脾胃病经方验案两则

朱孝娟 王文琪 章 潜 叶 璐 裘利芳 张卫星

浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

经方是指汉代以前经典医药著作中记载的方剂，以张仲景的方剂为代表，后世称其为“活人之书”，言其为“群方之祖”，且现代运用广泛[1,2]。现将笔者临床运用经方治疗脾胃病验案两则分享如下。

1 芍药甘草附子汤合栀子豉汤治疗贲门失弛缓症案

姚某，女性，31岁。主诉：吞咽不顺、食量减少约10年，加重半年。患者约10年前因情志不畅出现吞咽不顺，当时未予重视，未行相关检查及治疗，约3年前出现进食急时胸骨后有哽噎感，甚则将所食之物吐出，以至食量渐减，后多以半流质食物为主，体重渐减，半年前症状加重，流质饮食亦觉哽噎不顺，胸骨后常有灼痛，经食管X线钡剂检查诊断为贲门失弛缓症，服西药疗效不佳。今患者因颈椎病于本院推拿科住院，邀余会诊。2021年10月21日初诊：刻下：吞咽哽噎不顺，进食流质稍快亦有堵塞感，甚则吐出，胸骨后、胃部常有灼热疼痛，大便略偏干，量少，时呈颗粒状。形体消瘦，语声低怯，舌淡红尖稍赤、舌体偏胖边齿痕、苔薄润，脉细数无力。诊断：噎膈（气血亏虚，郁热阻滞证）。治宜酸甘缓急，清宣郁热，予芍药甘草附子汤合栀子豉汤：生白芍30g，炙甘草、制附子各15g，焦栀子、淡豆豉各10g,共5剂。

2021年11月19日二诊：患者前方服1剂，即感吞咽转畅，5剂服完，进软食亦无明显阻碍感，后住院期间一直坚持服用前方。现患者自觉胃纳香，每餐可进食一碗较软之米饭，胸中堵塞及灼热感消失，大便亦转畅，精神可，体质量增加，由服药前的37.5kg增至40kg，且已正常上班1周。但进食多时胃胀仍较明显。在原治法的基础上，佐以健胃之剂，合东垣枳术丸再进：生白芍30g，炙甘草、附子各15g，焦栀子、淡豆豉、炒枳壳各10g，生白术20g。共7剂。

2021年11月25日三诊：患者胃纳香，胃胀缓解，但前天因出差在外，饮食不慎而作腹泻，日泻2次，昨泻3次，为稀糊样便，量一般，每次约200mL，今泻已缓，晨起解大便1次，为溏便，量少。原方去栀子豉汤合五苓散再进。生白芍30g，炙甘草、制附子、泽泻、焦六曲各15g，炒枳壳、炒苍术、茯苓、猪苓各10g，生白术20g，桂枝6g。7剂。后随访，患者不适症状消失，恢复正常上班工作生活。

按：贲门失弛缓症，西医认为病因不明，可能与病毒感染有关[3]。该患者病起于情志不遂，肝气犯胃，胃失和降，气郁生痰，阻滞胸中，故进食哽噎不下。病久郁而化热，从而局部灼热不适，长期进食量少，水谷精微化生不足，胃失所养，胃阴不足，阴虚生内热，故胃部灼热不适，大便偏干。脾主肌肉，气血化生不足，故形体消瘦，阳虚生外寒，患者形寒，知其阳气亦虚。脉细数无力，乃气血不足之征。《伤寒论》：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”“小柴胡汤方……若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。”“通脉四逆汤方……腹中痛者，去葱，加芍药二两。”“腹中痛”，用现代医学解读，是腹腔脏器平滑肌之痉挛，而贲门失弛缓症亦是贲门平滑肌痉挛，故用芍药甘草汤缓解其痉挛；《伤寒论》：“发汗，病不解，反恶寒，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”患者有恶寒，故用芍药甘草附子汤。又《伤寒论》：“发汗、若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”故合用栀子豉汤治疗胸中之郁热；运用经方方证对应的理念，结合西医思维，疗效颇佳。

