云南省青少年儿童斜视手术回顾性分析

刘 丽,郭立云,胡竹林,董婧婧,杨 扬,王莹婷,王双珠,刘 梅,汤 雯

0 引言

斜视(strabismus)是指一眼注视时,另一眼视轴偏离平行的异常眼位。原因包括屈光不正、双眼融合异常或支配眼部运动的神经肌肉异常。斜视一般可分内斜视、外斜视、下斜视、上斜视、旋转斜视等。一项荟萃分析显示,全球斜视总患病率、外斜视和内斜视患病率分别为1.93%、1.23%和0.77%[1]。研究表明,人们对有明显斜视的儿童的看法是负面的,斜视患者幼年时就受到社会的疏远[2]。同时,斜视是导致弱视的常见因素,书写时歪头可能是一个危险因素,而内斜视更影响立体视,并与远视的屈光状态有关[3]。因此,斜视不仅是一种美容疾病,更重要的是对双眼视力和立体视觉造成损害。对于发生在生命早期的斜视,如果不治疗,可能会导致不同的感觉适应障碍,包括视网膜对应异常和弱视,将终生影响患者的生活质量。应早期发现和治疗斜视和弱视,尤其是学龄前儿童,以最大限度地提高双眼潜能[4]。本研究对云南大学附属医院2017～2021年行斜视手术的青少年儿童患者的临床资料进行回顾性分析,探讨青少年儿童斜视年龄和类型的分布情况,为了解云南省青少年儿童斜视手术情况提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象回顾性分析2017-01/2021-12于云南大学附属医院行斜视手术的青少年儿童患者3068例的病历资料。纳入标准:(1)年龄≤18岁;(2)符合中华医学会眼科分会斜视与小儿眼科组《我国斜视分类专家共识(2015年)》中斜视的诊断标准;(3)满足手术指征:水平斜视度数≥15△,垂直斜视度数≥10△和(或)合并明显代偿头位;(4)依从性良好,病历资料完整。排除标准:(1)年龄>18岁;(2)依从性差,病历资料不全者。本研究获得云南大学附属医院伦理委员会批准。所有患者或其法定监护人均对治疗方案知情同意并签署书面知情同意书。

1.2 方法收集纳入患者的资料信息,包括姓名、性别、年龄、病史、斜视度数、临床诊断及其他详细信息。每位患者斜视术前均行统一检查,包括双眼裸眼视力和矫正视力、眼压、屈光状态、眼部B超、眼底照相、斜视全套、Titmus及九方位眼外观照相等,并由术者对斜视患者采用Hirschberg方法和三棱镜交替遮盖法测量33cm及6m的水平或垂直斜视度数,同时行眼球运动及集合运动检查,评估手术指征。

统计学分析:采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。计数资料采用n(%)表示,组间比较采用Mantel-Haenszel卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入患者基本资料本研究纳入患者3068例,年龄1～18(平均9.08±4.05)岁,术前水平斜视度数0△～180△,垂直斜视度数0△～90△。纳入患者中,男性占52.12%(1599/3068),女性占47.88%(1469/3068),2017～2021年各年纳入患者性别构成差异无统计学意义(χ2=0.086,P=0.769);根据年龄将纳入患者分为3个年龄段,即学龄前(1～6岁)、小学生(7～12岁)、中学生(13～18岁),各年龄段患者占比分别为32.89%(1009/3068)、45.89%(1408/3068)、21.22%(651/3068),2017～2021年各年纳入患者年龄分布差异有统计学意义(χ2=14.575,P<0.001),见表1。

2.2 纳入患者斜视类型及合并眼部疾病情况本研究将斜视划分为3种类型,即外斜视、内斜视、特殊类型斜视[包括A-V综合征、分离性垂直斜视(DVD)、麻痹性斜视、Helveston综合征、Duane眼球后退综合征及其他类型]。纳入患者中,外斜视占63.17%(1938/3068),其中以间歇性外斜视最常见[70.85%(1373/1938)],其次是共同性外斜视[20.74%(402/1938)];内斜视占19.69%(604/3068),其中以共同性内斜视最常见[65.40%(395/604),其中急性共同性内斜视占13.92%(55/395)],其次是调节性内斜视[19.04%(115/604)];特殊类型斜视占17.14%(526/3068),其中以A-V综合征[32.32%(170/526)]和DVD[30.42%(160/526)]最常见,其次是麻痹性斜视[21.86%(115/526)],Helveston综合征[9.13%(48/526)]、Duane眼球后退综合征[3.04%(16/526)]及其他类型斜视[3.23%(17/526)]较少见,见表1,图1。此外,纳入患者中,先天性斜视占1.40%(42/3068),伴上斜肌不全麻痹者占25.62%(786/3068)。

