胰肾联合移植围术期营养管理研究进展

吴基华，孙煦勇

（广西医科大学第二附属医院移植医学中心，广西器官移植临床医学研究中心，广西器官捐献与移植研究重点实验室，广西 南宁 530007）

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病引起的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），是糖尿病微血管并发症之一，随着糖尿病患者人数的不断增加，肾脏作为重要靶器官，约40%的糖尿病患者可发展为DKD［1］。根据国际糖尿病联盟2019 年公布的数据，全球共有4.63 亿人患有糖尿病，也就是平均每11 个成人中就有1 例糖尿病患者，预计到2045 年糖尿病患者人数将跃升至7 亿［2］。胰肾联合移植（simultaneous pancreas-kidney transplantation，SPK）是治疗终末期糖尿病肾病的有效手段，也是目前多器官联合移植中实施数量最多、最成熟的手术［3］。其中胰液外分泌空肠引流术后，为了减少患者胰液分泌，避免吻合口瘘，需长时间禁食。同时因胰腺的特殊性，患者可能合并胃肠道不适等症状，因此，胰肾联合移植手术患者的营养管理非常重要［4］。美国90.2%的医疗机构都有营养风险筛查指南，其中仅45.9%的医疗机构会使用标准化评估表格，仅10.6%对所有患者进行营养评估［5］。目前，随着胰肾联合移植外科技术的不断成熟，新型免疫抑制剂的问世，排斥反应发生率逐年降低，国内外胰肾联合移植患者数量逐年递增［6］。经中国知网、万方、维普、PubMed 数据库检索发现，国内外对胰肾联合移植营养评估及干预研究较少。本文通过阐述营养不良对胰肾联合移植患者的影响，针对国内外胰肾联合移植患者营养风险评估筛查的工具及指标，以及术前术后营养支持的方式及相关护理进行综述，提高临床医护人员对胰肾联合移植患者营养支持的科学管理能力，以期缩短胰肾联合移植患者术后住院时间，减少并发症发生率，提高患者生活质量。

1 营养不良对胰肾联合移植患者的影响

1.1 营养不良对胰腺移植等待期患者的影响：胰岛素可阻断肝脏合成C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP），CPR 通过释放炎症因子导致肌肉代谢增强，蛋白质合成减少，加重营养不良［7］。糖尿病肾病患者由于长期的饮食限制、蛋白尿、热量和蛋白质摄入不足、微炎症状态、透析导致蛋白质丢失、透析不充分等导致营养不良［5］。营养不良也是慢性肾功能衰竭患者的常见问题。慢性肾功能衰竭患者中约33.3%患者存在中度营养不良，6%～8%存在重度营养不良，随着等待时间的延长，加上患者术前长期血糖高，需饮食控制及使用降糖药物，导致患者机体抵抗力及免疫力下降，使机体容易并发感染，营养恶化程度升高。大量数据表明，营养不良与患者术后发病率和病死率风险相关［8］。

1.2 营养不良对胰肾联合移植患者预后的影响：营养不良患者可发生免疫功能受损，伤口延期恢复，进而导致胰漏、切口延迟恢复等并发症，从而影响患者术后身体机能的恢复，延长患者住院时间。良好的营养支持能够促进肾功能恢复［9］，因此，营养支持不仅能够促进新陈代谢，同时还可以补充耗尽的能量储备以确保移植物存活［10-11］。患者的营养状态是预测患者术后生存的独立评价因素。

2 影响胰肾联合移植患者围术期营养状态的高危因素

2.1 一般情况对患者营养不良风险的影响：在一项对45 例胰肾联合移植术前等待患者的研究报道中发现［12］，根据患者体重指数（body mass index， BMI）的数据，大约89%的患者营养状况在合理范围内，74.99%的女性患者营养状态正常，85.7%的男性患者营养状态正常，营养状况在性别之间没有差异。一项59 例胰肾联合移植手术患者的研究发现［13］。术前没有进行营养评估或早期肠内营养 （early enteral nutrition，EEN）的患者，在术后对营养的需求量明显高于接受过评估或EEN 患者，且术后并发症高于术前接受过营养评估患者。同时也发现供体年龄、供体肌酐、供体类型、供体性别、供体死因、供体高血压病史、受者性别、受者透析史对患者营养状态没有影响。受者BMI、肾脏替代疗法显著影响患者的营养状况，其中BMI ＜20 kg/m2的患者营养不良发生率较高。

