自拟健脾化瘀汤治疗急性动脉粥样硬化性脑梗死临床观察

李富田 马 胜

（1.潍坊医学院中西医结合临床系，山东 潍坊 261053；2.潍坊市益都中心医院中医科，山东 潍坊 262500）

脑梗死是内科系统的常见病和多发病之一，随着生活节奏的加快，人类生活水平的提高，动脉粥样硬化性脑梗死发病人数越来越多。发病后能逐步适应社会，重新步入工作岗位是目前脑梗死患者最大的需求。早期应用中药整体辨证结合联合丁苯酞注射液外加康复训练能显著提高急性动脉粥样硬化性脑梗死失时间窗未溶栓患者血清脑源性神经营养因子（BDNF）水平，可以明显提高急性脑卒中患者的运动功能，降低致残率，提高日常生活活动能力与生存质量。潍坊市青州市中医院2020 年2 月—2021 年12 月开展了自拟健脾化瘀汤对急性动脉粥样硬化性脑梗死失时间窗未溶栓患者治疗与单纯早期康复患者进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择确诊急性动脉粥样硬化性脑梗死失时间窗未溶栓患者83 例，男42 例，女41 例。83 例患者按照随机分组原则分为2 组，观察组45 例，男24例，女21 例；年龄40～75 岁，平均62.5 岁。对照组38 例，男21 例，女17 例；年龄45～75 岁，平均64.5 岁。2 组一般情况差异无统计学意义（P ＞0.05），有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 临床诊断均符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]，并经头颅CT 或MRI 证实。

1.2.2 中医证候诊断标准 采用《中医内科学》[2]中风病气虚血瘀证诊断标准，证见主症为神昏、斜视、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。舌象可表现为舌质暗红或红绛，舌有瘀点、瘀斑；苔薄白、白腻、黄或黄腻；脉象多弦，或弦滑、弦细，或结或代等。

1.3 入选标准 纳入标准：（1）急性动脉粥样硬化性脑梗死失时间窗未溶栓患者首次发病或既往脑卒中病史未留下后遗症，单侧偏瘫为主；（2）病程72 h 内，神志清楚，神经体征48 h 内不再进展；（3）年龄40～80 岁；（4）患者或其家属签署书面知情同意书，能理解和配合治疗。排除标准：（1）明确诊断为心源性脑梗死者；（2）顽固性高血压病，血压高于180/110 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）控制困难者；（3）合并有心房纤颤或严重心功能不全者，尚未常规抗凝者。

1.4 治疗方法 2 组患者均用急性动脉粥样硬化性脑梗死失时间窗未溶栓患者常规药物阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字HJ20160685）及瑞舒伐他汀钙片[阿斯利康药业（中国）有限公司，HJ20160545]等积极治疗；运动疗法：依据神经发育学（NDT）疗法，运用Bobath 技术、Brunnstrom 技术、Rood 技术、PNF 技术等进行康复指导，以神经系统作为重点治疗对象，将神经发育学、神经生理学的基本原理和法则应用到脑损伤后运动障碍的康复治疗中；每次45 min，每日1 次，每周5 d，治疗2 周。

对照组：采用目前最先进的神经内科《神经病学》[3]治疗方法，予抗血小板聚集、降脂稳定斑块、清除氧自由基、营养脑细胞、改善脑循环等药物，积极控制血压、血糖。治疗2 周。

观察组：在对照组基础上同时服用自拟健脾化瘀汤。基本方：黄芪60～120 g，防风12～15 g，地龙30～60 g，川芎15～30 g，桂枝10～15 g，白术15～20 g，党参15～20 g，香附15～20 g，茯苓15～20 g，赤芍15～20 g，火麻仁15～20 g，熟地黄20～30 g，陈皮12～15 g，炙甘草9～15 g，天麻15～20 g，当归15～20 g，桃仁15～20 g，红花9～15 g。随证加减，每日1 剂，水煎服，煎360 mL，分早晚2 次温服，每次服180 mL，连用2 周。

1.5 观察指标

1.5.1 血清BDNF 2 组患者分别在治疗前后测定血清BDNF。方法：空腹抽取静脉3 mL，室温放置2 h，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清BDNF（吸附剂生产厂家：上海科兴生物科技有限公司，批号：20190655）。

1.5.2 运动功能 采用简化Fugl-Meyer 运动功能评定量表（FMA）进行单盲评定。

1.5.3 疗效评定 治疗前、后根据美国国立卫生研究院脑卒中量表评分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）变化评价治疗效果。治愈：NIHSS 评分降低＞90%；显效：NIHSS 评分降低50%～89%；有效：NIHSS 评分降低20%～49%；无效：NIHSS评分降低＜20%或较治疗前上升。

1.6 统计学方法 使用SPSS 11.5 统计分析软件包进行数据处理，计量资料以（）表示，多个样本均数间两两比较用t 检验；计数资料以率（%）表示，采用х2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者血清BDNF 水平及FMA评分前后比较 与治疗前相比，治疗后2 组患者血清BDNF 表达上调，观察组上调高于对照组（P ＜0.05）；2 组FMA 评分提高，且观察组高于对照组（P ＜0.05）。见表1、表2。

