马大正妇科水血学说述要*

胡欣欣 徐道芬 孙云 沙澜 马大正（指导）

温州市中医院 浙江 温州 325000

马大正统览千年妇科，熟读古今百家，临床与著书结合，完成妇产科发展史研究，创立妇科领域水血学说，编纂妇产科辞典，研究妇科专科药物、妇科治疗方法及经方在妇科领域的拓展应用。本文重点总结马老妇科领域水血学说的应用经验。

1 名师简介

马大正，主任中医师，专业技术二级岗位专家，浙江中医药大学博士生导师，上海中医药大学硕士生导师。第三、第五、第六、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二批全国中医妇科名师，浙江省国医名师，浙江省名中医，首届“全国‘郭春园式的好医生’”，浙江省中医药学会优秀科技工作者，享受国务院政府特殊津贴。曾任全国中医妇科分会常委，浙江省妇科分会副主任委员、温州市妇科分会主任委员，现任长三角妇科流派联盟委员会常委、中国中医药研究促进会妇科流派分会副会长。马氏中医起源于明末清初，有着“翰墨传家三百年，岐黄济世十四代”的医读文化传统。马大正毕业于浙江中医学院，从医50余年，为《中医古籍珍本集成》妇科卷主编，已出版著作13部。其专著《妇科经方证治心裁》《中医妇产科辞典》获中华中医药学会学术著作奖二等奖，《妇科用药400品历验心得》获中华中医药学会学术著作奖三等奖。

2 学术观点

马老基于理论研究与临床实践，提出中医妇科水血学说，系统阐述中医妇科水血学说的源头与涵义，生理、病理状态下的水与血，水血学说在经、带、胎、产、杂病治疗中的运用[1]。

2.1 妇科领域水血学说之理论内涵：具体如下。

2.1.1 水血同源：人体内的水和血都来源于饮食水谷，这是水血学说的源头所在。水是饮食的重要组成部分，水构成津液，津液是血的前身，血中有水，水血共存，不可截然分开。月经本属于血，亦有水样流动性状，故有“经血”“经水”等称谓。类似中医妇科领域对同一个物质，同时使用水、血的不同命名，反映水血同源性。

2.1.2 水血代谢：人体内的水、血来源于饮食摄取，而人体在五脏六腑、四肢百骸的生理活动以及汗、涕、泪、唾、涎、溲、经、带、乳、胞衣水的排泄或分泌中消耗水与血。饮食水谷对人体水血的持续化生、补充，与人体对水、血的不断消耗排泄在生理状态下维持相对动态平衡，一旦体内水血动态平衡被打破，就会形成水病、血病，或水血同病。齐仲甫《女科百问》卷上称“妇人月经通流，流则水血消化”，阐述月经是人体水血的消耗。

2.1.3 水血转化：水是全血的主要成分，占比78%～82%，在生理状况下水血之间可以相互交换转化。明代万密斋《广嗣纪要》卷二论及：“女子之血谓之七损，上为乳汁，下为月经，交合浸淫之水与夫漏浊、崩中、带下之物，皆身中之血也。”女子血液消耗除了血液外流之外，乳汁、交合时的分泌物、带下都属于体内的血所化生，是水血转化的一种形式。

2.1.4 水血作用：人体内的水、血通过发挥作用而体现其存在。唐容川《血证论》卷四“经血”篇称：“天癸者，谓先天肾中之动气，化生癸水。”天癸为水，调节胞宫，使阴血成为经血。《血证论》卷四还称“水为阳气所化，阳倡而阴必随之。血者阴也，冲任主之，故应癸水，而即输血于胞中。血之应水而下，是谓以阴从阳，有如妻之从夫。”在癸水与阴血的作用之下，女子得以妊娠。隋代巢元方《诸病源候论》卷四十一称：“妊娠之人，经血壅闭，以养于胎……胞藏水血俱多，故令易产。”说明经血为水为血，可以养胎，同时可以滑润产道，以利分娩。

