基于《伤寒论》“误汗”探析避误思维

陈世玉 赵鲲鹏 王奎淞 李婕妠 郭嘉琪

甘肃中医药大学 中医临床学院，甘肃 兰州 730000

《伤寒论》作为中医学的临证指南，其中记载了数条有关误治的条文，笔者以 “误汗”相关条文为例，浅谈仲景对于误治的临床思维。以期指导临床，降低误治发生率。

1 汗法不当而生变

《伤寒论》中误汗相关的条文共有57条[1]，汗法使用原则为：“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓。”[2]43违背此原则，使用不当将会伤及气血津液，导致正虚邪陷。汗法不当的形式不外四种——发汗太过、汗出不彻、不当汗而汗之、当汗而不汗。

1.1 发汗太过 以《伤寒论》第20条: “太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝附子汤主之。”[2]46为例。太阳病，发汗为其正解之法，但发汗太过，卫气因过汗而不固，致使营阴外泄而汗出不止；卫阳因过汗而伤，风邪又未解则恶风；筋脉肌肉失于温煦加之过汗致津液被伤而出现四肢拘急，难以屈伸的变证。治以桂枝汤调和营卫，固表止汗，加附子以温经复阳。营卫和、表邪去、阳气复则诸证自除。

1.2 汗出不彻 《伤寒论》第25条：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”[2]43此论列举了太阳病汗出不彻产生的两种转归及治疗。其一，大汗出，脉洪大。此处脉洪大是因发汗解表药鼓动人体气血所致，不见里热之象且表证仍在，故非邪传阳明之势。汗虽已发，但汗出不彻，邪仍在表，故依旧从太阳论治，仍以桂枝汤小发其汗，调和营卫。其二，出现寒热交作的症状，一日再发。是因太阳病发汗后，虽大邪已去，但余邪犹存，与正气相争而致。此时证微邪微，正气亦伤，故予桂枝二麻黄一汤，微发其汗，以解余邪。

1.3 不当汗而汗之 《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。”[2]51伤寒脉浮，自汗出，微恶寒，此乃一派太阳表虚之象，本应予以桂枝汤。但同时兼有小便数、心烦、脚挛急等症状，显然并非单纯的太阳表虚证。自汗出伤及阳气，不能固摄津液则小便数；汗出伤津导致阴虚，虚火扰心则心烦；阴液不足且阳气被伤失于温煦则小腿挛急。此时不可单纯解表，当兼以温阳益阴。若单予桂枝汤，则阳气愈虚，阴液愈伤，必将生变。

1.4 当汗而不汗 《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也;喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”[2]60太阳病桂枝证，本当汗而解之，反误用攻下之法伤及胃肠，遂下利不止。此时脉促，说明正气尚能抗邪，邪气仍欲还表而出。喘而汗出是因太阳表证误下之后，病邪入里化热，里热壅盛，肺胃之气不得肃降则上逆致喘；里热蒸腾，外泄于体表则汗出。方用葛根黄芩黄连汤以解表清里。

2 发生误汗之因

宋俊生[3]指出王叔和在《脉经·序》中论述了关于误治的问题：仲景明与辨证, 注重脉证合参, 若有其它疑难, 就查考订正, 求得应验。强调的是四诊合参和辨证论治，辨证论治实则是诊、辨、治环环相扣的过程，其中任何一环出现问题，都将导致误诊误治。

2.1 医德失修而致误诊 四诊是辨证论治的基础，《伤寒论》序云：“按寸不及尺，握手不及足……明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。”[2]24张仲景以此为例批判了医者不严谨的医疗态度，强调了四诊合参的重要性。时至今日，诊察疾病可借助精准的医疗设备，为传统的望闻问切提供了更有效的技术支撑，但对医疗检查设备的过分依赖，使得当今的中医执业者愈发忽略四诊。加之部分医者自身责任意识薄弱、服务能力欠缺、医疗态度浮躁，故诊察不细，四诊不全便处以汤药而造成变证的情况时有发生。《伤寒论》29条导致发生的原因就在于医者“诊察片面”。症状繁多，而医者未顾及全貌，妄用汗法，不当汗而汗之，遂生变证。

