薰衣草芳香疗法对术后急性疼痛效果的Meta 分析

罗凯丽，江淑琴，高志娟，曾春玲，李美愉

（1.广东省中医院大学城医院耳鼻咽科，广东 广州 510006；2.广州中医药大学护理学院，广东 广州 510006）

术后急性疼痛（acute postoperative pain）是患者不适的来源，不仅延长患者停留在麻醉苏醒室的时间，增加患者对止痛药需求，而且可能促使患者心理改变，增加住院治疗时间[1]。研究报道[2]，术后患者遭受中度到重度急性疼痛的发生率高达30%。通过实施护理干预以改善疼痛是减轻疼痛相关不良反应及提升护理满意度的重要途径[3]。目前临床对术后疼痛的管理多依赖于镇痛剂的使用，尽管镇痛剂作为一种标准治疗方式普遍被大众认可，但其副作用如恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留[4]，以及耐药性和身体依赖性仍使临床使用受到限制[5]。芳香疗法起源于西方，作为一种低成本、安全有效的补充替代疗法被多个国家应用于疼痛患者的临床实践中[6]。薰衣草精油是其中应用最平常和广泛的，被证明具有抗菌、放松肌肉和镇痛等作用[7]。国内学者发现[8，9]，薰衣草芳香疗法对前列腺切除术后膀胱痉挛疼痛和腹腔镜胆囊切除术后疼痛皆能产生积极有效的缓解作用。国外学者将薰衣草精油应用于腹股沟疝术、经皮肾镜取石术、剖宫产术等的术后镇痛，但其效果存在争议[6，10，11]。因此，为明确薰衣草芳香疗法在成人术后疼痛干预中的应用效果，本研究对已发表的薰衣草芳香疗法干预成人术后疼痛的随机对照研究进行Meta 分析，以期为临床实践提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索PubMed、EMbase、Cochrane、Web of Science、Scopus、CNKI、VIP、Wanfang 和CBM 数据库中应用于成人术后疼痛的研究，检索时间设定为建库至2021 年4 月，语言限定为中、英文。采取主题词和自由词进行系统搜索，检索策略在经过几次预试验后得出，使用“Lavandula”“pain”“薰衣草”“疼痛”等主题词结合自由词进行检索，并将纳入研究的参考文献追溯，以补充相关文献

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：研究类型：①随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）；②研究对象：手术后患有疼痛障碍的成人，不限种族和性别，手术包含各种外科手术；③试验组的干预方法：采用薰衣草精油（非复合精油）作为疼痛干预，无干预方式限制；④对照组的干预方法：采用常规治疗、安慰剂对照；⑤结局指标：干预前后患者疼痛评分的变化值和镇痛药需求量，疼痛评分采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）、数字疼痛分级法（Numerical Rating Scale，NRS）或程度分级法（Verbal Rating Scale，VRS）等。排除标准：①综述、会议、述评及系统分析类文献；②动物实验、重复发表的文献；③通过各种渠道无法获取全文的文献；④数据严重缺失的文献。

1.3 文献筛选与提取 由2 名研究者独立按照纳入排除标准检索，排除不相关文献后阅读纳入文献全文，提取资料及数据，建立资料档案并进行交叉核对，分歧部分与第3 名研究者讨论协商解决。提取资料：第一作者、发表年份、国家、手术类型、样本量、干预方式、结局指标等。如原始数据缺乏或不全，尝试邮件联系原作者获取。由于所纳入文章的干预后评估疼痛强度的时间不一致，故选择终末期为总效应分析。

