从少阳为枢辨治红皮病型银屑病探析

赵夕谂 张泽丞 李 娜 张晓杰

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

红皮病型银屑病（简称“红皮病”）是以全身弥漫性潮红、肿胀、大量脱屑为特点［1］，是临床上较少见的，极严重的一类银屑病，可伴有发热、浅表淋巴结肿大、全身感染、低蛋白血症、肝肾功能异常及电解质代谢紊乱等全身症状［2-3］。现代医学对本病病因病机研究尚不明确，主流学说认为是因免疫失调导致，与斑块状银屑病具有相同的肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素-17A（IL-17A）致病途径［4］。病因包括家族遗传、环境、感染及其他因素等，过度或不恰当使用糖皮质激素、精神因素等为本病的主要诱因。红皮病的一线用药包括阿维A、氨甲蝶呤、环孢素，外用治疗以润肤、保湿为原则［5］。目前生物制剂纷纷上市，依那西普、阿达木单抗等用于治疗红皮病［6］，但使用时仍需权衡利弊。中医认为银屑病病在血分，初期毒热入营，渐致气阴两虚，久则成瘀，多按“卫气营血”辨证论治［7-8］。但对于红皮病型银屑病疗效并不确切。笔者基于少阳为枢理论治疗红皮病型银屑病，收获满意疗效，值得进一步研究。

1 中医学对于红皮病型银屑病的认识

红皮病型银屑病属于银屑病，古称“溻皮疮”“红皮”等，可归属于中医学“白疕”范畴，患者外感六淫邪毒，素体血中蕴热，或因饮食肥甘厚腻、发物，或因情志失调五志化实火，或因体虚虚火内扰，内外两邪相遇，内失枢机，外失畅达，病邪瘀滞于肌肤，血热、血瘀、血燥三因相合继而发病。风邪外感，闭郁玄府，阳气在内，热毒燔灼气血津液，由此说明玄府郁闭、热毒蕴结是核心病机［9］，而玄府郁闭，则产生了痰、郁、热、毒等病理产物。多数医家认为红皮病病位在血分，病初辨毒热入营，渐至气阴两虚，久则成瘀［10］。赵炳南认为，“心火炽盛兼感毒邪，郁火流窜，入于营血，蒸灼肌肤而发”为本病的主要病机［11］。

在治疗方面，多以清热凉血解毒为基本治则。复方甘草酸苷具有类糖皮质激素的作用，能够消炎、抗过敏、调节T细胞［12］。李金娥［13］在疾病早期使用自拟凉血滋阴汤配合西药，有凉血解毒、兼顾养阴功效。黄尧洲［14］则认为本病由于素有血热、外邪刺激、正胜邪不衰导致，治疗以清热解毒、健脾利湿为原则，临床用药以清热、健脾为主。

2 “少阳为枢”理论概要

枢，户枢也，是门户开合的关键。人体与门户相同，正常活动离不开枢机的正常运转。《灵枢·根结》说“三阴三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，《素问吴注》曰“少阳半表半里之间，转输阳气，犹如轴焉，谓之枢”，可见少阳是调控阳明、太阳阳气开阖的枢纽［15］。《灵枢经·本藏》曰“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，说明少阳三焦与人体肌表腠理关系密切。足少阳胆经合于肝，助肝调畅脏腑气机，外达腠理肌肉，内至脏腑，纵横往来，升降出入，以维持脏腑之间的平衡，胆的功能正常则诸脏腑自安。三焦是津液传输的通路，是津液生成的场所，发挥了疏通水道、运行水液的作用，并能够协调脾胃运化腐熟水谷的功能，促进水谷精微的布散。胆与三焦同属少阳，两者共同参与气机调节、气血津液输布，是人体协调统一的关键要素。

3 红皮病病因病机与少阳病的关联

红皮病型银屑病以阴阳、虚实为辨证大纲，正虚以气虚、阴虚为主，邪实以火毒、血热为要［16］。大部分学者认为本病应从“血热”论治，多治以清热凉血，解毒消斑之法，大部分患者可获得满意效果，但有小部分患者应用此法收效不佳。有学者［17］认为本病应当清营凉血以治本，开发少阳以予邪出，少阳热邪退则藏于营血之伏邪可出，因此治疗本病可以从少阳入手。

红皮病多由寻常型银屑病发展而来，大多由于外用刺激性药物或含有大量糖皮质激素外用药而引起，患者素体血热为内因，刺激性药物为外因，内外两邪合而为病。足少阳胆经外连太阳，内通阳明，外内两邪结聚于此，相互交争，加之输布相火功能失调，无法温养机体，则见寒战高热；少阳经可调达气血，布散于全身，温煦肌肤，如若枢机不利，气血运行不畅，则皮肤见大片红斑伴皮温升高；“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，手少阳三焦经与肌表腠理、津液气化联系紧密，三焦功能失调，津液无法濡养肌肤，表现在皮肤脱屑，甚至大量糠状脱屑，影响机体则会水电解质失调；胆经功能失调，相火温煦机体、腠理无力，卫气无法抵御外邪，严重时则出现感染；肝胆相表里，肝与少阳紧密联系，少阳郁结致火热内盛，内扰于肝，胁迫于胆，循经上扰，挟湿下注［17］，可见烦热，口苦口干，颜面潮红，小便短赤，大便秘结等实热证。

红皮病多由于内外两邪交争于皮肉，开阖失司，阴阳气血失和。少阳位于半表半里，调节少阳可使外邪散，内热消，调达气机，病方可除。故致病应“求和”，和其不和，以“和解”为贵［18］。

