天钩柴胡饮治疗肝郁化火型不寐临床观察*

吴婷婷 温立新※ 苏文理 张金付 苏灿斌 刘美红 谢小红

（1.三明市中西医结合医院睡眠心理科，福建 三明 365000；2.福建中医药大学五运六气研究所，福建 三明 365000；3.三明市中西医结合医院肝病专科，福建 三明 365000；4.三明市中西医结合医院神经内科，福建 三明 365000）

失眠是指在具备合适的睡眠机会和环境的条件下，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并继发日间社会功能障碍的一种主观体验[1]。现代医学普遍认为，充足的睡眠是维持人体健康不可或缺的生理过程。但当前流行病学调查[2]表明，全球失眠人口大约有27%，且随着现代生活节奏不断加快，失眠的发病率呈现逐渐上升趋势。长时间的失眠给患者的健康、精神、生活、工作带来很大影响，直接威胁失眠患者的生命质量和身心健康，严重者甚至诱发其他病证，由此家庭和社会的双重负担日益加重。因此，及时有效地治疗失眠，使患者能获得正常睡眠，对提高人们的健康水平具有重大的现实意义和社会意义。

在中医中，失眠症为“不寐”范畴，中医药相比西药有其独特的优势，且疗效确切，不良反应少，备受广大失眠患者的青睐。因此，对中医药治疗不寐的临床研究既符合临床需要，又具有良好的社会效益和经济效益。导师温立新教授从事中药治疗失眠多年，擅长使用中医经方、验方改善失眠患者睡眠质量。温立新教授曾师从全国名老中医王翘楚教授，对王翘楚教授自创的天钩柴胡饮颇有感悟，并将其用于不寐患者。因当代社会的快速发展以及生活压力的增大，临床上不寐的病因以情志不遂最为常见，而情志与肝关系密切，各种原因引发的情志不畅都会导致肝失疏泄，肝气郁结，日久化火，循经上扰清窍，遂造成不寐，往往多表现为肝郁化火证型。

在临床实践中，我们发现这类证型的不寐患者口服天钩柴胡饮后自觉症状缓解，少数联合西药治疗患者发现西药用量也能逐渐减少，且不良反应较单独使用西药要明显减少。故在温立新教授的指导下开展天钩柴胡饮联合阿普唑仑片口服治疗肝郁化火型不寐的临床研究。2019 年1 月—2019 年12 月，笔者采用天钩柴胡饮联合阿普唑仑片治疗不寐患者，获得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例均来自福建中医药大学附属三明市中西医结合医院失眠专科门诊及住院病房的患者，共80 例，研究运用SPSS 23.0 随机分为2 组，研究期间出现5 例脱落病例，最终观察组和对照组共有75 例患者完成了临床观察。观察组38 例，其中男17例，女21 例；年龄最小34 岁，最大69 岁，平均（48.84±11.25）岁；病程最短3 个月，最长9.5 年，平均（5.41±3.46）年；匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）总分为（13.79±2.89）分。对照组37 例，其中男14 例，女23 例；年龄最小21 岁，最大69 岁，平均（49.59±10.79）岁；病程最短3 个月，最长14 年，平均（4.64±3.20）年；PSQI 总分为（13.68±2.66）分。2 组的性别、年龄、病程、PSQI 总分比较，差异无统计学意义（P ＜0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017 版）》[1]中失眠症的诊断制定（必须同时符合（1）～（6）项标准）。（1）存在以下一种或者多种睡眠异常症状（患者自述，或者照料者观察到）：①入睡困难；②睡眠维持困难；③比期望的起床时间更早醒来；④在适当的时间不愿意上床睡觉。（2）存在以下1 种或者多种与失眠相关的日间症状（患者自述，或者照料者观察到）：①疲劳或全身不适感；②注意力不集中或记忆障碍；③社交、家庭、职业或学业等功能损害；④情绪易烦躁或易激动；⑤日间思睡；⑥行为问题（比如多动、冲动或攻击性）；⑦精力和体力下降；⑧易发生错误与事故；⑨过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满意。（3）睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释。（4）睡眠异常症状和相关的日间症状至少每周出现3 次。（5）睡眠异常症状和相关的日间症状持续至少3 个月。（6）睡眠和觉醒困难不能被其他类型的睡眠障碍更好地解释。

1.2.2 中医诊断标准（1）症状标准：按照《中医病证诊断疗效标准》[3]的诊断标准：①轻者入睡困难或寐而易醒，醒后难寐，重者彻夜不眠；②常伴有头痛、头昏、健忘、心悸、多梦等症状；③各系统和实验室检查均未发现异常。（2）证候标准：按照《中医病证诊断疗效标准》[3]，其中肝郁化火型不寐的临床表现为心烦不能入睡，烦躁易怒，胸闷胁痛，头痛面红，目赤，口苦，便秘尿黄，舌红、苔黄，脉弦数。并据此制定中医证候量表。

