全科医疗中医患互信的威力

文/Martin Marshall 译/陈立敏

基于医患互信关系的照护是实施安全、有效医疗的基石。

互信关系

基于互信关系的医疗照护是有效全科医疗的一个基本特征，它的存在正面临着风险。

每个医学专科都以自己所使用的诊疗工具为荣。内科医生有听诊器，外科医生有手术刀，放射科医生有扫描仪。全科医学致力于人文，则需要一种不同的工具：与患者的互相信任。由于工作量压力和政策制定者对此缺乏理解，这一重要工具目前正受到威胁1。

支持医患互信关系益处的研究证据越来越多，虽然大多是观察性的，但研究结果是一致的2。患者和医生之间的信任关系与更好的患者体验3、更好的医嘱依从度4、更好的健康结果5和更低的死亡率相关6。它们还与全科医生更高的工作满意度7和对更广泛的医疗系统获益相关，包括减少使用医院急诊室的频率，降低住院的可能性，以及降低总体医疗成本8。

基于互信关系的医疗照护概念和传递方式都需要调整，以确保在目前大趋势的前提下仍然可以实现。那么我们该做什么呢？

第一，必须为政策制定者和系统领导人揭开基于互信关系的医疗照护概念的神秘面纱。“价值”是最有可能吸引领导者的语言：以更低的成本获得更好的结果。然后，他们需要得到支持，以评估其政策对一线临床医生维持医患互信关系的影响。

第二，建立关系需要时间和空间。目前全科医生的工作环境并不利于此：平均9.8分钟的咨询中会出现3个问题，而全科医生每天工作11个小时，在这段时间内要见40多个患者或与之交谈9。大多数全科医生的工作量远远超出了他们可以提供以人为本照护的能力，而且大多数人不会认识到“不慌不忙地咨询”的概念10。

第三，刚入行的全科医生需要认识到，虽然通过岁月沉淀来与患者建立纵向关系的传统模式仍然强大，但临床医生有可能迅速与患者建立信任。训练有素的全科医生，利用他们的心理学和社会学知识，甚至在一次咨询中就能与患者建立有用的联系。“快速建立关系”的理念将使越来越多的兼职、会诊或在地域流动的医生感到放心和有力量。

第四，我们需要了解分诊和远程咨询对基于互信关系的医疗照护的影响。有证据表明，与面对面咨询相比，电话会诊通常更短，其特点是收集的数据更少、建议更少，建立的融洽程度也更低11。但这一证据是在面对面会诊成为常态的时候产生的，随着远程会诊培训和经验的增加，患者与临床医生之间的网络互动可能会变得更实质性和更复杂。此外，有效的分诊可以通过将患者引导到了解他们的临床医生那里来提高照护的连续性。

最后，在全科的所有咨询中，有一半以上是由医生以外的初级保健团队成员提供的。一些人认为全科的多学科性质阻碍了基于互信关系的医疗照护，但有越来越多的以微观团队为基础的医疗照护例子中，患者可与团队的多名临床医生保持互信关系12。

基于互信关系的医疗照护是有效全科医疗的一个基本特征，它的存在正面临着风险。执业医师和患者体验信任关系的机会越少，信任关系就越不被重视，其面临的风险就越大。没有人会考虑把手术刀从外科医生的手中拿开；全科医生中的信任关系必须得到同等尊重。