小儿肛周脓肿和肛瘘的病因及治疗的研究进展

刘美芳, 赵斌

肛门直肠周围组织发生的急慢性的化脓性感染称为肛周脓肿,破溃后可形成肛瘘。故肛周脓肿与肛瘘可以认为是同一疾病的不同发病阶段。这种疾病在婴儿时期多发,尤其是1岁以内的婴儿,以男婴为主,男女之比为(8～9)∶1。其发病机制尚未完全明确,目前比较认同的病因有雄激素增高、免疫因素、肠道菌群失调、特殊的解剖结构及护理不当。多数肛周脓肿具有自限性,常可自愈[1],部分在行脓肿切开排脓术后可痊愈,也有部分迁延不愈,脓肿自行溃破或切排术后发展形成肛瘘。目前常用的治疗手段有保守治疗与手术治疗,其治疗方法的选择常根据医者的临床经验而定,在临床上尚不能有统一的治疗方案。本文将回顾国内外近年来的相关文献,从发病机制、临床表现及治疗等多方面进行论述,探讨目前肛周脓肿的治疗进展。

1 中医病因病机

1.1 胎毒 中医认为小儿之病多属胎毒,胎毒未清,湿热内伏,且小儿正气不足,易感外邪,若加之外感湿热,内外相合,湿热随血至下焦,蕴结于肛门,经络阻滞,热盛肉腐则为脓。

1.2 脾虚 小儿脾常不足,脾气亏虚,脾阳不足,不能运化水湿,湿不能化,蕴结于里,且小儿阳常有余,阴常不足,故多发为热病,湿与热结,下注肛门,发为脓肿及肛瘘[2-3]。

2 西医发病机制

2.1 肠道菌群 大多数小儿肛周脓肿发生前都有腹泻的病史,贝绍生等[4]通过研究患儿粪便中菌群情况,发现了肠道中双歧杆菌及乳杆菌减少,肠杆菌、肠球菌增加。菌群的失调可能使肠壁的通透性增加,从而影响肠黏膜屏障,肛腺感染,形成肛周脓肿及肛瘘,此外,研究发现在肛周脓肿及肛瘘发展过程中,炎症因子肿瘤坏死因子α可有高表达[5]。

2.2 雄激素 男性婴儿在1岁以内,会有雄性激素增高,后逐渐下降。梁珣[6]认为过量的雄激素可能引起肛腺结构及分泌异常,腺体分泌黏液增加,排出不畅,进而形成肛周脓肿。Ding等[1]通过研究认为1岁以内是肛周脓肿的好发年龄,然而在10～15岁时,男孩的雄激素分泌会达到另一峰值,但不是肛周脓肿的好发年龄段,进一步说明肛周脓肿的发生可能与雄激素相关,但非直接原因。

2.3 免疫因素 有研究认为新生儿免疫力低、婴儿直肠黏膜分泌性IgA分泌少、黏膜屏障功能不完善等,不能阻挡细菌入侵,故易形成肛周脓肿及肛瘘[7]。

2.4 解剖特点 成人肛腺可见葡萄状腺和管泡状腺,而新生儿则仅见管状腺,未见葡萄状腺和管泡状腺[8],故新生儿分泌黏液多而排出不畅。小儿肛隐窝呈漏斗状,粪便易进入肛隐窝而引起炎症;小儿的齿线距肛门比成人短,约1 cm,排便及擦拭时,肛隐窝容易外翻受损,从而形成肛窦炎;小儿骶骨发育未完全,直肠会阴曲较小,且后壁有肥厚肌肉环绕,故有炎症时,更易向前壁破溃[3];陈飞云等[9]认为肛管齿线处压力最高,感染易从压力高处向周围软组织间隙蔓延,故肛周脓肿多因肛腺感染向周围蔓延所致。

3 临床表现

患儿表现为哭闹不止,肛周皮肤可见红肿,皮温可升高,溃破时疼痛稍缓解,严重时有全身症状;肛瘘患儿肛周可触及硬结,或可见溃破流脓,或可触及条索状物通向肛内。

4 肛周脓肿的治疗

有学者认为随着肛门直肠免疫功能的提高以及雄激素水平的下降,大部分肛周脓肿可以自愈,脓肿切开引流术的复发率及形成肛瘘率高于保守治疗[10-11],且婴儿期是肛周脓肿的好发年龄段,患儿年龄小,手术对肛门功能影响大,故更倾向于保守治疗,包括调整生活习惯、应用抗生素及中医药治疗等。另有学者认为由于粪便、病原体等不断刺激内口,该病具有反复发作的特点,需尽早行手术治疗。手术方式包括切开引流术、脓肿挂线术及脓肿根治术,目前手术方式的选择取决于手术的适应证及术者的临床经验。