1.3 纳入标准（1）性别不限，年龄18～70 岁；（2）既往未服用改善睡眠的药物或治疗前1 周停止一切改善睡眠的治疗；（3）观察对象知情并理解，签署知情同意书，自愿参与本研究；（4）PSQI 总分≥8。

1.4 排除标准（1）由躯体疾病或精神障碍症状引起者；（2）汉密顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分＞13 分，汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评分＞19 分；（3）妊娠期或哺乳期妇女；（4）合并有心脑血管等其他系统严重原发疾病者；（5）过敏体质及对多种药物过敏者；（6）不愿意合作者。

1.5 治疗方法

1.5.1 睡眠卫生教育 参考《中国失眠障碍诊断和治疗指南》[4]制定，具体如下：2 组观察对象在治疗期间需要确保作息规律，日间小睡时长不得超过30 min，避免假日补睡，夜间23:00 之前准时上床；保持健康进食习惯，晚餐后禁饮茶、咖啡、酒；睡前避免过度运动；计划睡前放松活动，睡眠时应关灯，温度适宜，排除影响睡眠的各种噪音。

1.5.2 分组治疗 对照组用药：阿普唑仑片（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，规格：0.4 mg×100片/瓶，国药准字H32020215），每次0.4 mg，每日1次，睡前口服。每周来医院复诊1 次，7 d 为1 个疗程，连续服药4 周。观察组用药：在对照组的用药基础上，加用天钩柴胡饮，组方如下：天麻10 g，钩藤15 g，柴胡15 g，煅龙骨30 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），葛根30 g，川芎12 g，远志10 g，合欢皮30 g，炙甘草6 g。使用的药物均由三明市中西医结合医院中药房采购，并由煎药室统一电煎，煎药方法：取药7 剂，用冷水浸泡30 min 以上，在十功能煎药机[生产厂家：北京东华原医疗设备有限责任公司，型号YJD20D-GL（联网）]中自动2 煎，分装为14 袋，嘱尽量放冰箱冷藏，服用前取出加热。服用方法：每日2 次，每次1 袋，每袋200 mL，每日早、晚饭后30 min 服用。每周复诊1 次，7 d 为1 个疗程，连续服药4 周。

1.6 观察指标 观察2 组的临床疗效与PSQI 评分。临床疗效主要结合PSQI 评分进行评价：痊愈：PSQI 评分指数率≥75%，睡眠正常，临床症状消失；显效：50%≤PSQI 评分指数率＜75%，睡眠时间明显延长，临床症状明显改善；有效：25%≤PSQI 评分指数率＜50%，睡眠时间延长，临床症状改善；无效：PSQI 评分指数率＜25%，症状均无改变。

1.7 统计学方法 治疗期间建立Excel 表格，录入相关数据，研究结束后，通过SPSS 23.0 软件进行统计和分析。年龄等计量资料使用（）表示；所有数据均不符合正态分布，用M（Q25，Q75）表示，用秩和检验进行组间比较，治疗总有效率等级资料采用秩和检验进行分析，P ＜0.05 时，表明2 组失眠患者的相关研究数据对比，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者疗效对比 观察组痊愈4 例，显效17例，有效14 例，总有效率为92.11%（35/38）；对照组痊愈1 例，显效8 例，有效18 例，总有效率为72.97%（27/37）。2 组的治疗方法均可有效改善不寐患者的睡眠质量。在改善睡眠质量的评价方面，观察组疗效明显优于对照组。见表1。

表1 2 组肝郁化火型不寐患者睡眠质量临床疗效评定比较 [例(%)]

2.2 2 组患者PSQI 评分比较 患者在治疗前1 天和治疗结束后的第2 天分别填写匹兹堡睡眠质量指数量表，观察治疗前后患者PSQI 各因子评分和总分。见表2。

表2 2 组肝郁化火型不寐患者匹兹堡睡眠质量指数比较 [M（Q25，Q75）]

经两成对样本秩和检验，与治疗前相比，治疗后2组PSQI 各单项评分及总评分均有所下降（P ＜0.05），提示二者均可以改善肝郁化火型不寐患者以PSQI 为代表的睡眠质量。

经两独立样本秩和检验，治疗后观察组、对照组在睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍及总评分之间差异有统计学意义（P ＜0.05），但2 组在睡眠质量、睡眠时间、入睡时间之间差异无统计学意义（P ＞0.05）。结果表明，天钩柴胡饮联合阿普唑仑片治疗肝郁化火型不寐的临床效果优于单纯阿普唑仑片治疗。

