多动脉非体外循环冠状动脉旁路移植早中期疗效

张仁腾，姜 辉，陶登顺，徐 殊，祝 岩

在世界范围内，左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）联合大隐静脉（great saphenous vein，GSV）仍然是最常用的手术方式。 美欧80%以上的冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）仍沿用单支动脉移植［1］。 相对于GSV，动脉桥血管获取及吻合难度高、来源受限、易痉挛及胸廓创伤等限制了多动脉再血管化（multiple arterial revascularization，MAR）的实施。 然而，近来越来越多的研究和实践显示动脉桥血管具有明显高于静脉桥血管的中远期通畅率，并改善患者预后［2-3］。

MAR 的实施，涉及相对复杂的吻合方法和设计策略。 相对于传统CABG，非体外循环冠状动脉旁路移植（off pump CABG，OPCABG）心脏跳动的环境增加了手术难度及意外风险。 但是，动脉桥血管优越的长期通畅性可能有助弥补OPCABG 在吻合口质量方面可能次于传统CABG 的不足。 该回顾性研究，对比分析了本手术小组同期MAR 及常规OPCABG 患者术后早、中期临床数据，总结临床经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2017 年2 月至2017 年12 月，符合标准的74 例MAR 患者（MA 组）及158例常规OPCABG 患者（SA 组）纳入研究。 入选患者纳入标准：①左主干或三支冠脉病变；②患者行OPCABG；③含原位LIMA 作为桥血管。 排除标准：①紧急手术；②合并明显其他心脏病变，如心脏瓣膜病等；③非常规正中开胸；④为再次OPCABG 手术；⑤年龄大于75 岁；⑥左室射血分数小于40%。

1.2 手术方法 手术常规采用胸骨正中切口径路，直视下获取乳内动脉（internal mammary artery，IMA）、GSV 及左桡动脉（left radial artery，LRA）。IMA 均采用原位吻合。 以主动脉侧壁钳部分阻闭升主动脉完成GSV 或LRA 近端吻合，以Octopus Ⅳ固定器作为固定装置，完成桥血管远端与靶血管的吻合。 靶冠脉移植标准为：①内径狭窄大于70%；②拟行动脉桥吻合的靶血管，左侧分支狭窄大于80%；右侧大于90%。

SA 组以原位LIMA 吻合前降支，以GSV 吻合其他分支。 MA 组桥血管吻合策略包括：①除LIMA作为动脉桥血管外，每例患者至少还包括1 支右乳内动脉（right IMA，RIMA）或LRA 桥血管，其余以GSV 作为桥血管；②LIMA 吻合于前降支62 例，吻合于对角支、中间支或钝缘支7 例；RIMA 吻合于前降支7 例，吻合于对角支或中间支2 例；③游离LRA 远端吻合于左冠分支45 例；吻合于右冠分支19 例。

1.3 围术期治疗策略 MA 组手术患者自术中及术后半年常规应用钙离子拮抗剂（地尔硫卓或尼卡地平）。 其余治疗原则同常规。

1.4 观察事件 主要终点事件：术后早、中期主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular cerebrovascular events， MACCE），包括：死亡、心肌梗死、再血管化、脑卒中等；次要终点事件：术后早、中期美国纽约心脏病协会心功能分级。

1.5 术后随访 通过电话或门诊随访的方式收集两组患者术后早期及中期MACCE 事件并评估心功能分级等。

1.6 统计学分析 使用SPSS 27.0（IBM）统计学软件对数据进行分析。 连续变量以均数±标准差（±s）或中位数和四分位数［Q（Q1，Q3）］表示，分类变量以频数百分率［n（%）］表示。 连续变量采用t检验或Mann-Whitney U 检验分析组间差异。 当有单元格期望值＜5 时，使用Fisher 确切概率法比较分类变量的组间差异；所有单元格的期望值≥5 时，采用X2检验。 以Kaplan-Meier 法计算累积MACCE 事件比例，log-rank 检验分析组间差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

倾向性评分匹配法（propensity score matching，PSM）用于控制两组基线资料的偏移。 以组别为因变量，术前基础指标为协变量， 通过Logistic 回归模型计算每例患者的PSM 评分分值，采用1 ∶1 最邻近匹配法，卡钳值取0.1。

2 结 果

2.1 基础资料比较 匹配前MA 组年龄、女性比例、体质量指数（body mass index，BMI）明显低于SA组；匹配后（n ＝69）两组各项基础指标无明显差异。见表1。