2.1.5 水血所致妇科疾病与治疗：水是血的重要组成部分，妇女过量的失血势必损伤水而致水病；而水的过多或大量丢失，同样会影响血分而罹患血病。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。”以方测证，当属水血同病。马老注重水血之间的相关联系，利水以治血病，活血以治水病，或水血同治。

2.2 妇科领域水血学说之临床实践：分述如下。

2.2.1 与水血相关的月经病：马玄台注释《素问》时说：“天癸者，阴精也。盖肾属水，天癸亦属水，由先天之气蓄极而生，故谓阴精为天癸也。”月经的主要成分是血，血由饮食精微化生而来，而水是饮食的重要组成成分，故经血源于食，亦源于水，水血同源而成经血，两者密切关联。马老从生理病理上探讨血水与月经病的辩证关系，提出血水两调法应贯穿月经病治疗的始终。唐容川《血证论》称：“水为血之倡，气行则水行，水行则血行。”又说：“凡调血，先须调水。”以月经病中经漏与经闭的治疗为例：对于经期延长、漏下、经间期出血等症见阴道出血色淡如血水、卫生巾上周围见经血之外的水晕者，推断此类为水湿损伤胞脉，属于水病引起的血病，用猪苓汤加味先利水湿，修复胞脉，加升阳除湿止血之品，经血自止。再如，车萹通瞿汤[车前子（包）、萹蓄、白茅根、赤芍各20g，川木通10g，牡丹皮、瞿麦各12g，滑石、川牛膝各30g，琥珀5g]是马老创制的以利水活血催经为宗旨的方剂，用于湿热瘀结引起的月经后期或闭经。经漏者渗湿止血，经闭者利水活血，是水血理论在妇科月经病诊治中的应用体现。此外，赤小豆、平地木、金钱草、益母草等属于活血和利水双重功效的药物，用于水血瘀结所致的月经后期、闭经；伴有大便秘结者，加大戟泻下逐饮、活血利水以通经；经前乳房胀痛，属于激素代谢紊乱引起乳腺组织水肿，治疗当从水血学说的角度加用活血利水药物；经行水肿者，活血利水，可取迅捷；经行腿痛者，属于水血阻滞经脉，筋脉失养，治以养血活血、利水通络。对于单纯瘀血阻滞的痛经，在活血化瘀方剂中加用活血利水药物，水行则血行，行水可推波助澜，血行流畅，瘀除痛止。

2.2.2 与水血相关的带下病：明代武之望在《济阴纲目》卷一中记载：“有嫁之妇，阴阳过多，即伤胞络，风邪乘虚而入，胞经触冷，遂成秽液，与血水相连而下。”说明水病的带下会涉及血病，以致血水相连而下。《血证论》卷四称：“带漏虽是水病，而亦有夹瘀血者，以血阻气滞，因生带浊，小调经汤随寒热加减治之。”提出带下有关乎血，崩中有关乎水，实则水血同病。带为湿病，习惯以利湿、化湿为主治，从瘀血来论治，今人少识。马老认为临证中治带不忘祛瘀：带下久治不愈者从瘀；兼有腰骶小腹坠胀疼痛者从瘀；有癥积包块者从瘀；舌见紫黯灰滞或有瘀斑点者从瘀[2]。马老治疗水湿下注之带下病，尤其是带下如水者，在利水止带的同时，加用泽兰、益母草、川牛膝等活血利水药物，化瘀犹似通渠，利水犹似逐流，渠通而水湿易除。再如，带下多属水病，马老运用水血学说将大剂量凤仙透骨草、月季花、苏木等活血化瘀药物水煎外洗治疗真菌性阴道炎。