2.2 原发病和基础疾病因素对患者营养不良的影响：疾病的进展程度与营养状况密切相关，营养不良导致原发病进一步恶化。其中序贯器官衰竭是术后营养不良发生的独立危险因素。术前糖尿病引起的自主神经病变，尿毒症引起的毒素蓄积，甲状旁腺引起的血钙升高，导致患者胃肠张力降低，引起营养物质吸收障碍。长期血液透析造成患者的营养物质丢失，移植术后疼痛引起的应激反应，术后糖皮质激素引起胃壁细胞分泌盐酸及胃主细胞分泌胃蛋白酶增加，导致胃黏膜抵抗力下降，患者术后血清CRP 升高，导致患者蛋白质分解增强，食欲降低，进一步导致患者营养摄入不足。研究表明，低体重指数和低白蛋白血症与移植后病死率增加有关［14］。

3 营养状况和术后营养不良风险的评估

3.1 单一评估工具：BMI 和诊断时体重减轻（weight loss，WL）是评价患者营养状况的重要指标，两个指标较容易检测，可用于患者在入院时进行诊断参考，同时结合肱三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）、上臂围（arm circumference，AC）、上臂肌围（arm muscle circumference，AMC）进行评估。

定量腹部计算机断层扫描（computed tomography，CT）是评估脂肪组织及肌肉含量的有效工具。有研究证实，在疾病的不同阶段肌肉减少症的发生率约19%～65%，数据也显示术前肌肉萎缩与术后不良结果之间存在较强的相关性，可能会使患者重症监护病房（intensive care unit，ICU）入住时间延长及病死率增加，并延长呼吸机辅助通气时间。骨骼肌消耗也是临床相关术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula，POPF）住院时间延长的重要因素。“肌肉减少性肥胖”综合征也已被证明是手术相关疾病发病率和病死率的主要决定因素［15-17］。

内脏蛋白和肝功能状态的血清生物标志物（血清白蛋白、前清蛋白、血红蛋白）一直以来被用作营养状况的替代指标和术后并发症的预测指标［18-19］。但是所有标记物都有其限定性，因为在患者已经出现营养不良时，患者的这些血清标记物可能仍为正常［20］。

低蛋白血症在肾功能衰竭患者中很常见，低蛋白血症是血液透析患者发病率和病死率最有力的预测因素之一［20］，这可能与透析相关应激、炎症、代谢性酸中毒及胰岛素抵抗等有关［21］。但是，没有足够的证据支持单纯依靠血清白蛋白作为慢性肾脏病的营养评估工具［22］。尽管白蛋白经常被使用，但没有证据表明这是评估PKT 移植受者营养状况的准确生化标志物。但由于缺乏更可靠的预测标志物，患者移植前后还需要积极监测白蛋白。

3.2 综合评估工具：欧洲肠外和肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）在指南中推荐对所有入院患者进行整个围术期的营养评估与管理［23］，良好的围术期营养管理对患者术后的恢复有促进作用，可以最大限度的减少手术相关并发症的发生率［24-25］。目前，微型营养评定精法（mini-nutritional assessment method，MNASF）、营养风险筛查法2002（nutritional risk screening method 2002，NRS2002）、主观全面营养评价法（subjective comprehensive nutrition evaluation method，SGA）、营养风险指数（nutritional risk index，NRI）、危重症营养风险评分表等工具已被证实可以应用于外科营养评估，结合单一指标可作为衡量患者营养状况的金标准，能够筛查出患者是否存在营养不良或者预测患者的预后。人体组成分析［26］可在术前进行1 次评估。研究提出NRS2002 对ICU 患者营养风险预测的准确性、灵敏性、特异性优于其他，在18 ～60 岁患者中，NRS2002 诊断更灵敏，在≥60岁患者中，MNA-SF 的诊断价值优于NRS2002［27］。虽然有些评估工具及指标已在一些接受普通外科手术的患者中得到验证，但目前尚不清楚这些工具或评分在预测接受胰肾联合移植患者的术后并发症方面是否准确。实际上，不同营养筛查工具在预测营养不良等方面都有其差异性，所以应联合各项指标，综合患者临床表现进行个性化评估，防止营养治疗不足或过度喂养。