1.4 质量评价 根据Cochrane 系统评价手册独立评估已纳入文献的偏倚风险，意见不一致时由第3 名研究者仲裁。评估内容：①随机序列生成；②分配隐藏；③盲法；④数据不完整；⑤选择性报告；⑥其他偏倚（基线不平衡、研究设计不合理）。每项研究的偏倚风险等级被分类为A、B、C。A 级为完全符合评价标准，偏倚风险小；B 级为部分符合评价标准，偏倚风险中等；C 级为完全不符合标准，偏倚风险高。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3 分析软件对资料进行Meta 分析。使用I2评估研究异质性，当P＞0.05，I2＜50%，选择固定效应模型；当P＜0.05，I2≥50%，选择随机效应模型。对于连续性资料，使用标准化均差（SMD）或加权均数差（WMD）和95%置信区间（95%CI）评估干预前后患者疼痛评分的变化值，当采用相同测量工具时使用WMD，反之使用SMD。对于二分类资料（镇痛药需求率）使用相对危险度（relative ratio，RR）和95%CI分析。另外，对不同干预后时间点的疼痛差异进行亚组分析。Meta 回归分析影响结果的因素。漏斗图和Egger's 检验分析研究的发表偏倚。以P＜0.05 为差异有统计学意义。对于研究中疼痛评分的前后变化值的数据，依据以下公式进行数据转换[12]：Mdiff=Mfinal-Mbaseline；SDdiff=sqrt [（SD2baseline+SD2final）-（2×Corr×SDbaseline×SDfinal）]（其中Corr 为组内结局指标变化值的相关系数，取0.5）。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 纳入11 篇随机对照研究，共781 例患者，筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征 共纳入11 篇文献[6,10,11,13-20]，均为单中心的RCTs 研究，病例数为15～100 例。其中8 篇文献[6,10,11,14-16,18,20]来自伊朗，3 篇文献[13,17,19]来自美国、韩国、土耳其。10 篇文献[6,10,11,13-18,20]均为吸入，1 篇文献[19]为按摩。4 篇文献[6,11,13,18]有资金支持；7 篇文献[6,10,13-16,20]有提及精油来源，8 篇文献[6,10,15-20]术后应用镇痛剂。9 篇文献[6,10,11,13-16,18,20]使用VAS 量表作为评价指标，1 篇文献[17]使用NRS 量表，1 篇文献[19]使用VRS量表作为评价指标。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价 使用Cochrane 协作网的5.1 版本偏倚风险评估方法，对11 篇文献进行质量评价显示总体质量评价均为B 级，见图2。11篇文献均为RCT，且都报告了随机化，其中7 篇文献[6,10,11,13,14,16,19]对随机分组的具体方式进行了描述，3篇文献[10,14,19]说明了采用随机分派隐藏，仅2 篇文献[10,17]未报告盲法，5 篇文献[6,11,14,19,20]没有指出数据收集者和结局评估者是否参与了治疗分配，11 篇文献的基线资料的可比性和随访资料的完整性均有所报道，纳入的研究整体质量尚可。

图2 文献质量评估图

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 两组疼痛缓解程度效果比较 因测量工具不一致，采用SMD进行评估，经检验异质性检验（I2=94%），采用随机效应模型。Meta 分析显示，两组疼痛缓解程度比较，差异有统计学意义 [SMD=-0.65，95%CI（-1.27，-0.03），P=0.04]，见图3。

图3 两组疼痛缓解程度效果比较的森林图

2.4.2 亚组分析 ①两组干预后5 min 疼痛缓解程度效果比较：6 篇文献[11,13,14,16,18,20]报道干预后5 min 内的疼痛评分，因测量工具一致，采用WMD进行评估，经检验异质性检验（I2=82%），采用随机效应模型分析。通过逐篇剔除文献进行敏感性分析，结果显示无显著降低，表明研究结果稳定性良好。Meta 分析显示，两组干预后5 min 疼痛缓解程度比较，差异有统计学意义[SMD=-0.64，95%CI（-1.08，-0.19），P=0.005]，见图4；②两组干预后5 min～1 h 疼痛缓解程度效果比较：6 篇文献[10,14-17,19]报道干预后5 min～1 h 疼痛评分，因测量工具不一致，采用SMD进行评估，经检验异质性检验（I2=66%），采用随机效应模型分析。Meta 分析显示，两组干预后5 min～1 h 疼痛缓解程度比较，差异有统计学意义[SMD=-0.52，95%CI（-0.83，-0.21），P=0.001]，见图5；③两组干预后2～6 h 疼痛缓解程度效果比较：4 篇文献[6,10,19,20]报道干预后2～6 h 的疼痛评分，因测量工具不一致，采用SMD 进行评估，经检验异质性检验（I2=89%），采用随机效应模型分析。Meta 分析显示，两组干预后2～6 h 疼痛缓解程度比较，差异无统计学意义[SMD=0.05，95%CI（-0.61，0.71），P=0.88]，见图6；④两组干预后7～24 h 疼痛缓解程度效果比较：3 篇文献[6,15,20]报道干预后7～24 h 的疼痛评分，因测量工具一致，采用WMD进行评估，经检验异质性检验（I2=98%），采用随机效应模型分析。Meta 分析显示，两组干预后7～24 h 疼痛缓解程度比较，差异无统计学意义[SMD=-1.40，95%CI（-2.78，-0.03），P=0.05]，见图7。

图4 两组干预后5 min 疼痛缓解程度效果比较的森林图

图5 两组干预后5 min～1 h 疼痛缓解程度效果比较的森林图

图6 两组干预后2～6 h 疼痛缓解程度效果比较的森林图

图7 两组干预后7～24 h 疼痛缓解程度效果比较的森林图

2.4.3 两组镇痛药使用率比较 2 篇文献[17,18]报道干预后患者额外请求镇痛药的资料，经异质性检验（I2=0），采用固定效应模型分析。Meta 分析显示，试验组术后镇痛药使用率低于对照组[RR=0.61，95%CI（0.48，0.78），P＜0.0001]，见图8。

