关节镜手术治疗军事训练相关肘关节外翻伸直过载综合征的临床疗效

权 冬，吴智钢，秦为径，辛 忍，张 维，海碣石，谭廷廷，刘 雯

（1.解放军63750 部队医院外科，陕西 西安 710043；2.空军军医大学第三附属医院医务处，陕西 西安 710032）

外翻伸直过载综合征[1]（valgus extension overload syndrome，VEOS）主要是指肘关节伸直过程中的过度外翻应力可引起尺骨鹰嘴后内侧与尺骨鹰嘴窝的撞击，长期作用可导致尺骨鹰嘴后内侧增生、骨软骨损伤、骨赘形成及游离体的形成，常表现为投掷活动加速期出现肘关节后方疼痛及屈伸活动受限，是现代军事训练伤常见的损伤之一。现代军事训练从实战出发，瞄准战斗力提高，训练精度高、强度大，尤其在投掷、攀爬、匍匐前进等训练课目中，肘关节过度外翻伸直体位出现频率高，极易出现外翻伸直过载损伤。常规通过药物、休息及局部理疗常可取得良好的效果，但如果出现骨赘、游离体或肱骨小头的剥脱性骨软骨炎等问题，保守治疗常无法解决，开放手术又常引起关节粘连等并发症[2]。随着关节镜技术的发展普及，关节镜下治疗已成为外翻伸直过载综合征的常规治疗方法[3]，其临床疗效确切，术后近远期随访预后良好[4]。但关于肘关节军事训练伤术后疗效的研究较少。为此，本研究选取解放军63750 部队医院2015 年6 月-2021 年12 月收治的17 例（17肘）军事训练引起的外翻伸直过载综合征患者，观察关节镜下手术治疗该病的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年6 月-2021 年12 月解放军63750 部队医院收治的17 例（17 肘）军事训练引起的外翻伸直过载综合征患者作为研究对象，其中男16 例，女1 例，均为陆军；均为右肘；年龄19～23岁，平均年龄（20.52±3.37）岁；病程6 个月～2 年，平均病程（1.39±1.12）年；致伤原因均为军事训练：其中投掷训练12 例、攀爬训练3 例、战术训练2 例。所有患者均有不同程度的肘关节疼痛和活动受限症状，伸直位加重，经X 片及CT 明确诊断，少数行MRI 检查排除韧带损伤。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①由军事训练引起的；②肘关节疼痛伴有屈伸功能明显受限，影响训练及日常生活，手术意愿强烈；③均经过3～6 个月或以上保守及康复治疗后功能无明显改善；④X 片检查有增生的骨赘伴游离体的形成；⑤患者依从性好，可配合按时随访。排除标准：①解剖结构异常，发育或外伤导致的骨性畸形，水肿，尺神经前置等；②肘关节骨性强直僵硬，或肘关节周围有广泛的软组织瘢痕挛缩；③伴有需行韧带重建的关节不稳；④神经源性的损伤，肩关节疾患及肱三头肌肌腱炎。

1.3 方法 所有手术均在臂丛神经阻滞麻醉下进行，使用美国施乐辉公司（Smith＆Nephew）电视关节镜手术系统。患者取侧卧位，患侧为上，患肢肩前屈90°，电动气压止血带捆缚于上臂近端，肘关节下置支臂架并使前臂自然下垂，术中可自由牵引。采用入路：①桡骨小头、肱骨外髁和尺骨鹰嘴的中心处，此为外侧入路；②肱骨内上髁上方和前方各1 cm处，此为近内侧入路；③肱骨外髁前上方1 cm 处，此为近外侧入路；④肱三头肌腱于尺骨鹰嘴附着处正对鹰嘴窝的位置，大致位于尺骨鹰嘴近侧3 cm 处，此为后正中入路；⑤肱三头肌腱外侧，肱骨外侧缘，即鹰嘴尖近端3 cm 处，此为后外侧入路[5]。肘关节镜手术采用常规入路，通过五通道入路法探查肘关节前后间室，主要包括探查关节腔滑膜增生及滑膜皱襞肥厚情况，冠突与冠突窝、鹰嘴与鹰嘴窝撞击情况，有无骨赘增生及游离体情况，肘关节负重面软骨损伤情况，前后间室关节囊挛缩及关节内瘢痕组织情况等，本组病例肘关节镜下见：关节内游离体形成者9 例，肘关节表面软骨损伤者16 例，其中软骨部分脱落者9 例，鹰嘴窝及其周围或桡骨头窝及其周围骨赘增生者13 例；探查结束后，通过在肘关节镜辅助下去除骨赘及游离体，解除患肘骨性撞击。同时适度地清扫增生的滑膜组织和肥厚的滑膜皱襞，清理并稳定关节腔内损伤的软骨，必要时行微骨折术及关节囊松解术。

