疫情模式下前交叉韧带重建术后的康复策略研究

姜伟琪,段英超,赵根,李涵,金文铭,李宝,吴芳芳,刘欣伟

(1.北部战区总医院骨科,全军重症战创伤救治中心,辽宁 沈阳 110016;2.中国医科大学北部战区总医院研究生培养基地,辽宁 沈阳 110016)

新型冠状病毒流行期间,为了遏制病毒的传播,全面执行防控方针政策取得了良好效果,但隔离环境对于前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)重建后的康复提出了挑战,患者无法获得面对面的康复指导和使用康复设施。为了满足康复的需要,达到医患沟通的便捷及有效指导,视频可以面对面调整患者的康复计划。鉴于目前微信的广泛应用且能满足视频的需要,北部战区总医院骨科想到利用微信指导患者康复以满足膝关节功能恢复的需要。膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤是临床中较常见的一种训练伤[1]。前交叉韧带重建术后的临床康复治疗利于快速恢复、重返训练场[2],理想情况下,最好在术后早期开始康复治疗,以获得最佳效果[3]。2020年5月至2021年5月北部战区总医院骨科收治了78例前交叉韧带损伤病例,因防控政策的变化分为两组,特殊时期利用网络指导康复治疗的方法取得了满意的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标椎：(1)MRI、关节镜检查确诊为前交叉韧带损伤;(2)无膝关节手术病史和膝关节畸形。排除标椎：(1)合并骨关节炎、骨折;(2)随访资料不全的病例。

2020年5月至2021年5月在关节镜下行ACL重建且符合以上标准病例共78例,均为男性,致伤原因均为训练伤。按照期间政策分为传统组和微信组,传统组年龄18～25岁,平均为(20.65±2.08)岁;微信组年龄18～25岁,平均为(20.62±2.10)岁。两组患者一般资料(性别、年龄、致伤原因)具有可比性(P>0.05)。全部病例均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 均由同一主刀医师团队完成,两组病例均采用关节镜下前交叉韧带重建术治疗。手术步骤：仰卧位、全身麻醉、上止血带、足底及外侧挡板固定患肢,膝关节屈曲90 °。关节镜常规前外、前内入路建立后检查确认ACL断裂和半月板损伤情况,取自体半腱、股薄肌腱编织成5股,钻取股骨侧和胫骨侧隧道、引入移植腱,股骨端带袢钢板固定,胫骨端界面螺钉固定,无结锚钉二次固定,再次检查膝关节稳定性好,缝合关闭切口,术毕。

1.2.2 康复治疗 传统组：围术期进行踝泵练习、股四头肌等长练习、活动髌骨、直腿抬高练习。其后转入康复中心继续康复治疗至出院。微信组：围术期康复同传统组,返营后采用微信指导康复：(1)微信宣教。发送相关文章、视频等权威信息,加强其对术后康复锻炼的认知。建同期微信群,交流恢复经验及心理感受。(2)依从性管理。要求所有患者根据自身的康复功能锻炼计划,按时在群内或私聊进行打卡,医生每天实时监督,除微信外,每周电话联系患者1次,提醒其康复锻炼的重要性。(3)远程锻炼指导。每周日通过微信视频对患者的康复锻炼内容进行教学和指导,纠正患者错误姿势、错误方法,对锻炼状态进行观察,适当调整锻炼强度。微信组指导至术后3个月。

1.2.3 疗效评价 分别记录两组术前和术后1、3、6、12个月的疼痛视觉模拟(visual analogue scale,VAS)评分,术前及术后3、6、12个月的Lysholm评分[4],比较两组患者的依从性。采用自拟依从性调查表评价,包括锻炼依从性、饮食依从性等,总分100分,>90分为良好依从,75～90分为一般依从,60～74分为基本依从,<60分为不依从,良好依从、一般依从及基本依从计入依从性。

2 结 果

所有患者均获得随访,随访时间为10～14个月,平均(12.09±0.78)个月。两组术前及术后1、3、6、12个月的VAS评分比较,差异无统计学意义。两组病例术前Lysholm评分比较,差异无统计学意义,与治疗前相比,两组术后均有不同程度提高,差异有统计学意义(P<0.05)。微信组术后3、6、12个月的Lysholm评分均高于传统组,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