2.2.3 与水血相关的妊娠病：《诸病源候论》卷四十一记载妊娠之人“若挟有水气，则水血相搏，水渍于胎，兼伤腑脏……水气流溢于肌，故令体肿；水渍于胞，则令胎坏。”提出水血相搏导致妊娠水肿、水渍于胞导致胎死的机理。清代冯兆张《冯氏锦囊秘录》载保胎神效丸方治疗胎不安，药用白茯苓、条芩、白术、香附、延胡索、红花、益母草、没药。冯氏安胎之法，以茯苓利水，重用大队活血药物，以达到活血为主、水血同治的安胎目的。妊娠期间血容量增加，出现生理性高凝状态，容易导致血栓前状态，十分适合活血养血利水方剂的使用。马老运用水血学说于妊娠病：母儿血型不合时胎儿产生红细胞凝集破坏而发生的溶血，属于中医学的血病，胎儿水肿的出现，是血病导致的水病。马老自拟ACA2号方（益母草10～20g，桑寄生、山药各15g，半夏9g，白术、苎麻根各20g，赤芍、茵陈蒿、炒栀子、茯苓、土茯苓各10g）活血化瘀，利水清热，安胎。再如子淋属妊娠水病，若因血滞、湿热阻结起因者，用水血同治的当归贝母苦参丸合葵子茯苓丸治疗。此外，妊娠期肝内胆汁淤积症属肝胆湿热蕴结证，应清肝利胆、利水活血，药用赤芍、丹皮、益母草、郁金、丹参等，重用大黄6～20g，其属活血利水药，可保持大便溏软，降低胆汁酸在肝肠循环中的重吸收，有效控制总胆汁酸。

2.2.4 与水血相关的产育病：秽露者胞衣水也，产前水血过多，是导致难产的重要原因。分娩后，产妇进入化瘀生新时期，此时瘀血不易去，新血不易生，每当瘀阻之时，常伴有水滞，而导致水血互结，故水血同治也成为产后疾病的一大治疗法则。马老将水血学说广泛应用于产后腹痛、产后水肿、恶露不净、产后血栓性静脉炎等水血互结病症。比如大黄甘遂汤治疗“水与血俱结在血室”，具有逐水与活血作用，可用于排除宫内残留异物。

2.2.5 与水血相关的杂病：清代孟葑《仁寿镜》卷三称：“乳汁乃气血所化，气血盛者，乳汁必多，多而不出，必系痰壅所致，故可用疏利之药以通之。”孟氏认为水血闭阻引起的乳汁不通，可用单味活血利水的赤小豆来治疗。清代莫枚士《研经言》论及胞中血与水结、血与痰结而成异物者，乃是水血为患，当以水血互结论治。马老将水血学说运用于妇科诸多杂病：多囊卵巢综合征、癥瘕、输卵管积水、巴氏腺囊肿、急性乳腺炎等。比如盆腔炎往往由气血阻滞、湿热胶结而成，使用通腑活血、清利湿热的大黄牡丹汤类方剂治疗，用药之后大便泻下如糜粥状，促使排出体内大量的水分、大便及其污物，往往可以立竿见影。大凡盆腔囊性包块，归属水血互结的癥瘕，选用枳实芍药散、桂枝茯苓丸等方剂行气活血利水。此外，对于痰湿不孕，使用化痰利湿的小半夏加茯苓汤合攻下化痰的礞石滚痰丸，配伍蚕沙除湿活血，车前子利水滑窍，荷叶、郁金、玫瑰花等活血疏肝，可使痰水消除、瘀血化逐而受孕。