1.4 术后康复 术后肩肘带悬吊固定，局部冰袋压迫冷疗，常规放置负压引流，弹力绷带加压包扎，24～48 h 拔除。开始行主被动功能锻炼，以不引起明显疼痛为标准，活动后冰敷，术后1 周恢复日常活动，逐渐开始行力量及活动范围训练，包括旋前及屈曲的抗阻康复计划[6]，轻度疼痛可给予对症处理。术后1 周出院，4 周后门诊复查，如无特殊术后6 周即可恢复正常军事训练。

1.5 观察指标 比较手术前后患者Mayo 肘关节评分及肘关节活动度改变。Mayo 肘关节评分标准：优：90～100 分、良：75～89 分、可：60～74 分、差：60 分以下。通过肘关节屈伸角度测量器测量术前及术后6个月随访时肘关节屈曲、伸直角度及肘关节活动范围，对肘关节客观功能恢复进行评价。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件包进行统计学分析。计数资料以（n）和（%）表示，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，使用配对t检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均得到随访，随访6～25 个月，平均随访（19.73±2.38）个月。所有患者术后末次随访肘关节屈曲、伸直角度及肘关节活动范围、Mayo 系统评分均较术前改善（P＜0.05），见表1。Mayo 肘关节评分优10 例，良5 例，中2 例，优良率88.26%。患肘屈伸活动功能障碍、疼痛症状基本缓解，能够满足日常生活及军事训练需要。术后发生一过性尺神经炎1 例，术后2 周自行完全恢复，未影响患肘关节活动度。所有患者均未出现感染、尺神经损伤、关节内血肿等严重的术后并发症。

表1 手术前后肘关节活动度及Mayo 评分（±s）

表1 手术前后肘关节活动度及Mayo 评分（±s）

3 讨论

3.1 致病原因及军事训练相关的特殊性 外翻伸直过载综合征又称“投掷肘”，肘关节内侧张应力、外侧压应力及后方剪应力混合作用是其生物力学基础，常表现为投掷活动加速期出现肘关节后方疼痛及屈伸受限[7，8]。投掷运动中，高度外翻剪应力作用于内侧尺骨鹰嘴尖部加上强力伸直，导致尺骨鹰嘴后内侧增生、骨赘形成、滑车骨软骨损伤以及游离体形成。而军事训练所致肘关节外翻伸直过载综合征具有自身的特殊性[9]：①随着现代战争形态的变化，多样化军事行动任务日益艰巨，高负荷的军事作业训练使军事训练伤呈现逐年上升趋势，成为影响部队官兵健康和非战斗性减员的重要因素[10]，部队官兵日常训练中上肢运动量较大，尤其是在投掷、推举及旋转类的活动中，过多的伸屈、扭转、支撑负重等动作，使肘关节软骨面之间不断挤压、摩擦与冲撞，逐渐劳损致伤。主要表现为肘关节疼痛、活动受限、屈伸时撞击性疼痛，以及疼痛性弹响甚至绞锁等，严重影响日常训练、工作及生活。早期病变普通X 线检查无特殊表现，亦无明确的韧带、肌腱损伤，本组病例致伤原因中投掷训练有12 例、攀爬训练3 例、战术训练2 例，均与军事训练密切相关；②疼痛症状随训练时间推移逐渐加重，且以男性高发，这与部队中男女比例及训练强度不同有关，以单侧发病常见，基本为右侧优势肘，这可能与训练姿势及体位有关[11]；③病史相对较短，病变部位局限，在本组病例中，骨赘切除的部位主要位于鹰嘴及鹰嘴窝，其次位于冠突和冠突窝，而肱桡关节较少，说明军事训练所致肘关节损伤疾病病中，肱尺关节的退变可能比肱桡关节严重，且以肘关节疼痛伴有屈伸功能明显受限为主要表现，甚少出现骨折、韧带及神经损伤[12]；④因部队基层连队条件所限，多无法进行早期系统的物理治疗、局部按摩及心理疏导等保守治疗，且随着军训的强度逐渐加大，致伤因素长期存在，症状逐渐加重[13]。