表1 两组患者手术前后VAS评分及Lysholm评分比较分)

微信康复组患者依从性高于传统常规干预组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。

表2 术后两组康复依从性比较[例(%)]

典型病例为一20岁男性患者,左膝关节ACL损伤,采用前交叉韧带重建术,术中进展顺利,术后采用微信组进行康复,恢复效果明确,术后1个月膝关节疼痛显著减轻,3个月后活动角度正常。手术前后影像学资料见图1～5。

图1 术前MRI示前交叉韧带信号中 图2 术中关节镜检查确诊为ACL损伤并进行自体韧带重建术

图3 术后MRI显示位置佳 图4 术后3个月屈曲155 °

图5 术后微信指导下进行自行康复

3 讨 论

在新型冠状病毒流行期间,部分ACL损伤患者因为术后未能及时到正规的康复中心进行治疗,担心无法获得专业的康复指导,超过一半的病例认为这种情况会延迟他们的康复[5],这也对医务工作者们提出了挑战。

随着训练强度的加大,ACL损伤已经成为常见训练伤[6]。因为对运动动作掌握要求不到位,部分训练人员在运动中也容易造成ACL损伤[7-8]。对运动要求较高的人群,ACL断裂后多应用自体肌腱重建术关节镜治疗,已被证实有良好的疗效[9-10]。而ACL重建术,患者的下肢术后神经肌肉控制系统及生物力学均发生了改变[11],需要积极、安全有效、正确的康复锻炼,才能达到康复效果,使患者满意其术后膝关节功能[12]。康复的重点应放在早期恢复主动膝关节伸展和股四头肌肌力激活[13]。康复计划的进展根据疼痛和肿胀的情况来指导[14]。参与者一旦感到适应就开始骑固定自行车,并从5～6周开始进行健身房锻炼。4个月后在没有积液、有良好的股四头肌力量和良好的下肢稳定性(例如,在单腿深蹲期间)情况下开始进行运动专项训练,术后6个月左右开始逐渐恢复团队训练。在至少经过1个月无限制接触训练后(通常在手术后11～12个月)允许重新开始竞技运动。对于恢复后仍需要参加相关训练任务的训练伤病例,达到受伤前的运动水平十分重要,这类人群均可拥有满足自己康复需求的训练康复馆并十分渴望恢复伤前的运动水平,这是配合康复师在微信上实施康复的内在原因。

采用网络云方式来应对疫情模式下的康复治疗是一种可行的选择。由于现在流媒体应用最普遍的是微信,将其应用于康复工作中,使患者及医护人员不再受时间及工作量大的限制,能够使远程康复实施起来更加便捷及有效,这也是前交叉韧带重建术后在院康复效果不如在微信平台指导的外在原因。通过微信群聊及视频等众多功能,可将康复方法及相关视频传递给患者,且具有时效性,对提升康复疗效具有积极意义[15-16]。在本研究中,应用微信的康复指导不仅能够促进膝关节功能快速恢复(微信组术后3、6、12个月的Lysholm评分均高于传统组,差异有统计学意义),而且提升其依从性,提示微信组膝关节功能及疼痛程度均有明显改善,有利于缓解疼痛,效果良好。本研究基于微信进行健康教育宣讲,为患者发送康复相关知识及训练视频,本篇通过视频功能对患者康复锻炼过程进行及时指导,指出正确锻炼方法,纠正错误姿势,可以提高恢复效果。另外,微信群打卡使病例依从性显著提高,能坚持完成每日功能锻炼计划,实现早日康复。灵活运用微信群、微信公众号、视频通话、私聊及@等多种功能,使微信平台成为医患沟通的桥梁。使用微信使康复时间、地点变得更为方便,是微信组优于传统康复组的直接原因,而在微信上获得满意的依从性是间接原因。

综上所述,在疫情模式下ACL损伤术后群体中,微信是可以替代传统康复模式的,且依从性及有效性更有优势。如果患者可以使用微信(首要条件),医务人员有足够的时间和耐心并辛苦付出,无论在何时何地都可以满足患者康复训练的需求,取得自行膝关节康复的最终恢复。