华发见于外也。[3]”因为张景岳为注释《黄帝内经》的大家，历史影响作用深远，所以后代的注释者多沿用张氏之学说，而并无其他再发挥。如近代秦伯未在其《内经知要浅解》中描述：“精明五色本是二事，精明以目言，五色以颜面色言。[6]”所以现在中医学教材以及学刊论文中，有关色诊的内容都将《素问·脉要精微论篇》中有关“五色”的相关描述：“赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍”作为望面色的善恶颜色的标准使用。

然而笔者认为，我们不应该被某一医家或者论著以及某些约定俗成的学术观点而禁锢，可以带着探索怀疑的眼光回归原文仔细思考。因为《黄帝内经》本身就记载着大量的望目色内容，而目诊也作为中医诊法中的一种独特诊断方式，在《黄帝内经》中被广泛应用。如《灵枢·邪客》：“因视目之五色，以知五脏，而决死生。”而《黄帝内经》中更是明确记载了目诊与面诊相结合来判断疾病的预后生死，如《素问·五脏生成篇》中曰：“凡相五色之奇脉，面黄目青，面黄目赤，面黄目白，面黄目黑者，皆不死也。面青目赤，面赤目白，面青目黑，面黑目白，面赤目青，皆死也”，可知面诊的五色当与目诊的五色有着各自的特点，尚不可一概而论，认为其完全相同。结合上文中已经明确的“精明”当属目而无疑，所以笔者推测此处的“五色”当为望目诊的判断颜色，而《素问·脉要精微论篇》中有关“五色”的相关论述当实指望目诊的善恶颜色标准而非望面诊的标准。

1.3 精明五色诊法确为望目诊法

既已明确“精明”与“五色”的具体含义，我们便知《黄帝内经》中“精明五色”诊法当属望目诊法而言。所以笔者认为，《素问·脉要精微论篇》“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分”应作如下句读：“切脉动静而视精明察五色，观五脏有余不足”，将“切脉动静”与“视察精明五色”并列表达正符合《黄帝内经》中“能合色脉，可以万全”的色脉合参诊断思维。

2 精明五色诊法的理论基础

目诊与人体脏腑经络气血之间关系密切，如《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气、皆上注于目而为之精”，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”。精气能量是人体所有生命活动的物质基础，人体汇集五脏六腑之精气能量，以十二经脉为运输通道，上注于目而视万物，所以《素问·宣明论方篇》云：“夫人之眼目者，似天地之日月也。若人无双目，岂能辨别贤愚，天无日月，万物安得照耀。是故眼通五脏，气贯五轮。”详读中医典籍著作，观察人体生理结构基础，目与人体五脏六腑皆有密切联系，而其中尤与心、肝、肾关系更为密切。

2.1 目为肝之外候

《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……连目系。”足厥阴肝经连接于目系，为十二经脉中唯一一条可以与目系直接相连的经脉，而《素问·金匮真言论篇》又曰：“肝开窍于目”，所以我们将目称之为肝之外候。目是肝与外界沟通的孔窍，又能够反映出肝在人体内的健康状态，所以我们可以发现，人体很多肝胆系统疾病最先都会通过眼睛表达出来。如很多肝炎患者在早期就会表现出黄疸(目精发黄)的症状。同时，肝脏也为自己的外候“窍道”提供着营养，所以《灵枢·脉度》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色。”

2.2 目为心之使

《灵枢·大惑论》指出：“目者，心之使也，心者，神之舍也。”心为人体的君主之官，主宰神明，所以眼睛的视物功能受心神的支配；同时眼睛之所见的信息也会反馈于心，以方便心神更好地支配全身功能。《素问·解精微论篇》曰：“夫心者，五脏之专精也，目者其窍也。”人体五脏功能中以心主血脉，经脉循行的精血能量在心气的推动作用下上达于目，以维持其正常的视物功能。

2.3 目为肾之外视

《素问·脉要精微论篇》：“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”脑是眼睛的府库，如果头抬举无力，看东西要低头贴在纸上而又视物不清，这是人体精神衰败的迹象。《素问·痿论篇》曰：“肾主身之骨髓”，《灵枢·海论》云：“脑为髓之海”，人体的肾精化生骨髓而藏于脑，当人体肾精亏耗必定会导致脑髓空虚，眼睛失去大脑府库的充养而视物不清。《素问·上古天真论篇》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，所以肾精的盛衰可以直接影响眼睛视物功能的维持。

3 精明五色诊法的内容

3.1 望精明之色

《灵枢·四时气》曰：“睹其色，察其目，知其散复者，视其目色，以知病之存亡也”，可见古人对于望目色泽的重视，通过其颜色的判断可测知疾病的预后与死生状态。对于《素问·脉要精微论篇》中望目色之善恶已于上文明确论述，其概括而言还是类似于《黄帝内经》中脉诊与望面诊的论述，主要判断眼睛颜色有无“胃气”而做进一步的疾病危重判断。“有胃气则生，无胃气则死”，颜色鲜亮明润代表有胃气的“善色”，表示人体不病或者病情轻微；颜色晦暗枯槁代表无胃气的“恶色”，表示人体病重或者病危。