3.2 肘关节镜注意事项及操作技巧 本组病例中，关节内游离体有9 例，周围骨赘增生者13 例，是造成肘关节后方疼痛及屈伸受限的主要因素，术中行关节腔骨赘充分清理及游离体完全取出是决定术后效果的关键[14]，术前充分评估，术中全面探查和术中X线的应用会很好地避免这种情况的发生[15，16]。同时要重视以下几点：①术前仔细阅读影像学资料，明确是否为骨性阻挡或弹性阻挡，明确增生的骨赘及游离体的部位、数量等情况，术中更好的予以准确定位，将骨性撞击充分解除，而且可以避免不必要的神经血管损伤；②体位对保证手术成功很重要，本组均采用侧卧位，保持肩关节前屈90°，屈肘90°，肘关节固定较仰卧位好，而且经后路手术操作方便。同时侧卧位对气道的管理比俯卧位更容易，患者耐受也好，术中牵拉力量不要过大，否则容易出现神经损伤；③要求术者熟练掌握关节镜操作要领及肘关节解剖学知识，术前应用标尺准确标记手术切口，手术切口避开血管及神经，锐性切开皮肤，钝性分离皮下软组织，穿刺前先用生理盐水充盈关节腔；穿刺时肘关节屈曲90°；皮下用止血钳钝性分离，避免损伤皮神经；用钝头棒穿刺，避免使用锐性器械；减少器械进出次数等也是保证手术安全的关键，初学者需要较长的学习曲线；④术后早期冰敷可有效减少关节腔出血及周围组织水肿，减轻关节腔内创伤反应，同时可以减少患者的痛苦[17]；⑤在充分镇痛的基础上，鼓励术后早期锻炼，根据具体病情及手术情况决定适宜的锻炼强度，并循序渐进，应避免反复小范围活动，大幅度活动练习可有效避免继发性粘连的发生[18]。建议每天3～4 组即可，每次活动必须达到肘关节伸直和屈曲的最大范围。术后3 个月内，休息或睡眠时患肢尽可能调整保持最大伸肘位或最大屈肘位。功能锻炼至少要持续到术后6 个月，已期获得更好的功能恢复。

3.3 肘关节镜的适应证及禁忌证 肘关节最常见的手术适应证是游离体、剥脱性骨软骨炎、肘关节骨关节炎，同时肘关节滑膜炎、关节粘连、肱骨外上髁炎、肘关节不稳以及病因不明的肘关节疼痛等也都可以应用肘关节镜来诊断和治疗[19]，甚至肘关节骨折也有人应用关节镜来辅助复位。肘关节镜的手术禁忌证：包括任何骨骼形态畸形（如广泛的异位骨化、软组织皮瓣蒂、植皮术后、烧伤致瘢痕挛缩使关节活动受限及血管神经损伤在3 级以上），其他相对禁忌证包括神经及血管解剖结构的改变。肘关节镜的并发症：①发生在术中及术后能立即识别的，包括筋膜室综合征、血肿、神经损伤、及术中手术器械的断裂；②发生在术后随时间的推移而出现，包括活动度的丢失、手术入路长期渗液、手术切口表面感染及关节内感染。但更多见的是神经损伤（短暂的及永久的），需引起术者的高度警惕。本组病例中也有1 例术后发生一过性尺神经炎，2 周后自行完全恢复。

如今微创概念已渗透至骨科各领域，关节镜及其手术器械的发展使肘关节镜应用范围越来越广。对于军事训练相关肘关节外翻伸直过载综合征患者，如果临床上出现保守治疗无法缓解的肘关节活动受限及疼痛症状，宜积极手术治疗。传统开放性手术切口较长，创伤较大，后期易发生关节粘连，而关节镜手术创伤小，切口美观，术后可早期开始康复锻炼、易于被年轻人所接受。对减轻病员痛苦、缩短恢复时间、快速恢复战斗力有着积极作用。关节镜治疗军事训练相关肘关节外翻伸直过载综合征疗效满意，较传统手术有明显的优越性，可取代传统的开放性手术，值得在临床上推广。但本研究存在以下不足：纳入病例数量较少，统计学结论尚待大样本临床随访进一步验证。