图1 纳入患者斜视类型分布情况。

2017～2021年,各年纳入患者中外斜视分别占66.27%(442/667)、59.32%(385/649)、61.13%(346/566)、63.51%(449/707)、65.97%(316/479);内斜视分别占20.24%(135/667)、21.11%(137/649)、21.91%(124/566)、20.65%(146/707)、12.94%(62/479);特殊类型斜视分别占13.49%(90/667)、19.57%(127/649)、16.96%(96/566)、15.84%(112/707)、21.09%(101/479),见图2。2017～2021年各年纳入患者斜视类型差异无统计学意义(χ2=0.677,P=0.411),见表1。

表1 纳入患者的基本资料 例(%)

图2 2017～2021年不同类型斜视占比。

纳入患者中,合并屈光不正者占61.02%(1872/3068),合并弱视者占10.89%(334/3068),合并屈光参差者占4.53%(139/3068),合并眼球震颤者占2.18%(67/3068),合并高度近视者占1.24%(38/3068),合并上睑下垂者占1.73%(53/3068),合并倒睫者占1.56%(48/3068),合并其他眼部疾病(如角膜病变、黄斑病变、白内障等)者占2.90%(89/3068),见表2。极少数患者还合并全身疾病(如先天性心脏病、癫痫等)。

表2 纳入患者合并其他眼部疾病情况 例(%)

2.3 纳入患者间歇性外斜视分布情况纳入患者的斜视类型以间歇性外斜视(1373例)最常见,其中男性占50.33%(691/1373),女性占49.67%(682/1373),2017～2021年各年纳入的间歇性外斜视患者性别构成差异无统计学意义(χ2=0.272,P=0.602)。2017～2021年,各年间歇性外斜视占比分别为22.65%(311/1373)、20.25%(278/1373)、18.14%(249/1373)、23.60%(324/1373)、15.37%(211/1373)。纳入的间歇性外斜视患者中,学龄前患者占27.90%(383/1373),小学生患者占53.82%(737/1373),中学生患者占18.28%(251/1373),2017～2021年各年纳入的间歇性外斜视患者年龄分布差异无统计学意义(χ2=1.603,P=0.205)。本研究将间歇性外斜视分为3种临床分型,即基本型(视近、视远斜视角基本相等)、集合不足型(视近比视远斜视角大,相差≥15△)和外展过强型(视远比视近斜视角大,相差≥15△)。纳入的间歇性外斜视患者中,基本型占47.20%(648/1373),集合不足型占51.27%(704/1373),外展过强型占1.53%(21/1373),见表3,图3。2017～2021年各年纳入的间歇性外斜视患者临床分型差异有统计学意义(χ2=29.665,P<0.001)。

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表3 纳入的间歇性外斜视患者的基本资料 例(%)

图3 纳入患者中间歇性外斜视的临床分型。

2.4 不同年龄段患者斜视类型分布学龄前患者中外斜视占51.14%(516/1009),内斜视占29.14%(294/1009),特殊类型斜视占19.72%(199/1009),2017～2021年各年纳入的学龄前患者斜视类型差异无统计学意义(χ2=1.604,P=0.205);小学生患者中外斜视占71.59%(1008/1408),内斜视占13.35%(188/1408),特殊类型斜视占15.06%(212/1408),2017～2021年各年纳入的小学生患者斜视类型差异无统计学意义(χ2=0.730,P=0.393);中学生患者中外斜视占63.59%(414/651),内斜视占18.74%(122/651),特殊类型斜视占17.67%(115/651),2017～2021年各年纳入的中学生患者斜视类型差异有统计学意义(χ2=4.336,P=0.037),见表4。

表4 不同年龄段患者斜视类型分布 例(%)

2.5 纳入患者继发性斜视情况继发性斜视包括残余性斜视、复发性斜视、连续性斜视、知觉性斜视。纳入的患者中继发性斜视患者228例,其中男性占40.35%(92/228),女性占59.65%(136/228);学龄前患者占16.67%(38/228),小学生患者占47.81%(109/228),中学生患者占35.53%(81/228);残余性斜视占37.28%(85/228),复发性斜视占11.40%(26/228),连续性斜视占21.93%(50/228),知觉性斜视占29.39%(67/228)。此外,纳入患者中二次斜视手术患者占6.13%(188/3068)。

