白内障术后排便憋气致虹膜疝5年1例

何坤　田鹏飞　杨苏云　祝寿辉　潘冰心　叶国宁　李成烈

[ 关键词] 白内障手术；主切口；虹膜；疝

[ 中图分类号] R779.66 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 2095-0616（2023）08-0175-04

目前白内障手术的发展趋势是尽量减少超声乳化摘除术中切口的大小，微切口超声乳化白内障人工晶体植入手术已被公认是目前治疗白内障的最佳手术方法[1]。众所周知，微小切口可以缩短手术时间，减轻组织反应，可以快速进行视力康复，减少散光效果，减少术后伤口渗漏，降低眼内炎症的風险，但是由于各种原因导致的如术后切口裂开、术中或术后虹膜脱出等手术并发症仍十分常见，处理不当严重影响手术效果。术中或术后新鲜的虹膜脱出早期应立即进行复位，缝合切口及创伤伤口，手术处理较容易，只要方法得当，效果通常较满意；而陈旧性虹膜脱出非常少见，并且手术处理相对困难，需分离虹膜与创缘周围组织的粘连，复位脱出的虹膜[2]。虽然微小切口增加了手术伤口的稳定性，但也还有关于白内障超声乳化术后钝性伤口裂开虹膜脱出的报道，然后因外力导致白内障术后虹膜脱出5 年未处理而形成虹膜疝的病例，国内文献尚未见报道，浙江省医疗健康集团衢州医院（浙江衢化医院，我院）收治1 例，现报道如下。

1 病例资料

患者，男性，84 岁，因“右眼异物感5 年”于2022 年4 月11 日就诊于我院。有高血压病史。右眼5 年前于外院行白内障手术，术后2 周排便憋气后出现眼红、流泪伴异物感，当地医院予以眼药水滴眼治疗，后眼红、流泪症状消失，异物感仍存在，后续未予进一步治疗。本次就诊专科情况：右眼裸眼视力0.3，眼压13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），验光：+0.50/-1.25×82° = 无提高。球结膜及睑结膜无充血，角膜颞上方主切口可见虹膜脱出，表面被透明膜样物覆盖包裹，前房深度可，瞳孔向颞上方偏位，人工晶体位正，后囊混浊，眼底检查未见异常（图1）。初步诊断：右眼虹膜疝，右眼白内障术后，高血压。

入院后经评估未见手术禁忌，表面麻醉下行右眼虹膜疝切除+ 瞳孔重建术。术中予以剪除虹膜疝及表面膜样物，送病理检查，见主切口无房水漏出。角膜正上方行透明角膜切口，黏弹剂注入维持前房，虹膜恢复器分离主切口内口粘连的虹膜，见虹膜粘连紧密，根部少许血液渗出，予以眼内剪松解主切口嵌顿的虹膜，虹膜恢复器展平，见颞上方虹膜条带型缺失。予以10-0 聚丙烯缝线缝合断端虹膜，重建瞳孔，见瞳孔近圆形。由于周围虹膜长期嵌顿，组织弹性差，未再行缝合，遗留“跟切口”样改变。置换前房黏弹剂，术毕，予以10-0 尼龙线缝合原白内障主切口及本次手术切口，见前房稳定。术后给予左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液等治疗。

术后第2 天患者右眼裸眼视力0.4，眼压：18 mmHg，验光：+0.50/-1.00×94° = 无提高。球结膜轻度充血，角膜透明，前房深清，虹膜颞上方“跟切口”样改变，瞳孔居中，近圆形，瞳孔边缘缝线存，人工晶体位正，后囊混浊，眼底未见明显异常。行眼前节相干光层析成像术（optical coherencetomography，OCT）示术后原白内障主切口闭合良好，本次手术创面较平滑，未见明显残存的虹膜组织（图2）。术后病理结果提示：1. 虹膜疝表面膜样物为复层扁平上皮细胞，考虑为角膜上皮移行覆盖（图3A）；2. 虹膜疝显示纤维上皮组织，间质富含黑色素细胞及少量平滑肌组织，角膜表层上皮轻度变性（图3B）。患者术后门诊随访，术眼视力及眼压稳定，术眼视觉质量良好（图4A）且双眼无明显差异（图4B），无虹膜再次脱出及眼内感染，患者满意。

2 讨论

虹膜疝是眼外伤或内眼手术后的虹膜长时间脱出，白细胞、淋巴细胞等游离至损伤组织，形成一层黄白色的炎性膜，并与创缘周围组织的粘连，角膜上皮或球结膜向外向内移行包裹脱出虹膜，形成完整“纤维素渗出物”覆盖包裹的角膜囊腔[3]，病理报道进一步佐证这一研究结果。虹膜疝仍然是内眼手术常见最严重的并发症之一[4-5]，若不给予及时恰当的处理常会引起多种术后近、远期并发症，如伤口愈合不良、囊状滤过泡形成、浅前房、低眼压、严重的角膜散光、上皮植入、交感性眼炎、眼内炎等[6]。关于虹膜脱出的原因分析和预防以及通过虹膜复位术治疗虹膜脱出复位临床观察和疗效分析有诸多报道，但有关眼外伤及内眼术后虹膜疝只有少数病例报道[7]，且都是较短时间的虹膜脱出[8]，关于长时间的虹膜疝的报道罕见。

