苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液致过敏性休克1例

蒋艳琼，裴贵珍（新疆生产建设兵团医院药学部，新疆 乌鲁木齐 830002）

1 临床资料

患者，男性，83 岁，身高175 cm，体质量66 kg。2022年4月4日因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重5 d”入院。既往史：患者有高血压病史6 余年，平素规律口服厄贝沙坦片（150 mg，qd），血压控制尚可。有慢性阻塞性肺疾病病史10 年，规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（1吸，bid）。曾行“胆囊息肉切除术”，术后恢复可。患者平素健康状况一般，有头孢过敏史，否认食物过敏史。

患者自入院以来神志清，精神尚可，查体：T 36.5 ℃，P 85 次·min-1，R 23 次·min-1，BP 130/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。入院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、高血压3 级。入院当天（2022年4 月4 日）13：30 给予川贝枇杷胶囊（0.6 g，tid）；14：25给予吸入用丙酸倍氯米松混悬液（0.8 mg，qd，inh），盐酸左沙丁胺醇雾化吸入溶液（0.63 mg，tid，inh）；17：16 给予苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液（浙江医药股份有限公司，规格：250 mL∶0.5 g，批号：101220102，0.5 g，ivgtt），17：19患者出现明显气憋症状，呈端坐呼吸，自诉口唇及双手麻木症状明显，查体：R 35次·min-1，口唇及四肢末梢紫绀，全身潮红明显，四肢湿冷，颜面部、下肢水肿，考虑药物引起的过敏性休克，立即予以停用苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液，给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（40 mg，st，ivgtt）快速解痉；心电监测示患者指尖血氧饱和度下降至70%，立即予以无创呼吸机辅助通气S/T 模式，IPAP：14 cm H2O，EPAP：5 cm H2O，f：16 次·min-1，FiO2：80%；患者BP 65/39 mm Hg，立即予以盐酸肾上腺素注射液（l mg，iv）同时予重酒石酸去甲肾上腺素注射液（4 mg，泵注）；17：30心电监测示指尖血氧饱和度91%，BP 86/46 mm Hg，较前升高；17：40患者气喘症状较前明显缓解，无口唇及双手麻木，四肢回暖，心电监测示生命体征相对稳定。患者腹部局部皮肤发红，予10%葡萄糖注射液250 mL+葡萄糖酸钙注射液1 g静脉滴注，枸地氯雷他定胶囊（8.80 mg，qd）抗过敏对症，密切观察患者生命体征；18：10 患者生命体征平稳，观察12 h未再出现上述不良反应。

2 讨论

苹果酸奈诺沙星（简称奈诺沙星）是一种新型6位不含氟的C8-甲氧基结构喹诺酮类新型抗菌药物[1]。奈诺沙星是一种对革兰阳性菌和阴性菌、厌氧菌及非典型病原体均具有良好抗菌活性的广谱抗菌药物[2]，抗菌谱包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌等，可用于治疗轻、中度成人社区获得性肺炎。奈诺沙星常见不良反应有心脏损伤、皮肤损伤及胃肠系统损伤等，该药说明书注意事项中指出使用其他含氟喹诺酮类药物偶有用药后休克等严重过敏反应，但在本品中尚未发现。

2.1 关联性评价

对本例不良反应按照国家药品不良反应监测中心制定的标准进行评价：①患者静脉滴注苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液约3 min后出现呼吸困难、口唇及四肢末梢紫绀、口唇及双手麻木、全身潮红、四肢湿冷、颜面部及下肢水肿、血压下降等症状，用药与不良反应发生存在合理的时间关系；②苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液说明书中的不良反应项下无过敏性休克，但注意事项中提及偶有使用其他含氟喹诺酮类药物导致休克等的严重过敏性反应。黄翠丽等[3]报道310 例喹诺酮类药物所致严重药品不良反应，其中发生过敏性休克者40例，涉及药物包括左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、洛美沙星、加替沙星。滕威等[4]报道62例药物相关过敏性休克中，有5例为盐酸莫西沙星注射液导致。笔者通过查阅国内外数据库，未发现苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液导致过敏性休克的报道；③停用苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液并给予抗过敏、抗休克等治疗后患者生命体征稳定；④后续治疗未再使用苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液；⑤患者入院前除高血压外，无其他基础疾病，且血压控制可，故可排除原发疾病对该不良反应的影响；⑥患者发生过敏性休克当日合并使用川贝枇杷胶囊、丙酸倍氯米松混悬液、盐酸左沙丁胺醇雾化吸入溶液，经查阅药品说明书及相关文献，上述药品未出现类似的严重过敏反应报道，故基本排除并用药品的影响。综上所述，本例患者的过敏性休克“很可能”为苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液所致。