表1 2 组动脉粥样硬化性脑梗死患者血清BDNF 水平比较（，μg/L）

表1 2 组动脉粥样硬化性脑梗死患者血清BDNF 水平比较（，μg/L）

表2 2 组动脉粥样硬化性脑梗死患者FMA 评分比较（，分）

表2 2 组动脉粥样硬化性脑梗死患者FMA 评分比较（，分）

2.2 2 组患者脑卒中量表评分临床疗效比较 观察组总有效率为95.6%（43/45），对照组总有效率为89.5%（34/38），2 组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 2 组动脉粥样硬化性脑梗死患者脑卒中量表评分疗效比较

3 讨论

多方研究证实脑梗死后受影响的缺血半暗带内尚有大量神经元存在，在较短时间内，这些神经元是以凋亡为主的细胞可塑性变化分布。BDNF 等可塑性蛋白的激活是神经功能康复的基础之一[4]。血清中BDNF 水平变化可作为脑梗死患者恢复的重要观察指标；早期应用NDT 疗法对急性动脉粥样硬化性脑梗死失时间窗未溶栓患者康复训练可以明显提高急性脑卒中患者的运动功能，降低致残率，提高日常生活活动能力与生存质量；基础研究[5]表明，脑缺血后，康复训练能增加运动与感觉冲动输入，引起突触重塑，增强神经细胞功能的恢复与代偿。脑梗死后超早期康复训练已经成为康复医学界共识，已经在各大医院得到进一步推广，但仍面临着康复效果欠理想的困境。

动脉粥样硬化属中医“痰饮”范畴，主要原因是脾虚生湿化饮，土虚伤火，子病及母，痰饮入心随血而流，黏于脉络，日久堵塞脉道。脾气虚正是痰、湿、瘀产生的主要基础，脾虚生湿，湿生痰，脾虚致瘀，痰亦致瘀，所以认为脾气虚是动脉硬化的主因。

故动脉粥样硬化性脑梗死主要原因为脾气虚，然大部分长期动脉粥样硬化的患者临床证候并无如纳少、腹胀，食后尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄，浮肿等脾气虚证候，给临床辨证论治带来一定困扰。笔者根据脑血管典型表现大胆推测动脉粥样硬化性脑梗死本属于脾气虚，通过现代医学相关检查定性中医证候，通过健脾化瘀取得一定临床疗效，标本兼治，将更好地起到预防、通脑、改善脑细胞代谢等作用，适合动脉粥样硬化性脑梗死后气虚血瘀型急性期、亚急性期及恢复期。

从整体观念、辨证论治入手，认为脑梗死属中医学“中风”范畴，根据阴阳失衡，气血逆乱，脉络瘀阻理论，认为中风后大多患者元气衰微，精气匮乏，后天脾胃失调，气机不畅，血瘀脉络，出现全身无力、肢体麻木、言语不清、腹胀、不欲饮食等症状。对于辨证中风后元气亏虚，脉络瘀阻的患者，潍坊市青州市中医院老年病科应用自拟健脾化瘀汤加减，本方重在温补后天脾胃，调理先天气血，辅助理气化瘀，促使经脉通利，气血畅达，元气恢复，达到“元气所至，气为所用”的目的。方中黄芪、人参、白术、当归为君药，能健脾益气，温补后天脾胃之气，维护元气；地龙、桃仁、红花、桂枝为臣药，能化瘀活血，辅助经脉通利，气血调和；茯苓、陈皮、火麻仁能化湿健脾，通畅胃肠，使后天得健，内外调和，达到气血升降出入正常的目的，同时引用“腑精神明”“心系小肠”理论，让患者“肠中常清”，脑中污浊之气减少，清气荣养脑窍，进一步改善大脑认知功能；熟地黄能益精填髓，药味平和，温补先天，补肝肾，调节阴阳；天麻、香附能引药入络，防风味辛甘，性微温，归膀胱、肝经、脾经，具有祛风解表、胜湿止痛的功效，能熄风祛湿止痛；炙甘草调和诸药为使药。诸药合用能健脾温阳益元气，活血化瘀祛湿，标本兼治，能明显缓解中风辨证为气虚血瘀，气机瘀滞患者的力量不足、情绪低落、言语不利、全身沉重、饮食不佳、二便不调等症状。现代研究显示：黄芪[6]总黄酮、黄芪总皂苷和黄芪总多糖等这3 种成分均有清除氧自由基，进而起到保护脑细胞的作用；熟地黄能延长谷氨酸单钠（MSG）毁损下丘脑弓状核模型大鼠跳台实验潜伏期、减少错误次数[7]；地龙具有清除氧自由基的能力和减少过氧化脂质的作用等；甘草和陈皮[8]等通过上调抗氧化酶表达活性，避免有害物质对组织细胞结构和功能破坏，减少对机体损伤。临床发现合理辨证应用中药，使大部分患者从中受益，疗效确切，为缓解患者元气及中气不足我们一度把黄芪提高至120～150 g/d，患者自我感觉症状消失明显，辅助康复进行顺利。

综上所述，本研究采用健脾化瘀汤治疗动脉粥样硬化性脑梗死的观察组各项指标均有较为显著的升高，与对照组相比，观察组的效果更为确切。本研究提示，自拟健脾化瘀汤能使急性动脉粥样硬化性脑梗死失时间窗未溶栓患者的BDNF 表达上调，能进一步促进神经功能恢复，改善运动功能，适合在基层医院推广。但本研究样本数较少，不良反应发生情况研究不足，尚需要在以后的研究中进一步探讨。