4.1 保守治疗

4.1.1 抗生素治疗 对于肛周脓肿的患儿,是否使用抗生素治疗目前仍存在争议。Zhu等[12]发现肺炎克雷伯氏菌与金黄色葡萄球菌为小儿肛周脓肿的主要病原体,并认为脓肿切开引流的同时使用抗生素,可以降低脓肿的复发率及形成肛瘘的可能性。另外有观点认为抗生素应用会降低肠道微生物多样性并导致定植菌抗力减弱,引起肠道菌群失调,或引起肠黏膜损害,使肠道屏障受损,从而导致抗生素相关性腹泻[13],加重肛周脓肿,故不提倡应用抗生素。

4.1.2 中医药治疗 中医药治疗包括中药熏洗、坐浴、口服等,在小儿肛周脓肿的治疗中起到了独特的作用。漆晓东[14]用复方黄柏液熏洗联合抗生素治疗40例患儿,痊愈的有效率高于对照组(对照组仅使用抗生素),手术率低于对照组。贾克良等[15]用复方黄柏液熏洗治疗肛周脓肿患儿,结果显示在减少创面疼痛、分泌物及水肿均效果均优于对照组,可以促进伤口愈合,减少并发症。薛静波等[16]予祛痈汤口服及坐浴治疗术后复发且再次切排的12位低位肛周脓肿患儿,患儿全部痊愈,且随访未再复发。沙静涛教授认为在疾病的早期,可以用促愈汤坐浴、膏药纳肛及九华膏贴敷等外治方法的提高小儿肛周脓肿的自愈率[17]。

4.2 手术治疗

4.2.1 脓肿切开引流术 脓肿切开引流术是将成脓部位直接行切开引流处理,适用于早期单纯性肛周脓肿,该术式操作简单,可及时缓解患儿疼痛,对肛门括约肌损伤小,但因无法彻底清除感染灶,可能复发脓肿或进展形成肛瘘。于牧等[18]对78例肛周脓肿患儿行单纯切开引流术加中药外用治疗,治愈率为93.6%,随访无肛门失禁、肛门狭窄、肛门畸形等后遗症。故作者推荐单纯切开引流加中药治疗婴幼儿肛周脓肿。He等[19]研究发现切开引流患者中继发性肛瘘发生率为低,故作者认为对于急性肛周脓肿患儿,首选脓肿切开引流术。刘梅[20]通过对照研究发现肛门周围脓肿行切开引流术切口小,愈合快,术后复发率及进展为肛瘘率低。

4.2.2 挂线治疗 挂线治疗是在切开引流的基础上,寻找感染的内口,用橡皮筋穿过内口进行引流。橡皮筋不断刺激创面,具有防止创面假性愈合、保护肛门括约肌功能及引流的作用,但疼痛感明显。李修涛等[21]研究切开引流术及脓肿挂线术的疗效,结果为挂线组的总有效率、伤口恢复时间、不良反应发生率均优于切开引流组。陈朝晖[22]等研究切开挂线引流对肛周脓肿的治疗效果,治愈率92.2%,随访无肛门畸形、大便失禁等后遗症发生。

4.2.3 一期根治术 一期根治术是在切开引流的基础上,切开内口,并且完全切除原发病灶。由于彻底清除原发感染灶,术后复发率低,但术后创面愈合时间长,且婴幼儿肛门肌肉薄弱,术后可能影响肛门功能。但有学者认为婴幼儿肛周脓肿局限且位置低,内口明确,一次性根治术基本不用切断肛门括约肌,不影响肛门功能[23-24]。鞠玉林等[25]研究一期根治术与切开引流术术后肛门功能及细胞炎性因子,结果认为一期根治术的疗效显著,炎性因子更低,肛门功能更优,故作者推荐使用一期根治术。王成功等[26]回顾分析76例行根治术的患儿,治愈率100%,无复发,未出现肛门狭窄及大便失禁等并发症和后遗症,故认为应积极行一次性根治手术。

4.2.4 术后护理 小儿创面肉芽生长能力强,容易出现假性愈合,可使用辅料填塞创面,并保证创面引流通畅。创面护理在促进创面愈合方面发挥着重要作用。陈明宝等[27]研究发现,术后用爱康肤银离子敷料填塞较凡士林可缩短创面愈合时间,减少感染发生。冯坤燕等[28]研究后认为术后用藻酸盐银敷料换药联合光子治疗仪局部照射可以促进创面愈合。

5 肛瘘的治疗

6 总结

肛周脓肿及肛瘘是1岁以内小儿常见的肛周疾病,病因主要有雄激素异常、免疫力低下、肠道微生物失调、解剖特点。治疗的方式包括保守治疗及手术治疗,治疗方案目前尚未统一。笔者认为治疗方式的选择应该根据患儿的病情而定。对于脓肿早期、症状较轻及不能耐受手术的患者,可进行保守治疗。中药熏洗坐浴可以使药力直达病灶,且副作用少,中药口服可以根据患儿的病情辨证施治,临床疗效明显。但对于保守治疗无效、症状反复发作,全身症状重的患儿,需行手术治疗,手术方式根据患儿病情进行选择。术后需要保持创面清洁、引流通畅,可以使用辅料填塞创面,防止假性愈合。