血痹的证治

2023-05-17 08:06李满意刘红艳陈传榜王颂歌杨英娄玉钤张攀科刘传慧
风湿病与关节炎 2023年4期
关键词:风湿病血虚营卫

李满意 刘红艳 陈传榜 王颂歌 杨英 娄玉钤 张攀科 刘传慧

【摘 要】 收集研究历代医家论治血痹的经验,结合临床实践,总结出血痹的病因病机(虚、邪、瘀)和证治方案,辨证分为5型:营卫不和证,气血虚弱证,阳虚阴涩证,血虚寒凝证,血虚痰瘀证。临床应用,取得良好的效果。

【关键词】 血痹;末梢神经炎;特殊痹;风湿病(痹病);虚邪瘀;证治;中医药

血痹是因气血不足,感受风寒,血行不畅,肌肤失养引起的以肢体肌肤麻木不仁,甚则伴有轻度疼痛为主要表现的风湿病[1]。血痹为特殊痹之一[2],是风湿病的三级痹病[3-4],在临床中有着重要意义。血痹病名首见于《内经》,汉·张仲景《金匮要略》将血痹列专篇进行论述,详述其病因病机,认为是由营卫之气不足,外邪侵入,血行凝滞,致肢体麻木不仁的病证;提出“宜针引阳气,令脉和,紧去则愈”,并创立黄芪桂枝五物汤治疗。隋·巢元方《诸病源候论》承《内经》《金匮要略》列有“血痹候”,以身体不仁或伴见疼痛为主要表现,并在“养生方”中强调导引疗法治疗:“偃卧,展两胫、两手,足外踵,指相向,以鼻纳气,自极七息,除死肌、不仁、足寒”“展两足,上;除不仁、胫寒之疾也。”古代文献对本病的治疗方法涉及汤药、针刺、补养、导引等多方面,为后世治疗本病奠定了基础。

西医学的末梢神经炎、多发性神经炎、周围神经麻痹或损伤、肌肉及软组织劳损等疾病可出现血痹表现[4]。

1 病因病机

血痹的发生多因正虚邪侵,此外,内生痰瘀也可致本病。

1.1 营卫不和,外邪侵袭 营卫不和,肺卫虚弱,阳气无以固护卫表,腠理疏松,风寒湿等邪乘机侵袭,与血相搏,而致血痹。如《诸病源候论》曰:“此由风湿毒气,与血气相搏,正气与邪气交击,而正气不宣散,故疼痛;邪在肤腠,血气则涩,涩则皮肤厚,搔之如隔衣不觉知。”宋代《圣济总录》曰:“邪入于阴血之分,体常如被风所吹,骨弱劳瘦,汗出,卧则不时摇动。”

1.2 氣血虚弱,肢体失养 平素体虚,脾胃虚弱,失其运化,久而气血生化乏源,气虚血少无以濡养肢体肌肤,而致血痹。如清·张璐《张氏医通》曰:“惟尊荣奉养之人,肌肉丰满,筋骨柔脆,……则能痹著为患,不必风寒湿之气杂至而为病也。”

1.3 阳气不足,阴血涩滞 平素阳气不足,血行滞涩,易感风邪,风邪虽微,亦致血痹。《诸病源候论》曰:“血痹者,由体虚邪入于阴经故也;……此忧乐之人骨弱肌肤盛,因疲劳汗出,卧不时动摇,肤腠开,为风邪所侵也;诊其脉自微涩在寸口,关上小紧,血痹也。”

1.4 血虚寒凝,脉络不通 血虚则脉道不充,复感风寒,寒邪凝滞则脉络不通,而成血痹。清·唐宗海《血证论》曰:“虚人感受外风,客于脉分则为血痹。”

1.5 痰瘀内生,瘀阻脉络 平素嗜酒油腻,易聚湿生痰;或气虚血瘀,痰瘀相搏,阻滞脉络而致血痹。汉·华佗《中藏经》曰:“血痹者,饮酒过多,……因而血抟,遂成其咎。”《血证论》曰:“瘀血窜走四肢,亦发疼痛,证似血痹。”