本病例中患者5 年前行白内障手术，术后初期恢复良好。术后2 周排便憋气后出现异物感，当地医院未予以有效治疗。在本次就诊中，发现患者虹膜脱出崁顿于角膜切口形成虹膜疝，表面覆盖膜样物质被渗出机化膜包裹，瞳孔变形。Papastefanou 等[3]的研究表明，通过前节OCT 检查认为该膜样物为角膜组织，本病例通过病理取材，证明该膜样物质确实为移行的角膜上皮。因此，本研究分析虹膜疝形成的必要条件主要有两个：一是白内障超声乳化切口多为透明角膜隧道切口，切口小，无须缝合切口，有自闭作用，也不易裂开，但有时由于切口制作手法问题，隧道外切口距离角膜缘近、前瓣薄，造成前房不稳定，密闭性相对较差，切口容易裂开[9]；二是外力如咳嗽、喷嚏、大便憋气、体力劳动、压迫眼球等作用造成切口移位或眼压急剧升高时可发生切口裂开，虹膜组织被推挤向切口并脱出[10]。虹膜脱出后由于切口松弛短期内不会出现缺血、坏死。机械刺激使虹膜睫状体的血管通透性增加，血- 房水屏障被破坏，炎症递质、免疫球蛋白、纤维蛋白、蛋白激酶及细胞因子等自血管内渗入前房，形成虹膜表面渗出膜，随着脱出时间延长，角膜上皮组织移行覆盖虹膜形成虹膜疝[11]。切口裂开后虹膜脱出内眼与外界沟通、前房变浅或消失、眼压低，易造成球内感染、角膜内皮失代偿等严重并发症，但虹膜疝由于虹膜嵌顿于隧道内且切口处粘连，表面覆盖有纤维渗出膜，新生表层上皮移行，疝处的虹膜被包裹在角膜内腔内，可防止眼内容物进一步脱出和眼内外沟通，并不会因为时间延长而提高眼内感染的风险[12]。因此，虹膜疝不是一个感染的通道，患者只出现异物感、眼红、畏光、流泪等轻度症状，而未造成严重视力障碍、内皮失代偿、眼内炎等严重并发症[13-14]。

虹膜疝是眼外伤最主要的伴发症和内眼术后较常见的并发症，虹膜疝手术的好坏直接影响术后视力及并发症的发生。由于虹膜本身没有再生和修复的功能，虹膜组织缺损会导致瞳孔变形不仅影响美观，而且瞳孔亦失去正常的功能。关于虹膜疝长时间脱出虹膜组织是回纳复位还是切除仍存在较大争议，以往认为脱出时间较长的虹膜，容易发生缺血坏死并可成为微生物的繁殖场所，所以主张脱出时间超过24 h 的虹膜应予剪除[15]；而现在普遍认为只要脱出的虹膜没有严重破损或严重污染，至于虹膜疝时间最近文献报道可放宽到36、72 h 甚至不受时间限制，都可以尽快通过手术方法使其复位[16]，保留虹膜，应尽可能地保护其完整，并缝合切口，以恢复眼球的正常解剖，防止眼内感染的发生。本病例虹膜疝由于脱出时间太长、虹膜缺血坏死、表面污染仍有感染可能，所以应予以切除，未行强行回纳，以免造成球内感染、葡萄膜炎等并发症[17-18]。因此本研究术中剪除了脱出的坏死虹膜组织，针对切口内缘粘连的虹膜进行了分离，虹膜形成了扇形缺损改变[19]。虽然术中缝合了虹膜重建了瞳孔，但由于虹膜组织长时间嵌顿，弹性较差，遗留了患者“根切口”样改变，出现类似双瞳孔的情况。但由于眼睑及主切口嵌顿虹膜的遮挡，患者术后有一定的视力提高，视觉质量分析未提示受到“双瞳孔”的影响，异物感症状明显改善，患者较满意。因此，虹膜疝尽早进行手术干预，如处理及时得当甚至可以避免虹膜切除，仍可保持虹膜的正常生理功能，并对患者产生更好的效果。

综上所述，白内障术后早期存在主切口密闭性和前房稳定性差的特性，在外力如术后剧烈活动、突然发力、强烈咳嗽呕吐以及误伤会导致玻璃体腔压力急剧升高的情况下，有可能发生伤口裂开形成虹膜疝的风险[20]，术中稳定的操作和术后良好的康复，可以避免或减少虹膜疝的发生，虹膜疝形成过程较长，发生眼内感染、眼内压降低等的概率较大，因此虹膜疝应尽早及时发现并妥善正确处理，减轻患者症状，防止出现严重并发症，使患者获得较好视觉质量。