2 理中汤加味治疗便秘案

李某，女性，71岁。2020年11月11日初诊：主诉：反复便秘伴腹部灼热感5年余。患者5年余前患抑郁症，曾连续服大柴胡汤50剂，每服则必致大泻下，后因身体虚馁而停服，焦虑症状进一步加重，并服安眠药自杀，救治过程中予洗胃、输液，出院后出现大便干结，腹部有灼热感。5年来长期服中药治疗，几乎未曾中断，立法有补益气血、养阴润肠、疏肝健脾、补肾填精等，难有寸效。病来见症较繁，除便干严重，呈颗粒状，常需用手抠外，伴失眠，每晚均需服用艾司唑仑片辅助睡眠，自觉腹中灼热，常作牙龈肿痛，又有畏寒，双下肢冷，尿频，夜尿2～3次，口干而不欲饮，胃纳差，形体渐瘦，来诊时体质量38kg。查体：精神欠振，神情抑郁，形体消瘦，舌淡红、舌体正常、有浅裂纹、苔薄尚润，脉细无力。诊断：便秘（脾肾阳虚证）。治以温补脾肾，选方理中汤合潜阳丹：干姜5g，生白术、制附子各10g，砂仁12g，龟甲3g，人参片、蜜甘草各6g，共7剂。

2020年11月18日二诊：患者服前方2剂后，腹部灼热虽略有缓解，但双下肢冷反加重，患者亦颇知医，前因医者告知其非阴虚内热，而是阳气虚极，虚阳浮越，故将方中龟甲舍弃，只煎服理中汤加附子、砂仁，感下肢渐温，但大便仍干结，乃于方中加入温润之当归10g，冀可协助通便，共7剂。

2020年11月25日三诊：诉服前方2剂，又觉双下肢冷感加重，考虑当归为阴药，与病机不符，嘱患者去之，续服理中汤加附子、砂仁，尽剂后，双下肢冷续有改善，腹中热减轻，解大便由原来需按摩20分钟许缩短为10分钟左右，原方再进7剂。

2020年12月2日四诊：效不更方，原方再进7剂。2020年12月3日，患者微信告知医者，当天解出条形软便。5年来患者大便困难，需手抠，故而每次大便心生畏惧，此次终于自行解出，欣喜之余，故作此举。

2020年12月9日五诊：患者诉服药期间能解出软便，且较其更佳。嘱改服附子理中丸善后。后曾微信随访，患者排便基本正常。

按：《伤寒论》谓：“阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。”《金匮要略心典》又谓：“吐下之余，定无完气。”抑郁症患者多阳气不足，久用泻下之法，后又有洗胃、大量输液，阳气必定耗伤。审前医之方，宥于抑郁症病史，而症见大便干结，腹中热，只予补益气血，养阴润肠或疏肝解郁等，却未行温阳之法。细审其症，畏寒，双下肢冷，尿频，夜尿多，是真寒也，至于牙龈肿痛，腹中热，是阴寒内盛，格阳于外。或如郑钦安在《医理真传》中所说“若虚火上冲等症，明系水盛（水即阴也），水盛一分，龙亦一分（龙即火也），水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常。”此便秘乃阳气亏虚，推动无力所致也。

《素问·五脏别论》谓：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”便秘，乃大腑不通，通腑之法，常也。然欲使之通，常需审其五脏之功能，视何脏功能失调而调之。又便秘中医有“无水则舟不行”之说，养血滋阴是其常也，然不知没有动力——阳气，照样不能行舟。此例患者，为脾肾阳虚，阳气虚馁，不能推动所致。阳虚生寒，寒则凝，以温阳之法，阳回阴散，大地回春，冰消雪融，河流复得欢腾流淌。

3 小结

经方传承，流派纷呈，现今医家，多有主张方证对应者。然要活用经方，还需抓病机，如案1之贲门失弛缓症，由腹痛想到平滑肌痉挛而用芍药甘草汤；案2之便秘，审其病机是脾肾阳虚不能推动而用理中汤加附子砂仁。如此活用经方，则经方之用溥也。