综上所述,血痹病因概括起来不外“虚邪瘀”三个方面[5]。其中虚为血虚为主,兼有营卫气及阴阳的不足;邪以风邪为主,兼有寒湿之邪;瘀为瘀血、痰浊。血痹的病位在肢体肌肤,与脾(胃)肺肾等脏腑有关。基本病机为血虚邪侵,肢体肌肤失养。本病为本虚标实之证,本虚以血虚为主,兼有营卫气及阴阳的不足,标实以风邪、寒凝、痰瘀为主。在临床证候方面,虽有虚、实之分,但以本虚标实为主。

2 诊断要点

本病多见于中老年,或青年体质虚弱者,女性多于男性,一年四季均可发病。发病前多有体虚劳累、受风寒史。以肌肤麻木不仁,或有蚁行感,或有肢体疼痛;可伴头晕目眩,自汗气短,面色无华,神疲乏力;或形寒肢冷,周身酸楚,汗出恶风等为主要诊断要点。

3 辨证论治

本病辨证主要辨营卫气血阴阳:肢体肌肤麻木不仁,若伴见汗出恶风、周身酸楚、项背不舒者,为营卫不和;若伴见面色无华、头晕乏力、心悸气短、精神萎靡者,为气血虚弱;若伴见形寒肢冷、畏寒喜暖者,为阳气不足。另外,若伴见肢体困重、刺痛、肤色晦黯、恶心头晕者,为痰瘀夹杂。血痹的治疗以养血通络为主要原则,以补气养血,温阳补气,健脾益胃等法,扶正固其本;同时根据病情或祛风散寒,或化痰祛湿,或活血行滞等,祛邪通络治其标。临床中,应分清标本,辨证施治。治疗中要注重顾护中气,以固后天。本病按“虚邪瘀”辨证可分为5型。

3.1 营卫不和证 肌肤麻木不仁,汗出恶风;周身酸楚,头痛、项背不舒;舌质淡红,苔薄白,脉浮缓。以肌肤麻木不仁,汗出恶风为本证辨证要点。

分析:营卫不和,卫外不固,腠理疏松,风邪乘虚而入,着于肌表而见肌肤麻木不仁,恶风,周身酸楚;营阴失固而汗出;风邪循太阳经上犯故见头痛,项背不舒;舌质淡红,苔薄白,脉浮缓皆为营卫不和之象。

治法:调和营卫,疏风通络。

方药:桂枝汤(《伤寒论》)加减。方中以桂枝、白芍调和营卫;甘草、生姜、大枣顾护脾胃;加威灵仙、络石藤、肿节风祛风通络止痛;桑寄生、葛根通经络。全方共奏调和营卫、疏风通络之功。若气虚者,加黄芪、党参;血虚者,加当归、熟地黄;痰阻者,加白芥子、胆南星;麻木不仁甚者,加海桐皮、豨莶草。

3.2 气血虚弱证 肢体肌肤麻木不仁,面色无华,头晕乏力;心悸气短,精神萎靡;舌质淡红,苔薄白,脉细弱。以肢体肌肤麻木不仁,面色无华,头晕乏力为本证辨证要点。

分析:素体虚弱,正气不足,无以濡养肢体肌肤,故见肢体肌肤麻木不仁;气虚故见精神萎靡,气短乏力;血虚无以上荣头面,故见面色无华;心失所养,则见心悸;清窍失养,可见头晕;舌质淡红,苔薄白,脉细弱皆为气血虚弱之象。

治法:益气补血,活血通络。

方药:八珍汤(《正体类要》)加减。方中人参、白术、茯苓、甘草补脾益气,脾健则气血生化有源;当归补血活血;熟地黄补血养血;白芍、川芎活血通络,其中川芎又有行气之效,气行则血行;生姜、大枣助人参、白术健脾和胃,调和诸药;加丹参、鸡血藤养血活血。诸药共用,可奏益气补血,活血通络之效。若气虚明显者,加黄芪;自汗明显者,加黄芪、防风、浮小麦;血虚明显者,加阿胶。