图8 两组镇痛药使用率比较的森林图

2.5 发表偏倚 纳入11 篇文献绘制漏斗图，结果显示有研究偏离置信区间，Egger's 检验显示t=-0.12，P=0.905，说明不存在明显的发表偏倚，见图9。

图9 发表偏倚的漏斗图

3 讨论

与其它辅助疗法相比，近年来芳香疗法在疼痛控制领域已应用广泛[21]。薰衣草精油镇痛的历史悠久，而近年来国内学者也逐渐将其应用于镇痛领域。本研究Meta 分析结果显示，试验组疼痛缓解程度优于对照组，术后镇痛药使用率低于对照组。从使用方式来看，芳香疗法可以通过吸入、按摩、口服途径发挥其药理作用，本研究中1 篇文献使用按摩，其他均使用吸入的方式，结果未报道薰衣草芳香疗法的相关副作用和过敏反应，显示薰衣草芳香疗法安全性较高，但现有研究仍建议这种补充疗法应该由受过培训的临床医生进行操作[21]。目前，薰衣草镇痛机制尚未明确，大部分学者认为与其成分息息相关。有研究指出，外科手术是一种应激源，刺激人体产生应激反应，使神经内分泌代谢改变，从而兴奋性神经递质谷氨酸和去甲肾上腺素分泌增加[22]，而疼痛与谷氨酸中的N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDARs）有关[23]。芳樟醇和乙酸芳樟酯是薰衣草精油主要的化学成分，可促进抑制性神经递质GABA 的释放[24]，使谷氨酸的释放减少，减轻疼痛感，有研究表明[25,26]，当这两种成分含量越高时，抗痛觉作用越显著。此外，按摩，尤其是手部和脚部的按摩因其表面的痛觉感受器更多，更能刺激粗触觉纤维（A-alpha 和A-beta）并抑制伤害性刺激的传递，减少焦虑和疼痛，促进心理放松，故被推荐手术干预后[27]。本研究中1 篇文献[19]，在妇科手术后使用薰衣草精油手部按摩10 min，并在干预后30 min 和3 h验证效果，结果显示薰衣草精油手部按摩比单纯手部按摩可在短时间内减轻疼痛且控制效果更持久。

亚组分析中比较了干预后不同时间点的疼痛评分与基线的差异，结果显示试验组干预后5 min、5 min～1 h 内疼痛缓解程度优于对照组，起效速度较快，并且在短期内仍有效，显示了薰衣草精油在短期止痛中的应用前景，这可能与本研究绝大多数干预方式为吸入有关，当精油被吸入时，效果起效最快，因为化学成分只需要几秒就可以到达大脑[10]。Donatello NN 等[28]通过小鼠模型验证了吸入薰衣草精油对炎性机械性痛觉过敏产生的效果可长达2 h，支持了以上观点。此外，纳入的研究中有1 篇文献[6]结果显示薰衣草芳香疗法对患者有积极影响，但是森林图的置信区间均在无效线右侧，通读全文后发现该文献薰衣草芳香疗法组和对照组[（3.59±2.66）分vs（7.93±1.43）分]的基线疼痛程度不平衡，因而薰衣草芳香疗法组内效果显著但组间效果差，其基线疼痛评分可能与患者不设盲导致的安慰剂效应和反安慰剂效应有关。

研究的异质性基本来源于方法学和临床两个方面。本研究在方法学方面的局限性主要体现在：①个别研究未表诉或表述不清分配隐藏手段，存在一定选择性偏倚；②部分研究有退出和失访数据，但未对其总体数据进行意向性分析，间接从选择性偏倚角度对异质性造成影响；③薰衣草精油因其香味对患者和治疗师实施盲法很难保证，个别研究也未对评估者的盲法有明确说明，存在一定的实施偏倚和测量偏倚。在临床异质性方面，亚组分析显示纳入的11 项研究中报道的干预后时间点从1～4 次不等，各亚组间均呈现较高异质性，故干预后不同时间点不是异质性的主要来源。因此，Meta 回归分析观察到精油剂量、干预时间，镇痛剂使用等因素是干预效果的影响因素，今后的科研设计可纳入以上因素进行验证。

综上所述，薰衣草芳香疗法是一种低成本、安全易得、有效可行的方式，起效较快并显示出治疗效果，同时可以减少患者使用镇痛剂的需求。未来研究可探索薰衣草精油的最佳剂量和浓度，在此基础上研究不同路径到达血浆峰值并参与体循环的时间，为临床人员提供更多证据。