3 讨论

斜视是儿童期常见的眼部疾病,斜视家族史、种族、遗传条件、孕期吸烟、早产、低体质量儿、屈光不正和神经功能障碍是与斜视发展相关最常见的危险因素[5-6]。斜视不仅会影响外观,还会导致双眼视力和深度知觉的丧失[7-8]。与正常儿童相比,斜视儿童的运动技能降低,而斜视和双眼立体视的缺乏是导致发育协调障碍的因素[9-10]。同时,斜视还会对青少年儿童心理造成负面影响,让患者产生自卑感,斜视引起的眼位偏斜是心理困扰的重要指标,且患者及其父母的健康相关生活质量均呈现与斜视临床严重程度相关的趋势[11-12]。如不及时治疗,这些负面影响可能持续到成年。斜视的治疗方法通常包括矫正屈光不正、矫形训练、三棱镜矫正、局部用药和眼外肌手术。斜视治疗的主要目的是矫正眼位,次要目的是治疗弱视,恢复双眼视及立体视,消除复视。斜视手术对儿童的生理和心理功能有积极影响,矫正效果更好的儿童术后生活质量会有更大的改善[13]。斜视手术可能是降低斜视患者受伤风险的一个因素,尤其是外斜视患者[14]。

关于斜视患病率的性别差异有不同的报告。研究表明女性斜视的患病率较高,分析是由于女性远视患病率较高[15]。但也有研究显示斜视的患病率没有性别差异[16]。本研究纳入的患者中,男性占52.12%(1599/3068),女性占47.88%(1469/3068),且随着时间的推移,各年纳入患者性别构成差异无统计学意义(P=0.769)。在一些欧洲国家,内斜视是最常见的斜视类型,主要发生在学龄前儿童,外斜视的患病率相对较低,主要集中在6岁以上儿童,多数斜视患者年龄介于3～6岁[17]。而我国北方的一项研究显示,内斜视与外斜视的比例为1∶5[18]。本研究中,外斜视占比最高,占63.17%,内斜视占19.69%,内外斜视比例为1∶3.2。且本研究中斜视患者主要集中在7～12岁(小学生),说明不同区域之间斜视类型比例存在差异。分析本研究中外斜视占比高可能与我国更高的近视患病率有关。此外,幼年早期远视的光学矫正和调节功能训练对内斜眼位具有矫正作用,可减少后期手术干预。相反,手术是治疗外斜视的主要方法。本研究发现,内斜视在学龄前患者中比例最高,而外斜视在小学生患者中比例最高,分析可能是由于内斜视常伴有远视屈光异常,而外斜视可能与近视的发生发展有关。

本研究将A-V综合征、DVD、麻痹性斜视、Helveston综合征、Duane眼球后退综合征定义为特殊类型斜视。特殊类型斜视占斜视总数17.14%(526/3068),其中以A-V综合征及DVD最常见,分别占32.32%和30.42%,其次是麻痹性斜视(21.86%),Helveston综合征、Duane眼球后退综合征相对较少见,且2021年特殊类型斜视的占比有所增加,这主要与随着科技水平的进步以及赵堪兴专家工作站的建立,对于特殊类型斜视的诊断及治疗有了进一步提高有关。本研究还发现,2017～2020年期间年手术量相对稳定,2021年年手术量有所下降,这主要与2021年云南省新冠肺炎疫情反复及学校相关防疫措施有关。

既往研究显示,间歇性外斜视是最常见的斜视类型,以7～12岁儿童最多见,且以基本型为主,占79.76%(2077/2604)[18]。本研究中,间歇性外斜视同样是最常见的斜视类型,主要集中在小学生(7～12岁)患者中。因此可以推测,间歇性外斜视手术是目前云南省斜视手术的主要类型。而不同的是,本研究纳入的患者中基本型和集合不足型各占47.20%(648/1373)和51.27%(704/1373),二者占比接近。伊朗的一项研究显示,55.00%的斜视患者合并弱视[19]。黎巴嫩的一项研究显示18.90%的斜视患者合并弱视[20]。本研究纳入的斜视患者中,合并弱视者占10.89%(334/3068),远低于伊朗报道的数据。Benson等[21]对加拿大6177例斜视手术患者进行回顾性分析发现,斜视再手术率为15.70%。本研究中,二次斜视手术的患者占6.13%(188/3068),低于Benson等[21]报道的数据。

本研究结果显示,云南省青少年儿童斜视最多见于7～12岁的小学生,内外斜视比例为1∶3.2,间歇性外斜视手术是目前云南省斜视手术的主要类型,其中又以基本型与集合不足型为主的间歇性外斜视最普遍。但本研究仅收集了云南大学附属医院行斜视手术的青少年儿童患者的数据,不涉及成人患者,且为单中心回顾性调查研究,因此无法全面了解云南省斜视手术的整体情况,还需进一步进行基于人群的多中心研究解决该问题。但本研究提示,应定期对青少年儿童进行全面的眼部检查,使患有斜视的儿童能够早发现、早治疗。同时,斜视的宣传和教育不能只靠医院,还需要社区和学校一起努力。