经方治疗夜啼临床举隅*

王志杰 陈 慧

天津中医药大学第二附属医院 天津 300100

夜啼是指小儿入夜啼哭不安，时哭时止，严重者彻夜啼哭，但白天如常的一种病症，多发生于婴幼儿时期。夜啼不仅能增加儿童疲劳感和焦虑感，进一步影响婴幼儿认知发展，运动发育，情绪调节，身体活动等各项功能[1]，甚至成年后患有焦虑症的概率也会大大增加。中医药治疗夜啼早有记载且效果显著[2]，对现在治疗夜啼具有指导意义。综合诸多医家理论，对于夜啼病因可以归总为热、寒、惊，本文从这三个角度出发，结合具体临床案例，分析经方在治疗夜啼中的独到之处。

1 大黄黄连泻心汤

宋某，男，3岁。初诊日期：2021年7月14日。主诉：间断睡前烦躁啼哭1月。其母代诉1月前患儿出现夜间睡觉时啼哭大闹，睡中翻身踢被，时有磨牙，平素患儿挑食，呼气温热，贪凉饮冷。刻下症：患儿烦躁不安，唇红面赤，口呼气温热，手足俱暖，大便干结，小便短黄，腹胀，舌尖红、苔薄黄，指纹紫。中医诊断：夜啼，心经积热证。治法：清热宁神，处方：生地、甘草各6g，黄连（后下）、大黄（后下）、灯心草各3g，大枣3枚。3剂。水煎服，分4日服用，每日100mL。2021年7月19日复诊：患儿夜寐安，烦躁缓解，二便调。嘱饮食均衡，切勿贪凉，2周后随访未再夜啼。

按：小儿心常有余，心气旺盛，气由余便是火，病理上更易导致心火炽盛。本案例中患儿因心有积热，白天阳气浮于外，热邪扰心，表现烦躁不安。心脉者，神之舍，心热与阳相合，夜间阳气潜藏不利，邪火扰神，神魂不定，故哭声响亮，啼哭大闹，翻身踢被伴磨牙。心者其华在面，心火上浮，热循经脉扰及头面，可见面赤唇红，呼气热，睡中磨牙征象。母病及子，心脾积热，症见腹胀挑食。心移热于小肠则泌别清浊功能失司，可见小便赤涩也，结合舌脉，辨证为心经积热证。选方为大黄黄连泻心汤。《伤寒论》载：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”此方仲景用于热在气分，火热闭塞中焦产生的“火气痞”。“泻心汤”病位虽在胃，但大黄黄连苦寒之品相辅相成，各司其职，共清理三焦火热。若病性一致，亦可酌情予之。方中黄连清三焦火热之邪，且为入心之主药，清心降邪火之佳品。大黄为清热救阴之主药，通泻脏腑热邪。儿童稚阳，骤泻易致虚衰，稍受伤残，就会损耗纯阳，大黄黄连二者虽为苦寒之品，但用法遵循原文浸渍，后下数秒，仅得无形之气，不重用其苦降之味，使二者药性皆薄，清扬淡涤上焦火热，两药合用自降心内邪火，君火平稳则神定，还可消火热下移以致中焦痞满症状。生地凉心且壮水以制火。灯心草是止夜啼要药，既清心及小肠火热且利水，也可给邪以出路。相火生于肾中，为神明之基[3]，小儿心常有余，易化热生火，也和肾常不足有关，肾阴不足，心火易亢，用药时“顿服”即止，以防损耗真火。全方旨在除心经热，清火平气，使心神宁静自睡安稳。

2 桂枝龙骨牡蛎汤

刘某某，女，7月。初诊日期：2022年2月12日。主诉：间断睡中啼哭5天。5天前患儿夜间时有蜷伏啼哭，时哭时止，暖手宝敷小腹哭闹稍缓解，排气减少，深夜睡中啼哭加重。刻下症：面色少华，四肢欠温，手足心冷汗，大便溏，青绿不臭，有奶瓣，奶量减少，无呕吐，腹胀肠鸣，舌淡、苔薄白，指纹淡红。中医诊断：夜啼，脾寒气滞证。治法：运脾温阳，处方：桂枝、白芍、炒白术各3g，生姜2片，大枣3个，炙甘草4g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各10g，焦神曲5g。3剂。水煎服，每次50mL，1日2次。2022年2月15日复诊：患儿夜啼缓解，手足温，腹胀，纳欠佳，予外用神阙、中脘穴位贴敷治疗3天。1周后随访，患儿纳可寐安，症状完全缓解。