4 胰肾联合移植营养支持及护理

4.1 胰肾联合移植术前营养支持：术前营养支持的目的不单纯是体重增加，而是为了纠正低蛋白血症及内环境紊乱，改善营养状况，增强手术耐受性，使患者在术后短期内达到正氮平衡，改善患者生存质量。KDOQI/2007 指南建议对接受替代治疗的患者进行定期和早期营养评估。营养状况是患者术后病死率增加的独立风险指标。术前过低的蛋白质摄入可引发严重的代谢性疾病，该指南建议这些患者的理想BMI 应介于23 ～25 kg/m2。对于BMI 较低的营养不良受者，应增加能量和蛋白质摄入，但在应用BMI 评估营养状况时，应考虑肌肉减少症和肌肉减少症肥胖，因为它们是短期和长期预后不良的有力预测因素［28］。肥胖的胰肾联合移植患者术前建议减重。详细询问病史，特别注意患者术前是否合并有腹泻等临床症状及无原因解释的体重减轻。营养良好的患者无法通过口服摄入达到至少50%的能量或者蛋白质需求，术后7 d 内应接受营养支持。尽早恢复经口摄入是安全的，应在ERAS 中予以鼓励。ERAS 通过术前合理优化的营养，可以有效缩短患者住院时间及降低住院费用，且可以促进胃肠功能尽早恢复，使患者可以尽早恢复经口进食，不增加胰漏发生率［10，29］。研究表明，在患者无胃肠道功能障碍的情况下，胃排空食物的时间为6 h，排空水的时间为2 h。因此，患者术前禁食时间可调整为术前1 d，同时术前2 h 口服葡萄糖液200 ml（50 g 糖），避免出现低血糖及胰岛素抵抗［31-32］。术前营养支持应充分考虑手术时长、手术范围及手术复杂程度。无须进行营养支持的患者包括手术范围小、损伤轻、营养轻度不良。术前5 ～10 d 行营养支持：手术范围大、损伤重、允许手术时间推迟＞5 d 的患者。手术后积极补充营养：手术时间无法延迟、病情重，营养支持主要是纠正水、电解质紊乱，维持内环境平衡。患者术前2 ～3 d 的营养支持效果不理想，建议术后进行营养补充。

4.2 进食时机选择：目前，胰肾联合移植患者术后进食时间无统一标准，但术后延长禁食时间并没有优势，早期喂养可降低病死率和住院时间，并可降低吻合口瘘、伤口感染、肺炎及腹腔内脓肿等脓毒症并发症的风险［33］。一项关于1286 例儿童的研究发现，接受早期EN 喂养的患儿，术后手术部位感染及脓毒症的发生率明显降低，表明早期EN 可防止饥饿期导致的细菌在肠道内转移，并且早期喂养还可以有效改善患者的新陈代谢及围术期的应激反应［34］。证明了EEN 在儿童肠吻合手术的安全有效。报告中指出，在患者病情允许时应及早进食，以利于维持消化道正常消化吸收功能，预防因长期禁食所致的肠内细菌及毒素引起的脓毒症［35］。另一项研究指出，胰肾联合移植术后，在严密观察无明显胰腺炎的情况下，应尽早采用低脂无糖流质饮食，进食后无腹痛腹胀及血、尿淀粉酶增加，则可继续流质饮食［36］。

4.3 营养制剂的选择：研究指出，对于胃肠择期的手术，不论患者术前的基础营养如何，围术期都应给予营养支持［37-38］，因为可提供热能，防止移植小肠黏膜萎缩，保护肠黏膜屏障，避免细菌移位，调节免疫进而调节炎症反应，避免肠道缺氧导致的肠屏障受损［39］。能量供给根据每日每公斤体重供应能量约25 ～30 kcal/kg，当处于高代谢水平及营养损失时，可将能量提高到30 ～35 kcal/kg，肥胖和危重患者的能量供给仍不确定，但肥胖患者脂肪的储存相对多，蛋白质含量相对较少，因此肥胖患者可采取低热量营养喂养。一些证据表明，基于理想体重（约20 ～22 kcal/kg）的能量补给可能是最合适的［40-41］。当出现严重营养不良、伤口愈合不良、感染或排斥反应时，蛋白质可增加至3.5 g/d。术后通过控制能量供给控制血糖水平，因此术后早期能量供给约占总体供能的30%～40%。由于缺乏胰肾联合移植患者营养管理的临床实践指南，因此，术后患者的所有能量供给数值参考非移植患者。