3.2 定精明之位

《灵枢·大惑论》：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为精。精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束,裹撷筋骨血气之精，而与脉并为上。”此处不仅解释了眼睛与五脏精气之间的关系，而且确定了眼睛的分部及其与人体五脏的对应关系，也为现代《中医诊断学》教材上记载的五轮学说“目内眦与目外眦为血轮，属心；眼睑为肉轮，属脾；白睛为气轮，属肺；黑睛为风轮，属肝；瞳仁为水轮，属肾”[7]奠定了基础，同时也确定了对于眼睛分部位诊断的临床指导。

同时，《黄帝内经》中明确记载了对目之赤脉的诊断，通过对眼睛赤脉出现的位置不同判断疾病的预后状况。如《灵枢·论疾诊尺》曰：“诊寒热，赤脉上下至瞳子，见一脉一岁死；见一脉半一岁半死；见二脉二岁死；见二脉半二岁半死；见三脉三岁死。”

3.3 判精明之态

《黄帝内经》在目态表现中对戴眼论述颇为详实，如《素问·三部九候论篇》中：“戴眼者，太阳已绝，此决死生之要”“足太阳气绝者，其足不可屈伸，死必戴眼”，说明戴眼症状的出现是人体太阳经气衰败的危重表现，多为预后不良的死症。《灵枢·经脉》曰：“五阴气俱绝，则目系转，转则目运；目运者，为志先死；志先死，则远一日半死矣。”此指当五脏精气衰败的时候，会出现目转而不能视，黑睛上翻、神志昏迷等表现，如果出现此危险之征象，说明人很快就会死亡。

4 精明五色诊法的临床意义

4.1 定病位，判五脏，辨六经

《灵枢·论疾诊尺》中记载：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾。黄色不可名者，病在胸中。”可见我们通过眼睛的颜色变化便可判断人体五脏的病变部位。如《素问·风论篇》云：“肝风之状……诊在目下，其色青”，《灵枢·五阅五使》云：“肝病者，眦青”，以此可验证眼睛发青其病位多责之于肝，而因其所受病邪不同，所以青色出现在眼睛的具体部位不同。

《灵枢·论疾诊尺》曰：“诊目痛，赤脉从上下者，太阳病；从下上者，阳明病；从外走内者，少阳病。”我们通过眼睛中赤脉的行走方向、起始部位以及其发展趋势来判断人体经脉病位，从而确定人体处于六经病中的何种病态。

4.2 辨病性，定寒热虚实状态

《灵枢·论疾诊尺》云“：视人之目窠上，微痈……风水肤胀也。”我们通过目窠上肿(即眼睑浮肿)，可知其为风邪袭表，风邪阻遏水液的正常循环而导致的水肿。《素问·皮部篇》：“黄赤则热，多白则寒，五色皆见则寒热也”，以目泽的颜色判断疾病的寒热虚实状态。《灵枢·寒热病》：“阳气盛则瞋目，阴气盛则暝目。”由此可知，阳气盛、阴气虚的时候会出现目不暝的失眠状态，阴气盛、阳气虚的时候会出现喜闭目的昏睡状态。《灵枢·决气》：“气脱者，目不明”，以眼睛视物不清的功能状态判断人体气虚。

4.3 推病势，判断疾病的预后状态

《素问·脉要精微论篇》：“以长为短，以白为黑，如是则精衰矣”，指眼睛的视物功能出现混乱导致黑白分辨不清、长短颠倒不明，多为人体精气衰败的征象。《素问·三部九候论篇》：“目内陷者死”以及《素问·玉机真脏论篇》：“目眶陷，真藏见”即是指双目内陷、目无神色，表明脏腑精气衰竭即将死亡。《灵枢·玉版》曰：“白睛青，黑眼小，是一逆也。”当患者出现白睛发青、瞳孔缩小的表现时，提示我们此为病情危笃的逆证。所以望目诊法不仅能够诊察身体的局部病变，而且能够诊察人体全身疾病状态，对于人体的预后状态及推测疾病的吉凶安危具有重要的临床意义。

综上所述，“精明五色”诊法作为《黄帝内经》中望诊的重要组成部分，对于指导临床诊断具有重要的意义。《灵枢·根结》曰：“太阳根于至阴，结于命门，命门者，目也”，古人将目称之为“命门”，说明古代先贤们早就认识到目的重要性，并将其命名为生命健康之门，人体的脏腑经络气血津液的变化都会通过其显现出来。所以我们通过“精明五色”诊法便可观察人体的精神状态改变以及身体盛衰变化。所以，探究“精明五色”诊法的真正含义，不论对于岐黄上古时期还是我们今天都有着重要的理论价值，熟练掌握应用“精明五色”诊法对于指导现代临床更是具有深远的临床意义。