3 验方医案

当归芍药散肝脾同调、血水共治，是妇科领域水血同治第一方，广泛应用于妇科疾病[3]。以下介绍马老应用当归芍药散加味治疗妇科水血同病验案两则。

3.1 宫内生长迟缓（胎萎不长）案：陈某，35岁。曾因“先天性子宫发育不良，宫腔狭小”行宫腔镜手术2次。2020年6月23日已行胚胎移植术。7月13日患者小腹胀痛反复，带下量多色黄，有异味，寐差，舌淡红、苔薄白，脉细。治法：活血利水。方药：当归芍药散加味。当归、川芎各6g，丹皮9g，炒白芍、泽泻、炒白术、茯苓、丹参、益母草、莲房各10g，寐差加夜交藤、合欢花或酸枣仁，胃脘不适加半夏、陈皮，共33剂。8月24日孕11W+5D，B超：宫内早孕（约11周），宫腔积液12mm×6mm×10mm。提示胎儿宫内发育迟缓可能。中医诊断：胎萎不长。当归芍药散加味，共24剂。10月22日，孕20W+1D，腹胀，寐差，大便一天1～2次，成形。B超：宫内单胎存活（胎儿偏小3周），胎盘下缘覆盖宫颈内口，胎盘实质内多处液暗区（血池可能），单脐动脉可能，脐带横切面呈“吕”型。治法：活血利水，益气安神。方药：当归芍药散加味。当归、川芎各6g，炒白术、炒白芍、茯苓、泽泻各10g，生黄芪30g，黄精、炒扁豆、酸枣仁、龙齿各20g，夜交藤15g，杜仲、丹参、合欢花各12g，鲤鱼（煎，代水）1条。水肿减轻时去鲤鱼，寐可去酸枣仁、夜交藤，腰酸加菟丝子、续断。共35剂。患者孕34+W剖宫产1750g男婴，身体健康。术中发现球拍状胎盘，发育差，只有普通妊娠6个月胎盘大小，脐带扭曲十分明显。产后43天随访时婴儿体重已增至6斤。

3.2 不孕案：罗某，25岁。因“未避孕未孕2年”于2019年10月9日就诊，曾胚胎移植术2次均未着床。平素月经规则，末次月经10月9日。舌淡红、苔薄白，脉细。抗磷脂抗体IgM：阳性2次。B超：左侧子宫动脉峰值流速：34cm/s，RI：1.0；右侧子宫动脉峰值流速：41cm/s，RI：1.0，子宫动脉舒张期血流消失；同型半胱氨酸12μmol/L。西医诊断：①不孕症，②高同型半胱氨酸血症，③易栓症，④可疑抗磷脂抗体综合征？中医诊断：不孕症（水血瘀结型）。患者要求使用中药调理，故停用一切西药。治法：活血利水化瘀。方药：加味当归芍药散。当归、川芎各6g，丹皮9g，炒白芍、茯苓、泽泻、炒白术、丹参、莲房、益母草各10g，随证加减共70剂（10诊）。12月17日十一诊：B超检查：左侧子宫动脉峰值流速：38cm/s，RI：舒张早期见反向血流信号；右侧子宫动脉峰值流速：35cm/s，RI：0.88，S/D：8.15。益母草50g，丹参、大腹皮各30g，地鳖虫、制乳香、制没药、水蛭各10g，枳壳15g，桃仁、红花各15g，当归、川芎各20g，虻虫6g，21剂。另外生木耳水浸泡洗净后每日取适量加调味品生吃。2020年1月2日十三诊：末次月经：2019年12月3日，就诊当日尿妊娠阳性，复查抗磷脂抗体转阴，同型半胱氨酸9.8μmol/L。继予活血利水，当归芍药散加味：当归、川芎各6g，炒白芍、茯苓、泽泻、炒白术、莲房各10g，牡丹皮9g，三七15g，益母草、丹参各20g，共服96剂。一直随访患者至20周后子宫动脉阻力及脐血流均正常范围内，胎儿发育健康。

按语：案一予当归芍药散养血利水，加活血利水之丹参、丹皮、益母草、莲房改善胞宫血供循环，荣养胎儿。当前保胎治疗中忌讳使用活血化瘀药物，有投鼠忌器之虑，成为影响保胎疗效的一大障碍。马老组方胆大心细，遵循“有故无殒亦无殒”原则。案二不孕症因现代技术发现易栓症求诊，治疗初期发现当归芍药散加味对于子宫动脉阻力过高改善不明显，换成重剂活血化瘀方剂，使用70剂加味当归芍药散和14剂重剂活血化瘀药，辅佐食用具有抗血小板凝聚功能的黑木耳后，成功妊娠。妊娠当损其剂，加味当归芍药散略增分量以善后。