4 和解少阳法治疗红皮病的诊治思路

“和解者，合汗、下之法，而缓用之者也”，和解少阳之法，当用柴胡类方，以柴胡为君的方剂能和解少阳，条畅气机。红皮病患者常伴高热，柴胡类方在治疗发热性疾病方面具有明显的优势。临证发现，红皮病患者的发热特点以高热为主，至夜晚或清晨时体温略有下降的趋势，符合“寒热往来”的特点，患者多有口干、口苦等兼证，符合少阳病的辨证特点。

疾病初期若患者寒战高热，口干，口苦，小便黄，大便秘结，笔者认为基础方以小柴胡汤为主。小柴胡汤具有辛开苦降、调达气机的特点，其中柴胡与黄芩是主要药对，柴胡能除心下烦热，消痰热结实，降胸中邪逆，透发少阳郁火，使少阳之邪外解于表；黄芩佐柴胡清少阳邪热，两药相配可祛邪外出，外清内泄，和解少阳之邪［19］。生姜善祛痰下气，止呕吐，除风湿寒热，半夏能消心腹胸膈痰热满结，益脾胃之气，两药相配可降逆止呕。党参与大枣配伍可健脾益气，扶助正气以助攻邪外出，甘草调和诸药，助参枣扶正。在治疗初期时，不宜使用刺激性强的外用药与中药药浴，可以配合紫草油剂、青黛软膏等外用药，达到清热凉血、保护皮肤屏障的作用。

针对红皮病后期，治疗则以滋阴健脾为主。因高热、大量脱屑，患者体内体液、蛋白质不足而致气阴两虚之证，可选用黄芪、党参、玄参、麦冬等补气滋阴药以固护阴津。脾胃为后天之本，少阳受邪会影响脾胃运化，滋生湿邪，脾虚湿盛证为本病主要的证型［20］；在预后调理时，可加用芡实、白扁豆、白术、茯苓等药物健脾除湿。此时患者可浸泡中药药浴配合修复皮肤屏障的外用药，以清热解毒、润燥止痒。

5 病案举隅

患某，男性，47岁，因“周身鳞屑性红斑20余年，反复发作，出现脓疱伴发热3 d”于2021年8月16日入院。患者20余年前无明显诱因出现周身泛发红斑丘疹，上覆白色鳞屑，于当地诊为银屑病，曾予口服氨甲蝶呤片、环孢素A等药物，效可，具体用法及累积量不详，治疗后周身皮损多处消退，多年来症状时有反复。近3 d患者出现高热，体温曾达40℃，自行使用退热药物后好转，周身皮损复发并加重，以“红皮病性银屑病、泛发性脓疱型银屑病”收入院。患者入院体温38.0℃，余体格检查未见明显异常。皮肤科检查：周身弥漫性红斑，泛发脓疱伴大量糠状脱屑，肢体轻度肿胀，皮温略高，多处浅表淋巴结轻度肿大，四肢末端轻度肿胀，无关节疼痛，银屑病受累皮肤面积百分比为95%，银屑病面积和严重程度指数为30。刻下见：表情焦虑，心情烦躁不安，面色晦暗，形体正常，语气清，气促，口干口苦，纳可眠差，大便干，小便短赤，舌红、苔黄腻，脉弦数。

综合四诊辨证为毒盛入血证，治以清热凉血解毒，方予清营汤加减，每日1剂，分早晚2次饭后温服。配合静滴阿奇霉素、喜炎平注射液，口服清开灵颗粒、环孢素胶囊，外用黄连紫草油。服药3 d后，患者仍高热伴恶寒，体温高达38.2℃，刻下自觉烦躁，口苦舌红，苔黄燥，脉弦滑，此时治疗以控制体温为关键，少阳外连太阳，内通阳明，外邪与内毒相遇于此，相互交争，互有胜负，可见寒战高热，兼有口干口苦，因此病在少阳，故应从调畅少阳枢机入手。故予清营汤合小柴胡汤加减：茯苓15 g，白术15 g，酒五味子9 g，炒白扁豆30 g，麸炒芡实30 g，北沙参15 g，清半夏6 g，党参15 g，黄芩9 g，金银花15 g，柴胡12 g，生地黄30 g，玄参30 g，淡竹叶15 g，麦冬15 g，丹参15 g，通草9 g，连翘15 g，黄连6 g，炒甘草6 g，生姜12 g，大枣2枚。3剂，每日1剂，水煎分早晚饭后温服。服用2剂后，体温下降至37.0℃，焦虑、烦躁症状改善，二便改善，皮温正常，舌红，苔黄腻，脉浮弦，予上方继服7剂，配合中药药浴外洗。出院后嘱患者继续服药，因久病伤阴伤气，气阴不足化生血液无力，加白芍18 g、黄芪12 g以补血养阴。患者服用7剂后周身皮肤变暗，脱屑明显减轻，纳可眠差，二便调，舌红，苔薄黄，脉浮弦。约1个月后随访，患者仍继服中药，周身皮损控制佳，纳眠可，二便调，嘱其服用中药配合中药药浴以调理。

6 结语

红皮病型银屑病是临床上较少见的，极严重的一类银屑病，急性期可伴高热、电解质紊乱、感染等症。虽清热凉血解毒的治法广泛应用于银屑病中，但以和解少阳法治疗本病效果显著，可弥补清热凉血之不足。基于少阳为枢的理论，认为少阳枢机不利可引起高热寒战、皮肤潮红、大量脱屑等一系列的症状。本文从少阳入手治疗红皮病型银屑病，收效显著，可为临床治疗本病提供参考。