3 讨论

随着当今社会各方面的发展，生活节奏不断加快，工作压力逐渐增加，长时间作息紊乱，以及其他应激因素导致失眠的发病率居高不下。而慢性失眠症往往病程长达数年至数十年，反复发作或难以治愈，对失眠患者的生命质量造成了极大的影响而产生焦虑、抑郁情绪，同时患者对失眠的过度关注，使之急切地想解决失眠问题。现代医学对失眠的发病机制尚未有统一且明确的定论，其药物治疗虽然起效迅速，作用强大，但长期使用存在停药后易反弹、不良反应较多等弊端。本课题研究对照组选用的药物是阿普唑仑片，其特点是可使患者易于入睡，延长睡眠总时间，并有一定的抗抑郁、抗焦虑的作用，但在增加患者浅睡眠时间的同时，也减少深睡眠时间，使患者的睡眠质量降低，造成患者服药后次日依然有困倦等宿醉反应，长期应用存在一定的成瘾性、耐受性，撤药后可能发生戒断反应[5]。

温立新教授根据多年临床经验认为，情志因素与不寐的发病密不可分，而肝与情志变化的关系较为密切，故不寐证型中以肝郁化火证型最为多见，经西药治疗仍易反复发作。通过大量文献分析[6]发现，现在临床中七情变化所致不寐或不寐伴有情志变化的患者均可从肝调治。七情所伤最先伤气，而肝为全身气机枢纽，这种生理特点决定了肝郁证在临床诊治中的重要性，治疗的关键在调畅气机，疏肝解郁[7]。陈秀娟[8]的调查分析显示，不寐与肝、火相关性较大，其比例高达65%，常见的以肝郁化火证型为多。故而选择肝郁化火证型的不寐患者作为本课题研究对象，在符合社会需求的同时，也能保证病例充足。

肝郁化火证多由社会、家庭或个人因素所致。情志内伤，影响肝木疏泄，气机郁结，日久郁而化火。肝的生理功能为主疏泄，生理特性为喜条达，恶抑郁，即肝具有条顺、畅达、疏通的特性。如果肝气机运行不畅，则出现横逆现象，进一步影响其他内脏。肝气怫郁，使肝失条达，则气机阻滞，可见精神抑郁，胸闷而喜太息，因太息则气机得畅，胸闷得舒；久郁不解，失其柔顺之性则可见急躁易怒。肝气郁结又可致肝经循行之处胀闷痛或窜痛，或久郁化火循经上扰清窍，以头、目、耳、胁等部位多见，且多呈现实火炽盛的证候特点。火热邪气损伤肝藏血功能，迫使肝魂不能舍于血而发不寐。根据“治病必求于本”及“五脏皆有不寐，当从肝论治”的原则，治当以平肝潜阳、解郁安神。

全国名老中医王翘楚教授认为，不寐表现为入睡困难、眠浅多梦、间断多醒、早醒后不能再入睡、通宵未眠等症状，多属于肝阳偏亢的表现。王翘楚教授根据“从肝论治不寐”的理论，治疗不寐临床辨证立法以治肝为中心，经过多年临床实践，创立临床验方天钩柴胡饮，并根据患者兼夹证、素体因素、发病节气特点等，制定相应加减方法，广泛运用于肝亢型不寐，获得良好的疗效。导师温立新教授师从全国名老中医王翘楚教授，传承兼夹证“从肝论治不寐”的理论，在临床上善用此方。方中天麻性味甘平，为平肝治晕要药，钩藤性味甘凉，清肝息风之力强，二药相须为用，平肝清热、潜阳息风，以上共为君药。葛根取其解肌升清之效，川芎辛温，乃血中之气药，清阳得升，浊气乃降，两药相配，温凉、润燥互补相成，通血络而升清阳。中医认为头乃“诸阳之会”“清阳之府”，天麻、钩藤与葛根、川芎相伍，升降有序，一降一升，使肝阳得降，清阳得升，气血调畅，则脑神自安。柴胡苦、辛，微寒，疏肝解郁，龙骨平肝潜阳、镇静安神，牡蛎平肝潜阳、软坚散结，三药配合，疏降相合，疏肝解郁，潜阳安神。以上5 味共为臣药。远志辛、苦，温，有开窍安神、祛痰益智之功，合欢皮为合欢树之皮入药，因其叶“昼开夜合”有引阳入阴、以助安神入寐之效，二者合用，解郁安神，使人愉悦，以上2 味共为佐药。炙甘草调和诸药为使药[9，10]。诸药合用，共奏平肝潜阳、解郁安神之功，契中肝失条达、疏泄失司、肝郁阳亢的病机，治疗肝郁化火型不寐屡收良效。

中医药在治疗失眠方面有丰富且行之有效的经验，其效果的优势是客观存在的。本研究结果表明，天钩柴胡饮联合阿普唑仑片治疗肝郁化火型不寐患者临床效果确切，在降低PSQI 分值、中医证候积分及改善临床症状方面比单纯运用阿普唑仑片更具优势，可较好地改善不寐患者的睡眠质量及日间功能。

本病往往病程较长或反复发作，应坚持长期服药，除药物治疗之外，治疗本病时还应注意评估患者的精神因素对睡眠的不良影响，给予适当的心理疏导，引导其树立良好的治疗信心，同时纠正其不良睡眠、卫生习惯，并让患者学习八段锦等养生功法，方能取得良效。