2.2 苹果酸奈诺沙星致过敏性休克的机制分析

本例患者使用的是无氟喹诺酮类广谱抗菌药物，为选择性拓扑异构酶抑制剂，患者在用药后3 min发生过敏反应，发生速度快，过敏反应累及多系统，属于速发型过敏反应，发生机制可能为药物中抗原或半抗原进入已致敏的机体产生的变态反应（IgE 介导的速发型过敏反应）或外界刺激直接激活肥大细胞和嗜碱性细胞表面受体，使肥大细胞和嗜碱性细胞脱颗粒和释放致敏介质引起血管扩张相对低血容量性休克。笔者认为苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液引起的过敏性休克属于Ⅰ型变态反应。张紫薇等[5]报道静脉用药导致过敏性休克概率最高，静脉滴注时，药物和溶媒选择、给药剂量、滴注速度等都是引起不良反应的原因。俞文瑾等[6]报道444例患者口服苹果酸奈诺沙星胶囊未出现过敏性休克且具有良好的安全性。故建议临床用药尽量遵循“能口服不肌注、能肌注不输液”的给药原则，且用药前详细询问患者药物过敏史、家族过敏史等。

2.3 过敏性休克的救治

过敏性休克是指机体接触过敏原后，通过免疫机制在短时问内触发的一种严重的全身性过敏性反应，多为突然发生且程度剧烈，主要表现为胃肠道及皮肤黏膜症状，血压下降、呼吸困难、意识丧失等，严重者可危及生命[7-8]。本例患者经医护人员及时救治，及时停用可疑药物，开通静脉通道、补液、使用血管活性药物升压、糖皮质激素抗过敏抗炎、无创呼吸机辅助通气、心电监测等对症处理，抢救及时，生命体征恢复平稳。

世界过敏组织、欧洲变应性反应与临床免疫学会和《严重过敏反应急救指南》等国内外相关指南[9-10]推荐，对于严重过敏反应的患者，抢救首选药物是肾上腺素，肾上腺素起效快，能迅速解除过敏性休克患者的临床症状及血流动力学异常问题。但是在实际的过敏性休克抢救过程中临床正确使用肾上腺素的比例较低。褚燕琦等[11]报道大多数死于过敏性休克的患者在发生心脏骤停之前没有接受肾上腺素的治疗；刘琛等[12]报道肾上腺素静脉推注比肌内注射更容易发生心血管并发症和药物过量事件。本例患者肾上腺素注射液使用方法为静脉推注，建议临床在排除特殊情况（如手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者、已发生或即将发生心跳或呼吸骤停的Ⅳ级反应患者可静脉注射肾上腺素）的前提下，应首选肌内注射肾上腺素。张紫薇等[13]报道肾上腺素肌内注射给药便利且安全性更高。故临床需要进一步加强过敏性休克中肾上腺素救治的临床培训和临床路径的管理。

综上，苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液导致的过敏性休克多为速发型，应在用药的前30 min 内严密监护患者的生命体征。老年患者及静脉用药过敏性休克发生率更高，针对该类人群应权衡利弊，慎重选择药物，遵循“能口服不肌注、能肌注不输液”的给药原则，明确用药剂量和用药方法等，防止发生过敏性休克等不良反应，保证患者用药安全。用药时一旦发生过敏性休克，应制定合理临床路径并按要求实施，明确肾上腺素的一线治疗地位，改进救治过程中肾上腺素使用不足的情况，促进救治过程合理用药。