4.4 实施原则：由于患者术后早期即开始应用大剂量抗感染药物、血管活性药物、抗排斥药物、激素类药物等，导致患者脂质代谢异常，患者胃肠道负担加重、血流动力学不稳定，容易出现糖及脂代谢异常，因此不过分强调肠内营养，不过分追求目标量，以防止腹胀、腹泻等胃肠道并发症。采取渐进式营养支持方式。进行PN 期间，需定期检测血清甘油三酯水平，以监测脂质清除率，当甘油三酯水平达到4000 mg/L 或更高时，暂停脂质乳液摄入，以降低胰腺炎发生的风险［42］。同时麻醉过程中避免使用过量丙泊酚，以免过量脂质加重患者负担。及时补充钙含量，补钙的同时补充维生素D，以促进钙吸收。电解质的补充需结合临床表现、实验室检查、酸碱平衡、药物状况及时进行调整。对于营养不良的患者，根据患者术后情况及患者营养不良程度分级决定术后营养支持的时间。

4.5 营养支持注意事项：术后第1 天使用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液进行肠外营养支持，但是连续24 h 不间断输注易刺激脂肪肝持续分泌胰岛素，从而刺激脂肪生成，建议输注时间维持在10 ～16 h 内，推荐16 h 输注完毕，允许禁食一段时间，刺激脂肪动员［43］。肠外营养液从单独输液通道泵入，避免外源性葡萄糖突然增加，引起血糖快速升高。留置空肠造瘘管时，术后第2 天采用5%葡萄糖氯化钠进行试饮食，20 ml/h 泵入，第3 天观察无胃肠道症状时，开始肠内营养，应使用多肽的半成品以优化吸收，低浓度向高浓度过渡。添加含16%蛋白质成分，肠内营养蛋白质属于完全蛋白质，可被人体直接吸收，第5 天，无明显腹胀腹痛、血尿淀粉酶正常，可在胃管内注入米汤20 ml/次，50 ml/d，期间不进行胃肠减压，观察1 d 后无腹胀腹痛等表现，可在第6 天拔除胃管时恢复经口饮食，维持正常的胃肠消化功能。胃管拔除后第1 ～2 天进食米汤，从50 ml/d 过渡到100 ml/d，肠内营养辅助，全量流质2 ～3 d，再过渡到半量半流质饮食2 ～3 d，全量半流质2 ～3 d，2 周后以经口进食为主，选择易消化食物。在患者恢复经口进食期间，应注意观察患者腹部体征和胃肠道反应，监测血尿淀粉酶、血清脂肪酶和血糖。进行肠外营养时密切监测血糖变化，适量给予外源性胰岛素，达到控制目标空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h 血糖＜10 mmol/L，保护移植胰腺功能，包括术中血糖控制。研究证明，手术中患者机体能处于应激状态，将血糖控制在8 ～10 mmol/L，会降低术后胰岛素抵抗发生率［44］。

5 营养监测

指南建议观察患者电解质水平，包括每日监测钙、镁和磷，直至稳定，根据患者的临床需要逐渐降低检测次数，监测血常规中血色素的变化及淋巴细胞百分比，判断蛋白质合成情况［45］。肝功能中前白蛋白可反映机体蛋白质的营养不良，了解肝脏对营养素的代谢能力及营养支持对肝脏的影响，了解肝脏的蛋白合成情况。了解体内水、电解质平衡情况及体内血脂代谢情况。血清总蛋白、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞百分比是代表营养状态的主要指标，术后前5 d 每天至少监测1次，恢复饮食后改为每2 天监测1 次。每周至少评估1 次BMI，评价营养支持效果，及时更改营养方案。在严重营养不良的情况下和长期肠内营养（parenteral nutrition，PN）接受者，监测应包括定期测量维生素和微量元素水平，根据持续监测的结果对营养护理计划进行评估和修订。

6 小 结

科学的全过程营养支持和个体化营养方案是围术期营养管理的关键环节。积极合理的营养支持疗法可提高手术成功率、促进手术创伤的愈合，降低感染发生率，调节免疫功能，缩短住院时间，促进患者快速康复，因此要根据患者不同情况制定不同营养方案，及时调整，形成以营养科为主，护士辅助，医生参与多学科团队的综合协作。但营养评估在胰肾联合移植领域研究较少，后期还需更多研究者进行大量本对比研究，以期为胰肾联合移植患者提供最优化的营养支持。