2.2 围术期临床指标 术中仅手术时间MA 组明显高于SA 组。 术后30 d 胸部切口愈合不良及呼吸系统并发症无明显差异，两组围术期均无MACCE（心肌梗死、再血管化、死亡、脑卒中等）。 见表2。

2.3 随访 两组随访时间无明显差异（P＝0.581）。见表2。

表2 两组围术期临床指标比较（n＝69）

术后早期（1 年），两组随访率均为98.6%。 两组累积MACCE（P＝0.515）、主要心血管事件（major cardiovascular events，MACE）（P＝0.694）及脑卒中比例（P＝0.558）无明显差异；纽约心功能分级（P＝0.706）无明显差异。

术后中期，MA 组及SA 组随访率分别为95.7%及94.2%。 累积MACCE（P＝0.170）、MACE 比例（P＝0.188）及脑卒中比例（P＝0.637），两组无明显统计学差异；前者纽约心功能分级（P＝0.040）明显优于后者。 见表3。

表3 两组术后早、中期指标比较

3 讨 论

目前在世界范围内，仍将LIMA 联合GSV 作为标准的CABG 手术方式。 简捷方便的手术进程和可靠的近期效果是重要原因。 GSV 具有足够的长度和口径；GSV 位置浅显，取材方便，术后痉挛少；常规手术方式成熟，创伤相对小。 本研究亦显示，常规手术方式明显节省手术时间。

相对于常规手术方式，MAR 增加了手术复杂性。 尤其对于OPCABG 心脏跳动的环境，MAR（尤其含双乳内动脉时）的实施增加了胸壁创伤、手术难度及意外风险。 但本研究中MA 组患者围术期恢复顺利，与SA 组相比，围术期MACCE 风险、胸部切口愈合不良及呼吸系统并发症等均无明显差异。 可能与如下因素有关：①本研究采用了稳妥的手术方式， 避免使用如“Y”桥、“T”桥、动脉桥序贯等复杂的吻合技术，减少吻合难度及意外风险；②限制年龄高于70 岁、胰岛素依赖糖尿病、明显肥胖及慢性阻塞性肺疾病患者使用双侧IMA，并尽量减少双IMA 获取时结缔组织附着及胸膜损伤［4］，积极以LRA 作为第二动脉桥血管；③规范抗痉挛药物应用、血糖控制及围术期管理。 本研究的MAR 策略，有助于减少意外风险，降低手术难度，并能实现完全再血管化。

GSV 的远期通畅率不佳是棘手的问题，40%～50%的GSV 桥血管可能在术后10 年内闭塞［5］。 较之传统手术方式，全动脉化或MAR 手术的中远期效果，既往研究无统一意见。 如Buttar 和Rocha［3，6］分别在一项荟萃和队列研究中显示，双侧IMA 的使用较单侧IMA 具有更优越的远期疗效。 而近来一项多中心的多动脉化CABG 随机对照研究［7］未发现含双侧IMA 的MAR 手术具有明显的远期生存优越性。Mikael［8］亦在一项注册研究中发现多动脉化CABG并未使患者明显获益。

本研究探索了术后早中期两种手术方式对患者MACCE 及心功能状况的影响。 术后早期两组累积MACCE、MACE 及脑血管事件比例均无明显差异，静息时左室射血分数、纽约心功能分级亦无明显差异；中期两组MACCE、MACE 无明显统计学差异，左室射血分数亦无明显差异，但前者纽约心功能分级明显优于后者。 该结果与文献中部分关于CABG MAR的研究相符［9］，本研究说明在OPCABG 术后中期，动脉桥血管可能对活动时心功能状况具有一定的维护作用［10］，亦说明随着时间延长，动脉桥血管对心功能保护作用的优越性更明显。 该结果一方面与本研究中稳妥的手术策略有关，减少了OPCABG 下MAR 吻合意外风险、不完全再血管化及额外创伤的可能性。 另一方面，动脉桥血管良好的内皮细胞分泌功能（一氧化氮、前列环素等）、适应动脉血压的组织结构、与靶血管更匹配的血管内径等特点［11］，可使动脉桥血管的中远期通畅率高于GSV［12］。

本研究的局限性：①回顾性研究虽采用PSM，亦不能完全平衡未知的偏移因素；②本研究样本量偏少，易造成统计偏差，影响统计检验效率；样本量不足限制了对风险因素（如糖尿病、高龄等）的分层研究；③缺少冠脉CT 等更加客观的评价手段；④缺少RIMA 及LRA 作为第二动脉桥血管的对比评价。

总之，本研究显示，MAR 用于OPCABG 并不增加围术期心血管风险、胸骨愈合不良和呼吸系统并发症，并可能有助于维护术后中期心脏功能。