3.3 阳虚阴涩证 肢体肌肤麻木不仁,畏寒喜暖;肢体肌肤有酸痛感,乏力;舌质淡或黯,苔薄白,脉涩。以肢体肌肤麻木不仁,畏寒喜暖为本证辨证要点。

分析:该型是血痹最常见的证型。阳气不足,无力鼓动血行,阴血亦亏,运行滞涩,而致肢体肌肤麻木不仁,甚则有酸痛感;阳气不足,温煦失职,则畏寒喜暖,乏力;舌质淡或黯,苔薄白,脉涩皆为阳虚阴涩之象。

治法:温阳益气,养血通络。

方药:黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)加减。方中黄芪甘温益气;倍生姜助桂枝通阳行痹;白芍和营养血;生姜、大枣健脾助益气;加当归、鸡血藤养血活血;青风藤、络石藤祛风通络;香附、醋延胡索理气止痛。诸药合用,共奏温阳益气、养血通络之效。

3.4 血虚寒凝证 肢体肌肤麻木、疼痛;肤色苍白、发绀,形寒肢冷,痛处遇寒加剧,得温则减;舌质黯有瘀斑,苔薄白,脉沉细而紧。以肢体肌肤麻木、疼痛为本证辨证要点。

分析:血虚肌肤经脉失养,故见肢体肌肤麻木;寒邪凝滞,脉络不通,故疼痛遇寒加剧,得温则减;血虚寒凝则见肤色苍白、发绀,形寒肢冷;气血凝滞而见舌黯有瘀斑;血虚则脉道不充,故脉象沉细,寒邪凝滞疼痛则见紧脉;舌质黯有瘀斑,苔薄白,脉沉细而紧均为血虚寒凝之象。

治法:养血通脉,温经散寒。

方药:当归四逆汤(《伤寒论》)加减。方中芍药、当归补血养血以行血;细辛、桂枝温经散寒以通阳;甘草、大枣补中益气以生血;通草入血分以通行血脉;加黄芪、熟地黄、制首乌益气养血;伸筋草、鸡血藤、丹参活血通络。诸药合用,共奏养血通脉、温经散寒之效。若寒痛者,加制川乌、制草乌;气虚者,加党参、白术。

3.5 血虚痰瘀证 肢体肌肤麻木不仁、刺痛,头身困重;头晕目眩,面色少华,唇甲色淡,胸闷,心悸气短,时吐痰涎;舌质淡体胖大,有瘀斑或瘀点,苔白厚腻;脉弦滑,或沉细。以肢体肌肤麻木不仁、刺痛,头身困重为本证辨证要点。

分析:素体虚弱,脾胃失健,运化失职,则易聚湿生痰,气血不足,血行迟缓,久而留滞成瘀,痰瘀阻络,气血失于濡养,故见肢体肌肤麻木不仁、刺痛;痰湿痹阻,胸阳不振,则见胸闷,时吐痰涎,头身困重;气虚则见气短;血虚则见面色少华,唇甲色淡,心悸;舌质淡体胖大,有瘀斑,苔白厚腻,脉弦滑皆为血虚痰瘀之象。

治法:养血祛瘀,化痰通络。

方药:双合汤(《杂病源流犀烛》)加减。方中当归活血养血;白芍、生地黄养血生血;陈皮、半夏、茯苓化痰祛湿;桃仁、红花活血逐瘀;白芥子增豁痰之效;加青风藤、海风藤通经活络;甘草缓急止痛,调和诸药。全方共养血祛瘀、化痰通络之效。若血虚明显者,加熟地黄、阿胶;痰湿明显者,加胆南星;瘀血明显者,加地龙、三七、全蝎。