2.2 思维局限而致误辨 中医诊治疾病遵从辨证论治的原则，实则是注重个体化治疗的突出体现。这就要求医者具备过硬的临床思维能力，以此来指导临床个体化辨证施治。疾病本身及其发展转归变化多端，且不同患者体质和气血盛衰的差异也会影响疾病的转归，因此医者在临床实践中对疾病的认识应全面而具体，思维要灵活且缜密。面对复杂多变的疾病和体质不同的个体，思维方式影响着对疾病的认识和判断，决定着医疗工作的效率和质量。因思维局限而导致误辨误治而生变证的情况屡见不鲜。如《伤寒论》第25条发汗不当的原因就在于“误辨轻重”。证虽不重，但医者用药过轻，汗出不彻，导致余邪不去而出现变证。《伤寒论》第20条发生误汗的原因在于医者“误辨证型”。医者误将桂枝汤证辨为麻黄汤证，予麻黄汤峻发其汗，虚其虚，故导致漏汗，伤阴伤阳而出现变证。

2.3 医术不精而致误治 《伤寒论》序云：“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术……”[2]23批判的不仅是不端正的学术态度和不清明的医疗氛围，更是对医者医术不精的担忧。临床上医源性变证层出不穷，其直接原因就是医者医术不精而失治误治。《伤寒论》第34条变证产生的原因就在于医者医术不精，典型的桂枝汤证，以汗法解表合营即可，医者却反用汗法，伤及胃肠。

综上，因医务工作者误诊、误辨、误治导致的医源性变证在临床实践中一直未能避免，此类医源性失误不仅会影响疾病转归，甚至可能影响患者生命安危以及医患关系。医务人员应当高度重视医源性误治的问题，深究其中原因，提升医德修养、加强临床思维能力、精修医术，以避免误治的发生。

3 误汗变证治疗关键

《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”[4]38此处“阳”是指“阳气”，“阴”是指“津液”。阳气蒸腾人体内津液而成汗。故无论是运用汗法还是治疗发汗不当产生的变证，都要究其根本。张仲景论治误汗产生的不同变证始终注重“救阳气”和“存津液”。

3.1 救阳气 《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上。”[4]10强调了阳气的重要性。《伤寒论·辨可发汗病脉证并治》明确指出汗法不当会伤及阳气：“凡发汗……若病不解，当重发汗，汗多者必亡阳，阳虚不得重发汗也。”[2]181《伤寒论》载方112首，其中90首方使用了干姜、附子、桂枝等温阳之品，足见仲景在疾病诊治过程中对阳气的重视。

《伤寒论》第20条论述了过汗伤及卫阳出现小便难、四肢微急的变证，治以桂枝汤解太阳未尽之表邪，另加炮附子固卫阳以回营[5]。第64条论述了过汗损伤心阳出现心下悸，欲得按的变证，以桂枝与甘草相配，温通心阳。第89条论述了误汗损伤脾阳出现吐蛔的变证，当以理中丸培其中土之阳，辅以乌梅丸和胃安蛔。第61条论述了误汗重伤肾阳而出现虚阳外越的诸多变证，急用干姜附子汤回阳救逆。综上，汗法运用过程中，无论是误汗还是过汗都可能损伤人体阳气，临床应根据脏腑生理之不同，明确伤阳之根源，辨证施治，以救阳气。

3.2 存津液 汗乃津液所化，汗法不当最直接耗伤的即是人体津液。陈修园在《医学三字经》中总结:“长沙论, 叹高坚；存津液, 是真诠。”[6]并注解“存津液是全书宗旨”。《伤寒论》第71条论述了太阳病发汗过多，伤及胃阴，胃热扰心而出现胃中干、烦躁不得眠等津伤轻症，此时以水少少饮之，令胃气和则愈；若表证仍在，又里有水饮不化，则用五苓散温阳化气行水。第211条论述了过汗伤阳，阳亡及阴可能出现谵语、脉短等阴阳俱竭的变证，若津液损耗不重，阴气自行得复而脉和，则阳气有根，故不死。虽未提出针对变证的处理方法，但明确了存津液的重要性。第217条论述了过汗伤津，燥屎内结，太阳中风转属阳明病，阳明病不怕证实，最虑津虚，故于太阳证罢后以大承气汤急下存阴。综上可知，津液在疾病的发生发展转归中发挥着重要作用，存津液的最终目的在于调和阴阳。《伤寒论》第58条云:“阴阳自和者，必自愈。”故临床运用汗法时，不仅须注重阳气，更要顾护津液。

4 小结

本文以误汗的四种形式例举了产生的不同变证，阐述了变证的病机，究其根本还是误汗伤及阳气和津液。分析了误汗发生的原因，以期当今医务人员注重加强医德修养、强化责任意识、提高服务能力、强化临床思维能力、精修医术，提高医技以减少医源性变证的发生。明确了针对误汗变证的处理应从根本出发，始终不忘“救阳气”和“存津液”。