按：本案例中患儿夜间啼哭，得温则缓，是因为小儿脾常不足，脾为太阴之府，气本上行，病则气滞不行，清阳不升，寒生于下[4]，阴盛于夜，脾寒愈盛，哭闹越频。患儿脾阳不足，不能温煦四肢，可见面青腹冷，手足欠温；寒则气收，气不运行，滞于肠胃，见腹胀肠鸣。脾阳不振、运化无力表现为食少便冷，结合舌脉，故为脾寒气滞证。本病以脾寒气滞为根本，强调治疗着重点在于脾脏的运化温通，结合小儿脾胃成而未长的生理特点，应以恢复运化功能为本，桂枝龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》，为“清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧”等象设之，原方未用补阳益精血的大补之法，却可治大虚之证，意不在损实补虚，而先潜阳固涩，如阳能固涩，阴能内守则诸症自愈，遵循“治病必求于本”。本案例中患儿年龄小，无真虚证，小儿之阴阳为稚阴稚阳，若骤补则易壅滞，本方用药思路与儿科用药契合。本案例中桂枝温经通脉扶卫阳，芍药入里就营阴，使卫阳不外泄。桂枝生姜辛甘化阳，生姜宣三焦之阳气，气畅则四肢通，手足复温。选用炙甘草增加调和中气功效，以发挥安内攘外之能。不贸然使用补益之品亦遵循“少火生气，壮火食气”之理。桂枝汤治外证能驱邪，治内证可化阴阳。牡蛎安神魂保精液，龙骨保摄精神，收敛外越之阳气，且不敛邪气。龙骨牡蛎之纯阴，借桂枝甘草清阳飞引入经，收敛浮越之火，得以安神功效，助阴气以祛邪，白术辛温，增加温运脾阳功效。焦神曲消积导滞以助脾之运化功能。后期予穴位贴敷健脾运化，对于小月龄患儿，辨证论治后收效颇佳。

3 乌梅丸

赵某，男，1岁。初诊日期：2022年5月2日。主诉：入夜间断啼哭1月。其母诉患儿平素胆小，易受惊吓。患儿1月前出现感受惊吓后入夜睡眠差，夜间醒2～3次，睡中偶有呓语，摇头，惊悸，稍有响动即惊醒，啼哭不止，遂来就诊。刻下症：囟门欠饱满，面色青白，山根青，表情不安，纳少，腹胀，大便稀有奶瓣，小便调，舌淡红、苔黄，指纹青。中医诊断：夜啼，肝胆气虚证。治法：柔肝利胆，安魂定惊，予乌梅丸加减：乌梅、酸枣仁各5g，柴胡、细辛、桂枝、党参各3g，黄柏2g，当归、僵蚕各6g，生姜3片。4剂。水煎服，每次100mL，日两次。2022年5月6日复诊：患儿夜寐安稳，未再惊醒，神情平稳，面色红润，嘱予“小儿珠珀散”每次0.1g,每日3次，服用3天。1周后随访，患儿诸症皆除。

按：张景岳解释夜中惊啼为“盖小儿肝气未充，胆气最怯，凡耳闻骤声，目视骤色，虽非大惊卒恐，亦能怖其神魂，醒时受怖，寐则惊惕，或振动不宁，或忽而啼叫”。本案例中患儿平素胆小易惊，有惊吓史，现症见囟门凹陷，面色青白，惊惕不安，是因胆气虚肝疏降不利，胆气通于心，胆气虚，使谋略无法决断，神魂不宁，魂不守舍。夜间魂归于肝则寐。肝气虚，魂不强，肝魂失养，则夜间生惊恐啼哭，梦话。小儿纳少腹胀大便稀，是脾胃运化功能失调，脏气不和，水寒于下，土湿于中，而木气动也，积湿化热，鼓动肝风，摇头抽搐则有肝风内动之象，形成寒热错杂之势。乌梅丸原用于厥阴证寒热错杂及脏寒蛔扰之蛔厥，李东垣在《脾胃论》中谈及“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安”。五脏六腑禀赋不同，然必得胆气滋养，才可各成其用，肝气虚则升发不及[5]，少阳为初阳升发之所，初阳易郁而化热，而阳气郁久不发，不得温内致生寒象。故肝胆虚易寒热错杂。仲景认为肝之病，补用酸，助用焦苦。乌梅酸温，补肝虚，守摄肝魂，且补胆经相火。党参、当归补肝气，益肝血，党参、生姜补中焦，促进运化功能。桂枝温阳通脉，细辛暖肝，配以柴胡，木遇温风，则生芽发叶，欣欣向荣，以增加升木利胆和胃气功效。黄柏清气虚郁热之火，以防肝热生风，酸枣仁补益肝胆，养肝血，助胆经下降之气，敛肝魂且能安五脏，僵蚕为治小儿惊痫夜啼之要药，整体以养肝敛魂安神定惊,后予成药巩固治疗，服药后则诸症皆消。

夜啼的病机关键是阴阳失衡，阳不敛阴，夜啼也与孕母体质、饮食习惯有关，喜食辛燥或贪凉饮冷，寒热之性也会移于婴儿体内。现普遍过食肥甘厚味，将养过温，使婴儿夜啼以实证居多，邪气内绕而不寐，神魂不宁而发啼哭。小儿神气未全，气血未坚，若不及时对因治疗，邪伏于内，遇外邪引发，五志难以安归于五脏，更难控制。纵观本文中案例，抓住经方要义，辨病与辨证相结合，才能达到满意效果。