食管腺样囊性癌一例

王芳 张危 刘玲丽 涂燚杰 田金锐 王峰 李花梅 吕姣

病人,男性。51岁,因上腹痛行胃镜检查时发现食管黏膜下隆起。自诉自觉上腹部中等钝痛,腹痛无放射性,与进食无明显关联。体格检查:颈部及锁骨上窝未触及肿大的淋巴结。胃镜检查:食管上段见一直径约1.0 cm黏膜下隆起,表面光滑,界限相对清楚(图1A)。超声内镜检查:病灶7.5 mm×6.5 mm,内部均质高回声,边界清晰(图1B)。胃镜检查:食管平滑肌瘤。行内镜下黏膜剥离术切除治疗。

A.胃镜示:食管距门齿约17 cm处见一直径约1.0 cm黏膜下隆起;B.超声内镜:内部均质高回声,边界清晰,来源于黏膜肌层

肉眼见黏膜组织一块,大小约1.0 cm×0.8 cm×0.6 cm,表面光滑,切面呈灰白色、实性、质中。镜检见腺体之间,呈浸润性生长方式(图2A),部分被覆鳞状上皮呈轻度非典型增生,局灶见肿瘤累及(图2B);肿瘤组织以小管状、腺样结构为主,腺腔内可见蓝染黏液,未见粉刺样坏死,核分裂象不易见。肿瘤由肌上皮细胞及腺上皮细胞两种细胞组成。肌上皮细胞量多,圆形或卵圆形,边界不清,胞质少、透亮。腺上皮细胞量少,胞质较丰富,嗜酸性,腔内可见黏液性物质。免疫组化:肿瘤细胞S-100、p63、CK5/6、EMA和SMA均(+),广谱CK、CK7、CD117部分(+)(图3A),Syn和CgA(-),Ki-67阳性为10%～15%(图3B)。病理诊断食管腺样囊性癌(EACC)。

A.肿瘤组织位于食管黏膜下,呈浸润性生长方式(HE 低倍);B.肿瘤组织累及鳞状上皮(HE×200)

A.CD117(免疫组化染色×100);B.Ki67(免疫组化染色×100)

讨论腺样囊性癌(ACC)是涎腺常见的恶性肿瘤,约占10%～25%[1-2]。呼吸道、皮肤、乳腺和子宫也可发生,而发生于食管者极其罕见。国外文献报告EACC约占食管肿瘤0.04%～0.16%[3]。EACC主要依靠内镜窄带成像及超声内镜等介入性手术操作才能发现,并依赖于病理及免疫组化确诊,特异性的影像学检查未见报告。EACC逐渐被临床医生认识,但内镜下常会误诊为食管平滑肌瘤等其他病变,误诊率高达78.4%[3]。

EACC均好发于老年男性,平均年龄60岁左右,常位于食管中段[4],其临床症状不典型,常表现为进食后上腹部疼痛或不适、吞咽困难等[3]。本例病人早期无吞咽困难等任何症状,因行胃镜检查而无意中发现。

EACC的病理学特点主要包括以下几个方面:(1)肿瘤常无明显包膜,但分界尚清,呈浸润性生长;(2)按肿瘤排列方式分为筛状型(腺样型)、管状型和实体型,以筛状型最常见。腔隙内衬腺上皮,周围有肌上皮环绕,腺腔大小不一,内含有嗜酸性基膜样物质或嗜碱性黏液样物质。EMA、CD117、CK5/6腺上皮阳性,外层为肌上皮细胞,可被p63、S-100蛋白、平滑肌肌动蛋白和钙调理蛋白等标记。常需要与基底细胞样鳞状细胞癌(BSCC)、小细胞神经内分泌癌、低分化鳞状细胞癌等疾病鉴别。BSCC呈团片状,中央可见粉刺样坏死,周边瘤细胞呈基底细胞样栅栏状排列。p63、P40阳性,CK7、S-100、CD117均阴性。小细胞神经内分泌癌常弥漫成片,坏死明显,核分裂像易见,癌细胞小,核深染,常有挤压变形现象,无筛状或腺样结构。CD56、Syn、CgA、Ki-67阳性,而p63、S-100及CD117呈阴性。低分化鳞状细胞癌呈团巢状,可形成假腺样结构,角化珠少见,可见坏死。P40、CK5/6、p63呈弥漫强阳性,CK7、S-100及CD117呈阴性表达。

食管鳞癌分子机制研究主要集中于RNA[5],但EACC的遗传学特征尚不明确。EACC常表达CD117,少数研究称其可能与预后有关,CD117表达越高、预后越差[6]。CD117在EACC也常常表达,其C-KIT基因与涎腺ACC基因遗传关系是否与发生在食管ACC机理一致,有待于进一步研究。

目前,食管肿瘤多采取外科切除方式[7],但EACC尚无详细的治疗路径及指南规范,内镜下切除是早期EACC可选择的一种简便、有效的治疗方法[8]。也可术后辅以放化疗,但其疗效是否使病人获益尚存在争议。头颈部ACC常具有浸润神经生长的特性,而在EACC嗜神经侵袭的现象极为罕见,其差异尚不得而知[9]。神经侵犯目前常作为ACC预后不良的指标。本例肿瘤未见明确的神经侵犯,可能提示其预后较好。涎腺ACC 5年生存率为60%～70%,EACC易发生淋巴结转移及远处转移,因此,EACC侵袭性更强,比发生在唾腺ACC预后更差。早期发现、早期治疗能够提高EACC病人的生存率。

致谢:本例病人的病理经张林教授复习确诊,在此表示感谢。