若瘀血阻络,面色少华,心悸,气短,乏力,易汗出,舌黯红有瘀斑或瘀点,脉沉细而涩或弦,宜补阳还五汤(《医林改错》)加减。

4 病案举例

患者,男,64岁,1992年10月4日初诊。以四肢麻木,肌肤有蚁行感1年为主诉。1991年11月始感手足末梢麻木、欠温(前1个月服呋喃唑酮),此后病情呈波浪式、向心性进展,2个月后手足麻至肘、膝。经当地市级医院诊为末梢神经炎,治疗数月欠效。现在症:四肢末稍麻木至肘、膝,手足如着手套鞋袜,抬举困难。遇劳累、阴雨、寒冷病情加重。活动时下肢麻甚、沉困或痛,如针刺,如踩棉花。全身怕风畏寒,困重不适。检查:四肢皮肤板样无泽,色淡暗,肤温正常(自觉欠温),肌萎,时抽,肌力下降。舌质淡暗,苔白微腻,脉细。诊断:血痹(多发性神经炎)。证属血虚寒凝,经脉失荣。治宜温经散寒,养血通脉。处方:穿山龙30 g、五加皮12 g、木瓜15 g、老鹳草20 g、当归15 g、丹参15 g、鸡血藤20 g、桂枝12 g、川牛膝12 g、香附15 g、甘草9 g、黑豆30 g、黄酒120 mL。20剂,水煎服。

1992年12月10日来述,上药服10剂,肢体麻木若失,手足亦有温热感,对冷水不敏感。再服10剂巩固。病未再作[6]。

按语:本案西医诊断为多发性神经炎;中医诊断为血痹,血虚寒凝证。血痹多虚证,从该案看,四肢末梢麻木,而下肢麻甚,遇阴雨加重,身沉困及痛如针刺,故诊为血虚寒凝。全身怕风畏寒,肌肤欠温,为寒凝阻滞,阳气不达。方中桂枝、穿山龙配合黄酒温经散寒;当归、丹参、鸡血藤、老鹳草、川牛膝活血祛瘀;五加皮、木瓜祛湿舒筋;黑豆、甘草扶正固本;其中穿山龙消食利水,活血舒筋,为治风寒湿痹,筋骨麻木之圣药,故以其为主佐伍诸药,使寒去血活,阳气布达而是症消除。体现扶正补虚(血虚)、祛邪(风寒之邪)、通络(痰瘀)的“虚邪瘀”辨证精髓,故获佳效。

5 预防与护理

保护脾胃功能,注意锻炼身体,提高身体素质。避免风寒湿侵袭,勿劳累。树立战胜疾病信心,畅情志。起居有常,合理营养,饮食有节,少食肥甘,忌烟酒。

6 结 语

血痹多因气血虚弱,又感受外邪;或酒后内热,复感寒湿之邪,而使血气滞闭,流行不畅,肢体肌肤失养而发病。血痹病位在肢体肌肤,可涉及脾(胃)肺肾等脏腑。病性为本虚标实,本虚为血虚为主,兼有营卫气及阴阳不足;标实为风邪、寒凝、痰瘀。主要病机为血虚邪侵,肢体肌肤失养。本病的治疗以养血通络为主要原则,根据病情,权衡缓急,辨证施治。或益气补血、或调和营卫、或温阳、或祛风散寒、或化痰祛瘀。标本兼治,使气血调畅,肢体肌肤得以濡养而诸症悉除。在治疗中要注重健脾益胃,顾护中气。多数患者经过治疗预后较好,若体质虚弱或久病迁延者,内舍脏腑,则预后较差。

参考文献

[1] 李满意,娄玉钤.血痹的源流及历史文献复习[J].风湿病与关节炎,2017,6(10):51-55.

[2] 娄玉钤,李满意.特殊痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎,2013,2(11):49-57.

[3] 娄玉钤,李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎,2013,2(12):53-57,64.

[4] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2010:280-285.

[5] 娄玉钤,娄高峰,娄多峰,等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎,2012,1(1):10-15.

[6] 娄高峰,娄玉钤,娄万峰.娄多峰论治痹病精华[M].天津:天津科技翻译出版公司,1994:69.

收稿日期:2023-01-15;修回日期:2023-02-25

基金项目:国家中医药管理局第五批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函〔2022〕1号);河南省中医药科学研究专项课题(20-21ZY3042)

作者單位:1.河南风湿病医院,河南风湿病研究所,河南 郑州 450045;2.河南中医药大学,河南 郑州 450002;3.郑州市中医院,河南 郑州 450000;4.郑州市骨科医院,河南 郑州 450052

通信作者:李满意

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